ENDOCARDITIS Y MIOCARDITIS ENDOCARDITIS GENERALIDADES DEFINICIN: Es un proceso inflamatorio que afecta al endocardio valvular o mural.
CLASIFICACIN: Hay varias formas de clasificar la endocarditis, la ms sencilla es basada en su etiologa, bien sea infecciosa o no-infecciosa.
FISIOPATOLOGA LESIONES VALVULARES FLUJOS DE ALTA VELOCIDAD O TURBULENTOS ADHERENCIA DE PLAQUETAS Y FIBRINA TROMBO ASEPTICO O ESTERIL ADHERENCIA BACTERIAS CIRCULANTES AL TROMBO S I N O DAO ENDOTELIAL CLASIFICACIN NO INFECCIOSA E. Trombtica no bacteriana E. de Libman Sacks (LES, SAF, Neoplasias)
INFECCIOSA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EPIDEMIOLOGIA Incidencia en la poblacin general permanece reportada entre 1.7 a 6.2 por 100.000 habitantes/ao en Europa y Estados Unidos. Estudios chilenos muestran incidencia 2-3 por 100.000 hab/ao. Ms frecuente en hombres H:M 1,6-2,5 :1 CLASIFICACIN Segn curso evolutivo:
a) AGUDA: - Curso rpido y grave (das a semanas) - Generalmente por S. Aureus. - Puede ocurrir en corazn sano o previamente enfermo. - Marcado componente sptico, con destruccin valvular y compromiso multiorgnico. b) SUBAGUDA: - Curso lento (generalmente ms de 6 sem.) - Microorganismos poco virulentos como S. viridans, S. bovis o enterococo y grupo HACEK - Menor componente sistmico ETIOLOGIA El germen ms frecuente es el estreptococo en 60 a 80% de los casos (viridans 3 a 40%, enterococos 5 a 18%, otros estreptococos 15 a 25%); Le sigue el estafilococo, entre 20 a 35% de los casos (aureus 10 a 27% y coagulasa (-) 1 a 3%). Ms raro es la presencia de hongos <2%(inmunodeprimidos o con antecedente de ciruga cardiaca) HACEK 4% (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella sp) Son comunes en RN e inmunocomprometidos. En un 5 a 24% de los pacientes no se encontrar un patgeno determinado.
FACTORES DE RIESGO 1. ASOCIADOS A PROCEDIMIENTOS
2. ASOCIADOS A CONDICIONES DE ALTO RIESGO FACTORES DE RIESGO 1. ASOCIADOS A PROCEDIMIENTOS
a) Dental b) Respiratorios (tonsilectomias y adenoidectomias) c) Gastrointestinales d) Genitourinaria
FACTORES DE RIESGO 2. ASOCIADOS A CONDICIONES DE ALTO RIESGO a) Condicin cardiolgica (Cardiopatas congnitas)
b) Antecedentes de endocarditis previa. c) Catteres venosos centrales. CLINICA - Fiebre (90-99%): mialgias, cefalea, artralgias/artritis. - Malestar general (55%), anorexia/prdida de peso (30%) - Insuficiencia cardaca (IC) (9-30%): De nueva aparicin o agudizacin de la preexistente. - Soplo cardaco (en un 90%): Slo en 21-25% ser un soplo nuevo o diferente del preexistente. - Complicaciones emblicas (28-50%): En cerebro (20%), pulmn, hgado e intestino (sobre todo en infecciones estafiloccicas).
CLINICA - Lesiones cutneas: Petequias (21%) (en mucosa bucal, conjuntival y extremidades). - Signos clsicos (5-7%): Manchas de Roth, ndulos de Osler, lesiones de Janeway y hemorragias en astilla (poco frecuentes en la edad peditrica). - Esplenomegalia (55-70%): Comn en la forma subaguda con activacin del sistema inmune. - Otros: Dolor torcico, meningitis, osteomielitis, artritis, nefritis por inmunocomplejos, infarto o absceso esplnico.
En neonatos: Se describen sepsis o insuficiencia cardaca, distrs respiratorio, taquicardia, hipotensin y embolizaciones spticas.
Petequias Lesiones Janeway Hemorragias en astilla Ndulos Osler LABORATORIO HEMOCULTIVO
LABORATORIO HEMOGRAMA a) Anemia normo-normo: 70-90% de casos. Puede estar ausente en la EI aguda. b) Leucocitos: generalmente normales en EI subaguda y elevados en EI aguda.
VHS Y PCR a) VHS elevada casi en todos los casos (excepto ICC, insuficiencia renal, CID) b) PCR elevada y disminuye con tratamiento (monitorizar tratamiento)
OTROS a) Proteinuria y microhematuria: 50% casos. b) Hipergammaglobulinemia c) Hiperbilirrubinemia d) Presencia de factor reumatoide (50%) (EBSA) e) Hipocomplementemia (5-10%)
IMAGENOLOGA ECOCARDIOGRAFA a) Inicialmente, transtorcica (ETT): Sensibilidad 63% y especificidad de 58%. Forma ms frecuentemente usada en pediatra.
b) Ecocardiografa transesofgica (ETE): Sensibilidad de 100% y especificidad de 90%
IMAGENOLOGA IMAGENOLOGA Regurgitacin Artica Vegetacin Vlvula Artica IMAGENOLOGA RNM CARDACA Indicada para completar estudio en algunas situaciones. Permite valorar abscesos en raz artica.
