Prdida de sangre de cualquier

magnitud proveniente de vasos de las

fosas nasales.


Las fosas nasales estn irrigadas por
un doble sistema vascular terminal
proveniente de las arterias cartidas
interna y externa

El principal aporte sanguneo de la
cartida externa est dado por la
arteria maxilar interna, la que a travs
de la arteria esfenopalatina irriga la
porcin posterior de la nariz a travs
de las arterias nasales

La irrigacin de las fosas nasales es
de tipo terminal, en la que en el adulto
el 70% de la sangre proviene del
sistema carotdeo externo a travs de
la arteria maxilar interna
.

Epistaxis de acuerdo a la ubicacin anatmica.

ANTERIOR POSTERIOR
Plexo Kiesselbach
Frecuentes 90%
Leve a moderada cuanta
Frecuente en nios y jvenes
Fciles de solucionar
Habitualmente se observa el sitio
de la hemorragia
Moderada a gran cuanta
Arteria esfenopalatina
Poco frecuente 10%
Frecuente en adultos Difcil
solucionar Generalmente no se
observa el sitio de hemorragia



De acuerdo a la etiologa

LOCALES GENERALES
Traumatismos
Inflamaciones
Tumores
Enfermedades granulomatosas
Cuerpos extraos
Irritacin qumica
Desviaciones del tabique

Infecciones
Medicamentos
Alteraciones cardiovasculares
Discrasias sanguneas
Insuficiencia renal crnica
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones Vasculares

Traumatismos locales
El hbito de escarbarse la nariz puede ser
causa de epistaxis. El trauma nasal con o
sin fractura se acompaa frecuentemente
de epistaxis, pueden ceder con la presin
digital, cuando se acompaan de fracturas
faciales con compromiso de cavidades
perinasales muchas veces se requiere un
taponamiento anterior, de la misma forma
en fracturas de base de crneo el sangrado
puede ser posterior con el consiguiente
taponamiento.

Inflamaciones
La infeccin o la rinitis alrgica provoca
una congestin de la mucosa nasal,
siendo una causa frecuente de epistaxis.
Su cuanta por lo general es menor y de
fcil manejo. Dentro del tratamiento de
la epistaxis se debe considerar el
tratamiento de la enfermedad de base.

Deformaciones del tabique
Las desviaciones septales y espolones alteran
el flujo laminar de la nariz, determinando
zonas de mayor roce provocando sangrado,
de ser recurrente su tratamiento puede ser la
correccin quirrgica de la deformidad. La
perforacin septal determina frecuentemente
epistaxis a repeticin, sus causas son
mltiples generalmente secundario a trauma,
descartar TBC, sfilis, wegener, uso de
cocana; es algunos casos se debe realizar su
correccin quirrgica.

Cuerpos extraos
Sospechar en nios, con rinorrea purulenta
unilateral asociada, generalmente epistaxis
por una fosa nasal, recordar realizar un buen
examen fsico con buena luz.
Enfermedades granulomatosas
En estos casos la epistaxis es un sntoma
ms en el contexto de la patologa de base,
las patologas que se manifiestan por
granulomas nasales son TBC, wegener,
sarcoidosis, sfilis entre otras.

Tumores
Neoplasia benignas y malignas de nariz
o senos paranasales pueden presentar
epistaxis en el curso de su evolucin, se
insiste en el anlisis de la historia clnica
y el buen examen clnico para que no
sea pasada por alto este grupo de
patologas. Un tumor caracterstico que
se manifiesta por epistaxis a repeticin,
muchas veces severas, es el
fibroangioma de rinofaringe.

Discrasias sanguneas
Se caracteriza por que puede ser de
mayor cuanta y prolongada.
Enfermedades caractersticas son
enfermedad de Von Willebrand,
hemofilia y tratamiento anticoagulante.
La alteracin puede ser variada a nivel
de toda la cascada de la coagulacin.

Alteraciones vasculares
Es importante nombrar la telagiectasia
hemorrgica hereditaria (Enfermedad de
Osler- Weber -Rendu), patologa hereditaria
transmitida por un gen dominante, afecta
tanto a mujeres como hombres, se caracteriza
por alteraciones vasculares en todo el
organismo, principalmente en las mucosas. El
sntoma comn es la epistaxis a repeticin, la
epistaxis puede ser masiva por la falta de
elementos contrctiles en el vaso.
Medicamentos
El tratamiento anticoagulante,
tratamientos con anti-inflamatorios en
forma prolongada o incluso por perodos
cortos, tratamientos con Ginko biloba,
pueden alterar la cascada de
coagulacin, asocindose con un factor
local desencadenan una epistaxis que
puede ser de un manejo difcil.



Lo ms importante es darnos cuenta si la hemorragia
proviene o no de los vasos de las fosas nasales. En
este sentido nos obliga a diferenciarla de:
Hemoptisis.
Hematemesis.
Tumores sangrantes: orofaringe, laringe y rinofaringe.




Anamnesis completa y exhaustiva.
Examen fsico: oral y farngeo.
Examen endonasal y rinoscopia posterior.
Exmenes complementarios: hemograma,
VHS, estudio de coagulacin, radiografa de
crneo, tomografa computada, radiografa
de cavidades perinasales.


