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O documento discute o cuidado paliativo em pacientes terminais, abordando os principais sintomas como dor, obstipação, náuseas, fadiga, depressão, delirium e insônia. Fornece recomendações sobre a avaliação e tratamento destes sintomas, priorizando o conforto do paciente e ajudando-o a se despedir de entes queridos.
O documento discute o cuidado paliativo em pacientes terminais, abordando os principais sintomas como dor, obstipação, náuseas, fadiga, depressão, delirium e insônia. Fornece recomendações sobre a avaliação e tratamento destes sintomas, priorizando o conforto do paciente e ajudando-o a se despedir de entes queridos.
O documento discute o cuidado paliativo em pacientes terminais, abordando os principais sintomas como dor, obstipação, náuseas, fadiga, depressão, delirium e insônia. Fornece recomendações sobre a avaliação e tratamento destes sintomas, priorizando o conforto do paciente e ajudando-o a se despedir de entes queridos.
Preceptor: Dr. Jackson B. Mendes Acadmico: Emilio G. F. Schneider
Estima-se que em pases desenvolvidos cerca de 70% das mortes sejam precedidas de uma doena ou situao que tornam sensata a deciso de preparar-se para morte em um futuro previsvel.
O cncer tem servido de paradigma para o cuidado paliativo, mas preciso lembrar da insuficincia cardaca, DPOC, insuficincia heptica crnica, demncia, entre outros. EPIDEMIOLOGIA
Esse procedimento pode ser dividido em 7 etapas que pode ser resumido pelo acrnimo POD-CRER:
P reparar-se para a discusso; O bter um ambiente adequado; D iscutir inicialmente sobre as percepes do paciente; C ompreenso sobre os questionamentos e a necessidade de informao; R evelao do seu conhecimento sobre a doena; E mpatia, emoo deve ser respeitada. R esumir os planos dos prximos passos da assistncia. Iniciando: Como dar ms notcias
Os sintomas fsicos e psicolgicos mais comuns entre os pacientes com doena terminal consistem em: - Dor - Fadiga - Insnia - Anorexia - Dispepsia - Depresso - Ansiedade - Nuseas e Vmitos OBS: - Nos ltimos dias de vida o delirium terminal comum. - Avaliaes feitas para determinar a etiologia devem limitar-se a anamnese e exame fsico.
Sintomas e seu tratamento
Definir: - Tipo: Pulstil, em clica, em queimao, etc; - Periodicidade: Contnua ou eventual; - Localizao; - Intensidade; - Fatores modificadores; - Efeitos do tratamento; - Impacto funcional.
OBS: No fim da vida, no h razo para duvidar do relato de dor do paciente. DOR
As intervenes farmacolgicas devem seguir a abordagem em trs etapas para a dor da OMS.
DOR
Os anti-inflamatrios no esterides so uma boa opo inicial. Evitar em pacientes com histrico de sangramento grave gastrintestinal. Em gastrite leve e DRGE pode ser utilizado associado a um inibidor de bomba de prtons.
O paracetamol deve ser a primeira escolha em casos de sangramento gastrintestinal prvio. DOR
Se analgsicos no opiides no forem suficientes, pode-se iniciar opiides fracos, como a codena. Se o opiide fraco no for suficiente, deve-se empregar opiides fortes como a morfina na dose de 5 a 10mg de 4/4h. Pode-se tambm utilizar formulaes de liberao prolongada.
A dose poder ser aumentada conforme necessrio. Os opiides nunca devem ser prescritos tomar se dor. A partir do momento que foram prescritos devem ser tomados de maneira contnua, sem esperar que ocorra episdio doloroso para o uso do mesmo.
Sempre associar analgsicos no-opiides aos opiides pois potencializam o efeitos destes ltimos. DOR
Ao contrrio dos AINES, os efeitos do opiide nunca alcanam um teto mximo, sendo a dose ideal a necessria para aliviar a dor do paciente. Excessiva depresso respiratria ou dependncia so improvveis em pacientes terminais. A suspeita de uma possvel drogadio em paciente terminal no justificativa para suspender o tratamento.
Obstipao, nuseas e vmitos pelo opiide: - Metoclopramida (utilizar na primeira semana de uso do opiide para evitar nuseas e vmitos) - -Metilnaltrexona (Relistor) 1 amp, aplicao subcutnea, 24/24h, para evitar obstipao, bloqueando os receptores perifricos para opiides, j que quase todos os pacientes se queixam de obstipao aps utilizar opiides. DOR
Gabapentina 100 a 300mg 2 ou 3x/dia o tratamento de primeira linha para dor neuroptica decorrente de vrias causas.
