• I. Sinusitis maxilar fúngica en pacientes atópicos.
• II. Sinusitis crónica invasora en pacientes con
compromiso de la inmunidad mediada por células.
• III. Sinusitis invasora aguda, incluyendo formas
fulminantes y síndrome sinuso-órbito-cerebral en enfermos con compromiso grave de la inmunidad innata y con afecciones oncohematológicas. SINUSITIS MAXILAR FUNGICA EN PACIENTES ATOPICOS • Enfermos con antecedentes de atopia, crisis reiteradas de rinosinusopatía alérgica, infecciones bacterianas secundarias y pólipos nasales.
de un seno maxilar, y a veces etmoidal, en radiografías. TAC o RNM sin invasión ósea.
• Diagnóstico: a partir de material de seno paranasal obtenido por endoscopia
o cirugía, examen micológico e histopatológico.
• Dosaje de IgE total y específica aumentado. Inmunodifusión con
aspergilina negativa.
• Prueba cutánea con aspergilina de lectura rápida positiva.
• Tratamiento quirúrgico: limpieza de la cavidad y ampliación del antro.
• Evolución: benigna, puede recidivar.
SINUSITIS CRONICA INVASORA • Enfermos con alteraciones de la inmunidad adaptativa mediada por células, SIDA, linfomas con o sin tratamiento antiblástico, diabetes tipo I con cetoacidosis, tratamientos con corticosteroides.
• Síntomas: obstrucción nasal, rinorrea purulenta, eliminación de secuestros
óseos, dolor (cefalea), epistaxis. Opacificación de uno o más senos paranasales, en general unilateral, destrucción de la pared ósea en RNM.
• Diagnóstico micológico: como en el caso anterior. Estudio histopatológico
que demuestra hifas invadiendo los tejidos. Dosaje de IgE normal. Inmunodifusión con aspergilina positiva.
• Prueba cutánea de lectura inmediata: negativa.
• Tratamiento médico y quirúrgico: itraconazol o voriconazol oral 400mg/d.
• Evolución: es grave, puede invadir la órbita y la base del encéfalo.
SINUSITIS INVASORA AGUDA
• Pacientes neutropénicos, con LMA o LLA, receptores de trasplantes de
médula ósea o células progenitoras, tratamientos antiblásticos e inmunosupresores.
• Síntomas: epistaxis, dolor (cefalea), escaras necróticas en la mucosa nasal,
destrucción del ala nasal o síndrome sinuso-órbito-cerebral. Opacificación de todos los senos paranasales de un lado y destrucción de las paredes óseas (RNM). Frecuente compromiso pulmonar concomitante.
• Diagnóstico de certeza: difícil por la imposibilidad de exploración quirúrgica.
Biopsia de mucosa nasal.
• Investigación de galactomanano de Aspergillus por ELISA, de glucano por
métodos químicos y pruebas de PCR (panfungal y específicas).
• Inmunodifusión y pruebas cutáneas con aspergilina: negativas.
Tratamiento: voriconazol IV 6mg/Kg/12h, luego 3mg/Kg/12h o AMB-L 5mg/Kg/d, enfermo estable voriconazol oral 400mg/d.
• Evolución: grave, en pocos días, tendencia a invadir la órbita y el encéfalo.
