10% puede provenir de una arteria aberrante proveniente de la mesenterica superior. Fisiologa
rbol biliar-duodeno Secreta 20ml moco por h Bilis: Presin entre 20 y 30 cm H2O en volumen de 800 a 1500cc en 24h. pH 6-8 Densidad: 1.010, 97% agua y 1% sales biliares, 0,8%, 0,5% sales inorgnicas, 0,15% jabones, 0,1% colesterol, fosfolipidos y lpidos.
CLCULOS BILIARES Clasificacin: Por su ubicacin Constitucin: Colesterol 60%
Clculos de pigmento Negros.- Constituido por pigmento polimrico negro ms fosfato y carbonato clcico
Marrones.- Constituidos principalmente por bilirrubinato de calcio, palmitato clcico, colesterol y son radiotransparentes.
Clculos mixtos Colesterol y bilirrubinato de calcio COLELITIASIS 10% de poblacin 1 a 2% desarrollan sntomas en el ao y 10% se complican. Ciruga profilctica: Expectativa de vida mayor de 20 aos Clculos de ms de 3cm y menos de 5mm Clculos radioopacos, calcificados Plipo de vescula Mujer < de 60 aos Diabticos, hipertensos, en los que una ciruga de emergencia agravara el pronstico. Vescula en porcelana, el 22% se asocia con carcinoma vesicular. Vescula no funcionante
CLICO BILIAR Obstruccin del cuello. Postprandial precoz Nusea y vmitos por reflejos vagales. Tratamiento quirrgico.
Obesidad Multiparidad 4o Mujeres Epidemiologia No litiasica 5% Salmonela Parasitosis tumores Litiasica 95% Etiologia Flemonoso Empiematico Gangrenado edematoso Patogenia Bloqueo conducto cstico Contracciones bruscas de la vescula El clculo no puede pasar edema de la pared vesicular Perpetuar y complicar la colecistitis El edema y trauma de la mucosa vesicular por la obstruccin produce dao de las clulas epiteliales Liberacin de enzimas fosfolipasa lecitinaen lisolecitina Sales biliares, enzimas pancreticas y prostaglandinas en la gnesis de la inflamacin Continua la obstruccin: se absorbe el pigmento biliar, aumenta la secrecin de moco y de Ca por las clulas glandulares tubulares del cuello Intenso infiltrado celulares--- polimorfonucleares PIOCOLECISTO Por la obstruccin y el edema, hay colapso de los linfticos y venas de la pared Se colapsan las arteriolas impidiendo el aporte sanguneo por lo que aparecen zonas de isquemia Despus de 24 horas aparecen bacterias E. Coli, Proteus, Klepsiella, enterococos y bacteroides fragilis La isquemia origina reas de gangrena, necrosis y perforacin--- peritonitis generalizada La vescula se circunscribe formando un plastrn La leucocitosis vara de 12000 a 15000/cc Amilasa en suero elevada Bilirrubina superan 4 mg/dl Leve aumento de fosfatasa alcalina GGT y transamina sas Se puede observar aire en la luz vesicular y pared en la colecistitis enfisematosa Son importantes para excluir otros diagnsticos, como el aire libre o niveles hidroaereos
Es el examen indicado Signos: -Dilatacin de la vescula -Engrosamiento de la pared ms de 4mm -Acumulacin de lquido pericolecstico
Signos: -Presencia de clculos -Esfcelo de las mucosas -Membranas en la luz y pared vesicular -Signo de Murphy ultraesogrfico
Menos frecuente:
Restriccin de va oral Lquidos por va intravenosa, antibiticos y analgesia La sonda nasogstrica se reserva para cuando haya vmitos y distensin abdominal Antibiticos contra gram y anaerobios(cefalosporina de 3ra o 2da generacin + metronidazol y en pacientes alrgicos a cefalosporina se utiliza aminoglucsido con metronidazol Se puede utilizar tambin piperacinas, carbapenems y fluoroquinolonas Amoxicilina ms clavulnico COLECISTITIS AGUDA Gangrena Absceso Perforacin Fistula Biliar Empiema Restriccin de va oral Lquidos por va intravenosa, antibiticos y analgesia La sonda nasogstrica se reserva para cuando haya vmitos y distensin abdominal Antibiticos contra gram y anaerobios(cefalosporina de 3ra o 2da generacin + metronidazol y en pacientes alrgicos a cefalosporina se utiliza aminoglucsido con metronidazol Se puede utilizar tambin piperacinas, carbapenems y fluoroquinolonas Amoxicilina ms clavulnico Colecistitis Crnica Causa ms comn Dolor 1-5h COLECISTITIS CRONICA (HIDROPS VESICULAR). Vescula biliar distendida. Serosa blanco nacarada con adherencias fibrosas filiformes. COLECISTITIS CRONICA. Vescula pequea, de pared engrosada fibrosa. Revestida interiormente por una delgada capa de calcificacin distrfica ("vescula en porcelana"). Tipos de colecistectoma Abierta Laparoscpica COLECISTECTOMIA ABIERTA Ante: Vescula est muy inflamada Infectada Clculos biliares grandes Parece ser complicada su extraccin
Procedimiento 1. Pequea incisin en lnea media alta o subcostal derecha (Kocher). 2. El hgado se mueve para exponer la vescula. 3. Identificar y dividir el conducto y la arteria csticos para limitar el sangrado vesicular 4. Traccionar lateralmente el cuello vesicular e incidir en el peritoneo que recubre el triangulo de Calot y ligar distalmente el conducto cstico. 5. Si hay indicacin: Colangiografa, luego se liga proximalmente y divide el c. cstico 6. Se liga y divide la a. cstica post rastreo meticuloso sobre la vescula. 7. Con cauterio: retirar la vescula de la fosa cstica (en peritoneo) 8. Colangiografa del conducto cstico 9. Drenaje cerrado con aspiracin (en caso de dudas sobre cierre) COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA TECNICA PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria csticos PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cstica PASO 3: Colangiografa Intraoperatoria de Rutina La tcnica de la Colangiografa intraoperatoria es semajante a la tcnica abierta, canulando el cstico PASO 4: Disecando la Vescula del Lecho Heptico PASO 5: Extraccin de la Vescula Biliar
Coledocolitiasis Clasificacin: Segn origen y tiempo de descubrimiento Primarios o Retenidos o recurrentes (secundarios (en -2 aos post colecistectoma;+2 aos post colecistectoma) Clculos primarios: estasis e infeccion biliares. Por: estenosis de va biliar, papilaar o disfuncin del esfnter de Oddi. Tipo: pigmentario pardo y friables
Cuadro clnico Dx Colangiografa por perfusin o preoperatoria. Ecografa. Colangio pancreotografa endoscpica (CPRE).