CASO CLNICO.

OFTALMOLOGA
Ali Mahatma Cruz Paz
Ficha de identificacion
Paciente de sexo masculino
EDAD: 27 aos
Origen y residencia : Oaxaca de juarez
Religion: catolica
Desempleado
Soltero

Sntomas
Se trata de paciente masculino que inicia su
padecimiento hace 15 das refiriendo los siguientes
sntomas en el ojo izquierdo
ojo rojo doloroso (dolor intenso)
Lagrimeo
Blefaroespasmo
sensacin de cuerpo extrao
fotofobia

Consulta previamente con varios facultativos,
quienes inician empricamente antibiticos y
corticoides en forma tpica, sin mejora alguna, por
lo que acude a nuestro servicio
Antecedentes de importancia

Usuario de lentes de contacto de color
(desechables) sin recambio de los mismas
desde hace aproximadamente 1 ao, con
inadecuado manejo de las soluciones de
mantenimiento, mezclndolas con agua de
grifo.

Exploracion ocular
Se constata una agudeza visual en el ojo
izquierdo de movimiento de mano (MM).
A la biomicroscopa (examen con lmpara de
hendidura) se observa :
edema bipalpebral
congestin conjuntival
edema de cornea epitelial y estromal
pseudodendritas
infiltrado estromal anterior anular en media
periferia
cmara anterior formada sin reaccin inflamatoria
iris integro
pupila reactiva a la luz
cristalino transparente
reflejo rojo conservado.

La sensibilidad corneal se encuentra
disminuida


La tincin con fluorescena evidencia una
queratopata punteada superficial con tendencia
a un patrn anular
Diagnostico
Se suspende antibiticoterapia por 48hs
para toma de material de la lesin corneal
A la microscopa del lquido conservante, se
observan abundantes bacterias e
innumerables quistes de Acanthamoeba
Los cultivos de la lesin corneal para grmenes
comunes y hongos resultaron negativos.
A los 5 das de incubacin en medio de
enriquecimiento (caldo tioglicolato) se observan
quistes y trofozotos de Acanthamoeba, con lo
que se confirma el diagnstico de queratitis por
dicho patgeno.
Tratamiento
Con el resultado microbiolgico se inicia
tratamiento con: polimixina B, neomicina,
gramicidina a horario y atropina cada 8hs en
forma tpica, ketoconazol 400mg/da y
AINES por va oral.
Se realizan controles cada 48hs con
evidente mejora de los sntomas y de los
signos. En la tercena semana la paciente
abandona los controles y deja de acudir a
nuestro servicio.

QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA
Epidemiologia.
1974 1984. poco
frecuente. Asociado a
traumas y aguas
contaminadas.
80% asociados LC.
1/10,000 usuarios LC.
Igual en ambos sexos.
Unilateral.
Edad 13 a 82 aos.
Climas clidos durante el
verano.




Acanthamoeba.
Presente en los 5
continentes en el agua.
Se han aislado tanto en
aguas dulces como
saladas, en aguas
costeras de mares, en
ros, lagos, embalses,
estanques y piscinas;
contaminando sistemas
y dispositivos
(conducciones de agua,
de calefaccin, aire
acondicionado, etc.)

Acanthamoeba.
Su ciclo biolgico dos
estadios: una forma
activa, con capacidad
infecciosa y
reproductora, que es el
trofozoto, y la forma
latente, que es el
quiste.


Acanthamoeba.
Formacin del quiste.
Ocurre bajo condiciones
ambientales adversas, como la falta
de alimento, desecacin o cambios
en la temperatura y pH.

Condiciones ambientales
apropiadas, los quistes se
transforman en trofozotos, los
cuales sintetizan enzimas que
favorecen la penetracin y
destruccin tisular.

Patologia.
1- Unin de los trofozotos a las clulas epiteliales a
travs de interacciones glicoprotena lectina.
2- Generacin de factores citopticos que destruyen
el epitelio y las clulas del estroma.
3- La produccin de enzimas proteolticas que
facilitan la invasin y penetracin de los trofozotos a
travs de la membrana basal y el estroma.
4- Elaboracin de enzimas colagenolticas que
degradan colageno I y IV.
5- Activacin de las metaloproteinasas.
6- Induccin de la neuritis radial.