Os glicocorticides, como a dexametasona 1x/dia, so teis para alguns tipos de dor como a ssea, abdominal e por distenso do trato gastrointestinal ou do fgado. Tambm aumentam o apetite e a disposio.
Geralmente causada pelos opiides, pelo efeito anticolinrgico dos antidepressvos tricclicos e pela dieta precria de pacientes gravemente enfermos.
Lembrar que, embora dieta rica em fibras + atividade fsica + hidratao adequada sejam teis, tem resultado limitado em pacientes gravemente enfermos.
Fibras so contraindicadas durante o uso de opiides.
OBSTIPAO
Laxantes estimulantes: - Suco de Ameixas pretas 120 240ml/Dia
Laxantes osmticos: - Lactulose 15 a 30ml VO 6/6h - Hidrxido de magnsio (leite de magnsia) 15 a 30ml VO
Emolientes fecais: - Docusolato de sdio 300 a 600mg VO
Enemas: - Enema de fosfato de sdio (Fleed enema): 1x/dia via retal OBSTIPAO
At 70% dos pacientes com cncer avanado tem nuseas.
Estimulao de 4 stios distintos (Trato GI, sistema vestibular, zona quimiorreceptora do gatilho e o crtex cerebral).
Suspeita de reduo da motilidade: Metoclopramida. Suspeita de inflamao do TGI: dexametasona. Nuseas que seguem a quimio/radio: ondansetron. Causa vestibular: Anti-histamnicos. Nuseas antecipatrias mediadas pelo crtex: Benzodiazepnicos como o lorazepam. NUSEAS
Mais de 90% dos pacientes com doena em fase terminal apresentam fadiga e/ou fraqueza.
No fim da vida, a fadiga no ser curada.
Instituir programas de exerccio, de acordo com o que o paciente suportar, ou fisioterapia caso esteja disponvel.
possvel suspender benzodiazepnicos e opiides, caso a dor esteja controlada. Esses medicamentos agravam a fadiga.
FADIGA
O diagnstico de depresso em pacientes seriamente enfermos complicados. Sintomas do DSM-IV para diagnstico como insnia, anorexia, perda ponderal, diminuio da libido e dificuldade de concentrao fazem parte do processo de morte. Perguntas simples como Com que frequncia voc se sente abatido e para baixo? e Voc se sente deprimido a maior parte do tempo? podem ser empregadas. As intervenes farmacolgicas continuam sendo a base do tratamento. DEPRESSO
Para pacientes com expectativa de vida de vrios meses ou mais, os ISRS, como a fluoxetina, sertralina e paroxetina so o tratamento preferido por sua eficcia e menores efeitos colaterais.
De maneira geral, iniciar com a metade da dose para esses pacientes. Ex: Fluoxetina 10mg/dia. DEPRESSO
uma disfuno cerebral global caracterizada por alteraes da cognio e conscincia. Geralmente causado por encefalopatia metablica oriunda de insuficincia heptica ou renal, hipoxemia, infeco, desequilbrio hidroeletroltico, hipercalcemia, sndromes paraneoplsicas, desitratao ou metstases cerebrais.
Diag: Inicio agudo de desorientao, cognio deficiente, sonolncia, nveis flutuantes de conscincia ou iluses, com ou sem agitao. Delirium
O principal objetivo da interveno proporcionar aos pacientes lucidez para se despedir das pessoas que amam.
O ideal que, ao primeiro sinal de delirium (ex: troca do dia pela noite com alteraes do raciocnio) em pacientes terminais, o mdico conseguisse falar para o familiar que esse o momento de se certificar de que tudo que o paciente queira dizer tenha sido dito.
O tratamento inicial geralmente feito com neurolpticos como o Haloperidol na dose de 1 at 20 mg/dia divididas em 6/6h. Delirium
Dificuldade de dormir por pelo menos 3 noites por semana ou dificuldade de dormir que compromete as atividades dirias.
Quando se optar por prescrever benzodiazepnicos, o mais indicado o lorazepam, pois de ao curta, sendo prefervel ao diazepam. INSNIA
HARRISON, T. R. Medicina interna. 18. ed. Porto Alegre: McGraw-Hill, 2013. 2 v. Referncia Bibliogrfica