La historia clnica no hay que dejarla
de lado por el nerviosismo o la
premura de cohibir la hemorragia; sta
debe ser breve y dirigida en orden a
reconocer si se trata de una epistaxis
anterior o posterior, recurrente o
aislada y hay que indagar sobre los
factores desencadenantes locales o
sistmicos.
El tratamiento de la epistaxis presenta dos fases:
-Inmediata: tratamiento del signo.
-Mediata: bsqueda y tratamiento de la causa.
En lo inmediato existen diferentes alternativas
para cohibir la hemorragia, dependiendo de que
se trate de una epistaxis anterior o posterior.
As tenemos:
Epistaxis anterior:
-Manejo de presin digital.
-Cauterizacin.
-Taponamiento anterior.
Epistaxis posterior:
-Taponamiento anterior.
-Taponamiento posterior:
-Gasa y algodn.
-Sonda Foley.
Otros:
Ligaduras arteriales
Embolizacin.
Endoscopia - cauterizacin

.
Dermoseptoplastia.
Catter- baln

En el caso de las hemorragias nasales
anteriores la mayora de ellas proviene de
capilares y pequeos vasos en la regin del
plexo de Kiesselbach, por lo que, muchas veces
basta con realizar una presin digital o bidigital
en esta regin comprimiendo el ala nasal
durante 3 a 5 minutos y descomprimiendo en
forma lenta, con lo que cede la hemorragia.
En otros casos, en que existen pequeos vasos
sangrantes que se lograron visualizar o en
hemorragias en napa, se puede recurrir a la
cauterizacin qumica con nitrato de plata. -
Provoca una trombosis intravascular.
Se debe cauterizar lo justo, es decir, la menor
rea posible.
Bajo buena iluminacin, se coloca algodn
con dimecana al 4% y vasoconstrictor por 5
minutos.
Se retira el algodn y se cauteriza con
nitrato de plata formando una costra que se
desprende espontneamente alrededor de 5
a 7 das.
Dejar un taponamiento suave por 12-24
horas.



Se indica principalmente en:
Hemorragia persistente, en que la epistaxis
no cede a maniobras ms sencillas como lo
es la presin digital.
Cuando los vasos no ceden a la
cauterizacin qumica.
En algunas epistaxis posteriores.
Para la realizacin de un taponamiento
anterior debe considerarse algunos
aspectos importantes, tales como:
Recordar que la fosa nasal mide 5-8 cm
anteroposterior y 5 cm de alto. -Que su eje
anteroposterior es horizontal y no paralelo
al dorso nasal.
Aplicar siempre anestsico tpico y
vasocontrictor previo al taponamiento
creando as una cavidad ms amplia y fcil
de taponar.
Colocar algodones con ungento
antibitico de 1 cm por 5-8 cm empezando
por el piso de la fosa nasal.
Introducir tapones con suavidad bajo
visin directa a mayor o menor presin
segn el caso.
Mantener el taponamiento 2 5 das
segn evaluacin. -Dejar antibiticos
sistmicos (Amoxicilina).

Materiales para taponamiento anterior:
Elementos de proteccin.
-Espculo nasal.
-Pinza bayoneta.
-Baja lengua (metlico).
-Mechas o lauchas de algodn.
-Dimecana al 4%, oximetozalina,
nafazolina.
-Ungento antibitico.
-Equipo aspiracin.
-Fuente de luz.


Puede realizarse de 2 maneras: el clsico, con gasa y
algodn, y el de sonda Foley, es ms fcil de realizar,
menos traumtico para el paciente y requiere menor
tiempo en realizarlo.
Para ello necesitamos una sonda Foley N 14 o 16 y,
previa limpieza de la fosa nasal y anestsico tpico, se
introduce sta por la fosa nasal sangrante hasta que
llegue a la rinofaringe, all se infla con 8-12 cc y se
tracciona hasta enclavarlo en la coana. Se completa con
un taponamiento anterior con algodones o gasas con
ungento antibitico. Posteriormente se fija la sonda con
tela adhesiva, o se realiza un nudo con la misma sonda
previa proteccin de la columela y las narinas con gasa.
Taponamiento posterior.
Colocacin de torula Con
vasoconstrictor y anestsico tpico.

Colocacin de sonda Foley a

travs de la fosa nasal



Verificacin de la sonda
foley en la laringe.














Realizacin del
taponamiento anterior




















Proteccin de la columena y
narinas con gasa.



Taponamiento posterior
completo fijando la sonda
foley en hemicara
correspondiente.
Indicaciones post taponamiento posterior
-Hospitalizar al paciente: reposo- signos vitales.
-Mantener va venosa.
-Posicin semisentado.
-Rgimen blando y papillas.
-Antibiticos siempre (Amoxicilina, es una
alternativa)
-Sedacin y analgsicos.
-Manejo de patologa agregada (hipertensin
arterial, alteraciones renales, heptica, etc.)
-Transfusin de sangre: Hematocrito menos de
20%.

En forma optativa tambin se pueden usar en
taponamientos el subgalato de bismuto, que es un
polvo que se usa como pasta adherido a los
algodones o gasa del taponamiento, y tiene
propiedades de antisptico y favorece la
coagulacin.