DIAGNSTICO DIAGNSTICO DEFINITIVO
Muestra histopatolgica o cultivo en una vegetacin, en mbolo perifrico o en un absceso intracardiaco.
DIAGNSTICO DIAGNSTICO CLNICO: criterios de Duke modificados
DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO -Generalidades:
Retirar dispositivos endovasculares y cultivarlos. El tratamiento antibitico puede diferirse 48 horas en nios estables con HC inicial negativo. Tratar las EI definitivas; valorar individualmente las posibles. Duracin del tratamiento: 4 semanas si vlvula nativa y no complicaciones, 6-8 semanas si vlvula protsica o EI complicada El tratamiento debe ser de preferencia endovenoso. Apirexia en la mayora de los casos a los 3-5 das de iniciar tratamiento antibitico adecuado (hasta 7 das si S. aureus)
TRATAMIENTO -Esquema de tratamiento:
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones absolutas: a) Falla cardiaca b) Obstruccin valvular. c) Abscesos perivalvulares d) Infeccin fngica no candidisica e) Infeccin por Pseudomonas
a) Bacteremia persistente b) Endocarditis candidisica c) Vegetaciones > 10 mm
PRONSTICO
a) Letalidad aproximada: 29% en chile. b) Complicaciones: Fenmenos emblicos, Diseminacin local de la infeccin, Mediadas por inmunocomplejos, Derivadas del tratamiento c) Recurrencia: Precoz (en los 3 primeros meses siguientes al final del tratamiento) o tarda (despus de 3 a 6 meses). El microorganismo causal de la recurrencia no es necesariamente el mismo.
SEGUIMIENTO Control microbiolgico: Repetir HC (x3) a los 3 das, a la semana y al mes. Control ecocardiogrfico: A las 2, 4 y 6 - 8 semanas de inicio de tratamiento. Las vegetaciones tienden a disminuir o desaparecer, pero tambin pueden persistir despus de un tratamiento efectivo sin ser eso signo de mal pronstico. Control analtico: Hemograma, VSG, PCR, PCT. A realizar conjuntamente con los HC y segn evolucin.
PROFILAXIS La profilaxis en procedimientos dentales, respiratorios y esofgicos se ha ido simplificando al mximo para lograr que realmente se cumpla por los pacientes, en la recomendacin de la American Heart Society
PROFILAXIS La profilaxis para procedimientos genitourinarios y gastrointestinales es ms agresiva, porque los grmenes involucrados generalmente son Gram (-), y es diferente si es una cardiopata de riesgo moderado o alto
MIOCARDITIS DEFINICIN Inflamacin del msculo cardaco donde el dao celular resulta en disfuncin del miocardio que puede llevar a insuficiencia cardaca. La presentacin puede ser aguda, subaguda o crnica. Sin embargo, a diferencia de los adultos, en los nios suele presentarse como una enfermedad aguda o fulminante.
Etiologa INFECCIOSA NO INFECCIOSA VIRAL Enterovirus (Coxsackie A, Coxsackie B, Echovirus), ADV, Parvovirus B19, HHV-6, CMV, VIH, VHB Y C, Influenza, Sarampin, Varicela, Rubola, etc. ENF. SISTMICAS Mesenquimopatas (LES, ARJ), Sarcoidosis, Enf. Celaca, Tirotoxicosis, Kawasaki, Wegener, EII.
BACTERIANA S. typhi, C. diphteriae, TBC, Tularemia, Legionella, Mycoplasma, etc. CARDIOTOXINAS Catecolaminas, Antraciclinas, Ciclofosfamida, Alcohol, Cocana, Metales Pesados PROTOZOARIA T. Cruzi (enf. Chagas), T. gondii RX. HIPERSENSIBILIDAD ATB (penicilinas, cefalosporina, sulfonamidas), Diurticos, Dobuamina, Litio, Toxoide tetnico, Clozapina, Metildopa MICTICA Cndida sp, Aspergillus sp, Cryptococcus neoformans. RADIACIN PATOGNESIS INFECCIN VIRAL AGUDA SIN PREDISPOSICIN AUTOINMUNE PREDISPOSICIN AUTOINMUNE CLEARANCE DEL VIRUS(MIOCARDIO) MIOCARDITIS AUTOLIMITADA ACTIVACIN CEL. T FRENTE ANTGENOS DEL MIOCARDIO MIOCITOLISIS CRNICA (AUTOINM. HUMORAL Y CELULAR MCD( I.Cardaca y congestin pulmonar) INCIDENCIA Difcil la estimacin ya que los mtodos diagnsticos poseen baja especificidad y sensibilidad para confirmar el evento. Base de datos PHIS (Pediatric Health Information System), serie de casos de 514 pacientes confirmados: -distribucin bimodal en infancia (6-12m) y adolescencia (16 aos). -promedio de edad 9,2 aos. -relacin H:M=3:2 Clnica Presentacin variable (miocarditis fulminante estado crnico). Coexistencia con pericarditis. Miocarditis virales: prdromo de fiebre, mialgias y compromiso del estado general. Miocarditis autoinmunes: sntomas sistmicos agregados. Miocarditis fulminante: severo compromiso hemodinmico, signos y sntomas de shock (cardiognico) Muerte sbita por arritmias ventriculares (muy raro).