Histopatologia.
Epitelio irregular.
La capa de Bowman puede
estar intacta o ausente.
Laminillas del estroma se
interrumpen de forma
rutinaria.
La respuesta inflamatoria
en la crnea muestra un
componente de neutrfilos
o una reaccin celular
mixta, que puede provocar
descematocele.

Factores de riesgo.
Uso de lentes de contacto 80%.
Traumatismos corneales.
Cuerpo extrao.
Uso de lentes de contacto en
jacussi, baeras de hidromasaje
o piscina.
Mala higiene lentes de contacto.

Sintomas.
Inicio.
o Visin borrosa.
o Fotofobia.
o Lagrimeo.
o Blefaroespasmo.
o Sensacin de cuerpo extrao.
o Dolor severo o moderado.
95%.
o Enrojecimiento.
o secrecin mucosa

Signos.
Etapa temprana.
1-2 semana, lesiones
epiteliales difusas ,
subepiteliales primera
etapa.
Pseudodendritas.
Inflamacin o infiltracion
de las terminaciones
nerviosas de la crnea,
queratoneuritis radiales.




Signos.
Etapas tardias.
Posterior a la partipacion
epitelial se desarrolla
infiltracion del estroma.
Afeccin Central o
paracentral.
Forma de media luna, color
blanco grisceo, con un
defecto epitelial
suprayacente.
Lesiones pequeas en satlite
y el edema se puede
desarrollar en torno al
infiltrado principal.


Signos
Etapa tardia.
Formacion del
Anillo.
la infiltracin se hace ms densa en la perifria, formando el infiltrado
anular. avanzado
La formacin del anillo es caracterstico de Acanthamoeba
Resultado de la liberacin de varias enzimas proteolticas por la
infiltracin de neutrfilos que causan dao en el colageno estromal.


Diagnostico.
De laboratorio lo antes
posible.
Tinciones.
Blanco Calcoflor
Naranja Acridina. Gram.
Giemsa.
Wright-Giemsa.
Cultivos:
E. coli en agar o sangre
Agar sangre
Microscpa Confocal
PCR


Diagnostico Diferencial.
Queratitis.
Viral. Herpes Simple.
Micotica.
Bacteriana.

Traumas.

Abuso anestsico.


Tratamiento.
Diamidinas Biguanidas
Isetionato de propamidina al
0,1%
Hexamidina, tambin al 0,1%


Clorhexidina
Polihexametilenbiguanida
Ambas utilizadas en colirio al
0,02%.

+
Tratamiento.
Esquema. Otras alternativas.
1 gota cada hora de D+B x
48hrs.
1 gota cada hora durante el
dia x 72 hrs.
Reducir 4 v/dia x 3-4 semanas.
Mantener al menos 8
semanas ms a partir de la
resolucin de la inflamacin.
Promedio 6 meses de Tto.
Aminoglucsidos.
Neomicina con polimixina
B y gramicidina .
Imidazoles.
Miconazol y Clotrimazol,
Ketoconazol 200-600 mg /
da e Intraconazol.
Tratamiento.
Corticoides.

Desventajas.
Ayuda a penetrar mas facil.
Prolonga mas la terapia.
Complicaciones.
Ventajas.
Reducir la respuesta
inflamatoria del husped y
desinflama los tejidos.
Inhibicin de la morfognesis
de la organismo.
Evitar el enquistamiento se
produzca.

Dosis bajas.
Metilprednisolona al 0,5%, 4
v/dia.
Mantener la terapia 2-3 semanas
antes, y otras 6-8 semanas
despus de administrar los
corticoides.
Tratamiento.
Quirurgico.
Queratoplastia penetrante
(PKP).
Perforacin inminente.
Rehabilitacin visual
despus de la cicatrizacin.
Continuar durante varios
meses con tto. Para
garantizar la eliminacin
de cualquier resto
Acanthamoeba.


Lesin mas caracterstica de
la lesin por queratitis por
acanthamoeba
A) pseudodendritas
B) lesiones subepiteliales
C) infiltrado anular
D) queratoneuritis radial
E) descematocele


Queratitis que con mayor
frecuencia invade la capa
estromal
A)bacteriana
B) herptica
C) acanthamoeba
D) micotica
E) viral
En las etapas inciales de la
queratitis por acanthamoeba se
pueden encontrar lo siguiente
excepto
A)infiltrados epiteliales
B) infiltrados subepiteliales
C) Afeccin central y paracentral
D) Queratoneuritis radial
E) Pseudodendritas