Taquipnea y retraccin costal producto del aumento de presin en aurcula izquierda y sistema venoso pulmonar (distrs respiratorio)
S3 y S4 cuando el compromiso biventricular agudo del miocardio lleva a congestin sistmica y pulmonar (ritmo galope)
Crpitos bibasales.
Soplos de insuficiencia mitral o tricuspdea cuando la dilatacin de los ventrculos es severa.
En miocarditis fulminante, aparecen signos de pobre gasto cardaco incluyendo hipotensin, pulso disminuido y baja perfusin con compromiso de conciencia.
Frotes pericrdicos y derrame pleural (miopericarditis)
Exmenes complementarios Rx Tx: cardiomegalia y congestin pulmonar. ECG: bajo voltaje, ondas T invertidas. Taquicardia sinusal; extrasstoles auricular y ventricular, TSV y TV. BAV completo (raro). Enzimas Cardacas: necrosis miocrdica. La elevacin de troponinas T o I es mas frecuente que la elevacin de CK-MB y se relaciona con una corta duracin (menor a un mes) en los sntomas de insuficiencia cardaca. Diferencia miocarditis aguda de una miocardiopata crnica. Ecocardiograma: disfuncin ventricular izquierda. Los hallazgos morfolgicos pueden distinguir una miocarditis aguda de una fulminante. El doppler revela ingurgitacin mitral. Pacientes con pericarditis concomitante pueden tener un derrame pericrdico. RNM: localiza el dao local (2 semanas) y la extensin de la inflamacin. BIOPSIA ENDOMIOCRDICA(GOLD STANDARD): criterios de Dallas (baja sensibilidad) - infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis y/o degeneracin de los miocitos adyacentes. - Descartardo dao isqumico (enf. Coronaria) - Infiltrado mononuclear.
Elevacin del segmento ST de 2 mm en II, III, aVF, V4, V5, V6 (Dg Df IAM pared inferior) Autopsy specimen of acute myocarditis associated with variola showing myofiber necrosis and prominent mononuclear infiltrates. Light microscopy from a normal endomyocardial biopsy. BIOPSIA ENDOMIOCRDICA Otros estudios -VHS aumentada -hemograma (infeccin) -GSA: acidosis metablica compensada (Pco2 baja) -cultivo viral o ttulos anticuerpos especficos (Ig M Coxsackie) -cateterizacin cardaca(muestra biopsia):dism GC, aum presin de fin de distole, PAM dism. MANEJO UCIP REPOSO ABSOLUTO RGIMEN HIPOSDICO, restriccin hdrica MONITORIZACIN CARDACA (ARRITMIAS) I.CARDACA: -Diurticos, intropos +, dism poscarga(agudo) -M. fulminante: DOPAMINA, DIBUTAMINA, MILRINONA(e.v) -Shock cardiognico: sedacin, intubacin, VM -ECMO o VAD cuando falla terapia mdica. -ICC crnica: IECA, digoxina, espironolactona. Bloq Beta controversial. ARRITMIAS Antiarrtmicos pueden empeorar la funcin cardaca, ya que son intropos negativos. Arritmias SV y V con inestabilidad hemodinmica deben convertirse elctricamente. Extrasstole ventricular usar drogas: Lidocana (primera lnea), Amiodarona (proarritmognica e hipotensin). BAV completo: marcapasos. Terapia Inmunosupresora. El dao miocrdico en miocarditis infecciosa es debido tanto al dao viral como a la respuesta del sistema inmune (Ciclosporina, Azatioprina) Corticoides. El tratamiento con prednisona (2mg/kg/da, reduciendo la dosis a 0,3 mg/kg/da a lo largo de un periodo de 3 meses) fue capaz de reducir la inflamacin miocrdica y mejorar la funcin cardiaca. IGIV. Se pueden utilizar inmunoglobulinas intravenosas en dosis de 2 g/kg en 24 horas para nios con miocarditis aguda confirmada con biopsia.
PRONSTICO Mal pronstico: arritmias, dolor anginoso, ICC ESTUDIO PHIS: -mortalidad 7% -admisin UCI 80% (VM 44%, ECMO 19%, VAD 4%, trasplante 4%) MCD precedida por miocarditis en 27-40%. La proporcin de miocarditis que desarrollan MCD no se conoce. CONCLUSIN Endocarditis y miocarditis son patologas importantes en el paciente peditrico que ameritan un diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Su prevalencia ha ido en aumento, especialmente la endocarditis, por la mayor sobrevida de nios cardipatas y el mayor uso de procedimientos invasivos (CVC).