Aspergilosis pulmonares • Aspergilosis pulmonar intracavitaria. • Aspergilosis broncopulmonar alérgica. • Aspergilosis pulmonar invasora crónica. • Pulmón de granjero. • Traqueo-bronquitis seudomenbranosa. • Aspergilosis pulmonar invasora aguda y aguda diseminada en inmunodeficientes. ASPERGILOSIS PULMONAR INTRACAVITARIA • Desarrollo no invasor de Aspergillus, habitualmente A. fumigatus, en una cavidad pulmonar o bronquial preformada. • Factores predisponentes: TBC, neumocistosis, sarcoidosis, bronquiectasias, histoplasmosis, etc. • Síntomas: tos, expectoración purulenta, hemoptisis, raras veces fiebre y pérdida de peso. Alteraciones radiológicas de la cavidad pulmonar, bola fúngica, signo del cascabel. • Diagnóstico: presencia de hifas hialinas y septadas en el examen microscópico directo de las secreciones bronquiales, aislamiento en cultivos de especies de Aspergillus. • Pruebas serológicas de inmunodifusión y contrainmunoelectroforesis: positivas. • Prueba cutánea: negativa. • Tratamiento quirúrgico o itraconazol oral 400mg/d. • Pronóstico: depende de hemoptisis e insuficiencia respiratoria. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA (ABPA) • Pacientes atópicos con episodios graves de asma, el 7 % de los pacientes con fibrosis quística sufren ABPA. Manifestaciones clínicas: crisis asmáticas graves, tos con expectoración purulenta, a veces hemoptoica, hipertermia leve, infiltrados pulmonares cambiantes, bronquiectasias proximales, impactos bronquiales, eosinofilia sanguínea e hiper IgE. TAC de alta resolución muestra bronquiectasias proximales, infiltrados e imágenes de impacto bronquial. • Diagnóstico: examen micológico de esputo, con hifas en el examen microscópico directo y cultivos positivos. Pruebas de inmunodifusión positivas. RIA para IgE de Aspergillus positiva. Prueba cutánea de respuesta inmediata y semi-demorada positivas. Hallazgo en el esputo de eosinófilos, cristales de Chacot-Leyden y espirales de Curshman. Tratamiemto: corticosteroides, a veces asociado a itraconazol. • Evolución: episodios de asma seguidos de remisión, luego fibrosis pulmonar y dependencia de esteroides. BRONCOALVEOLITIS ALERGICA EXTRINSICA (PULMON DE GRANJERO) • Proceso pulmonar crónico con episodios agudos, producido por la inhalación de esporas de diversos microorganismos, que generan hipersensibilidad de tipo III (IgG, IgM) y de tipo IV (granulomas). Con el tiempo producen fibrosis pulmonar intersticial e insuficiencia pulmonar restrictiva. Los síntomas aparecen a las 6-10 horas después de la exposición y son: fiebre, escalofríos e infiltrados pulmonares. Duran algunos días y luego se resuelven dejando nódulos y tractos fibrosos. La reiteración de los episodios conducen a la fibrosis. • Diagnóstico difícil: sólo puede realizarse por cultivos de biopsia pulmonar a cielo abierto o desencadenando las crisis con pruebas de inhalación. No hay eosinofilia sanguínea ni en el esputo, IgE normal, prueba de inmunodifusión: puede ser positiva. • Tratamiento: corticosteroides. • Evolución: crónica hacia la fibrosis, evitar nuevos contactos con el hongo. ASPERGILOSIS INVASORA CRONICA
• Pacientes con SIDA, diabetes, alcoholismo, EPOC, tabaquismo
y enfermedad granulomatosa crónica. • Tos, expectoración purulenta, a veces hemoptoica, febrícula, pérdida de peso y leucocitosis neutrófila. Rx de tórax: infiltrados heterogéneos biapicales, cavidades neoformadas. • Diagnóstico: Examen micológico de esputo: hifas hialinas y septadas, aislamiento en cultivos. • Histopatología: ausencia de angioinvasión, granulomas epitelioides, supuración, e hifas peribronquiales. • Serología: inmunodifusión positiva. • Prueba cutánea: negativa. • Tratamiento: itraconazol o voriconazol oral por varios meses. • Pronóstico: depende la enfermedad de base. TRAQUEOBRONQUITIS ASPERGILAR
• Pacientes con SIDA avanzado y receptores de trasplante
pulmonar. • Síntomas: tos, expectoración mucopurulenta con seudomembranas, fiebre, disnea, sibilancias o estridor traqueobronquial, raras veces dolor torácico y hemoptisis. • Rx de tórax: normal. • Broncoscopía: úlceras mucosas y seudomembranas. • Diagnóstico: biopsia endoscópica, estudio micológico e histopatología. • Serología: inmunodifusión negativa. • Prueba cutánea: negativa. • Tratamiento: itraconazol, anfotericina B o voriconazol. • Evolución: depende de la enfermedad de base. ASPERGILOSIS PULMONAR INVASORA AGUDA (APIA) • Pacientes neutropénicos, > de 10 días, < 100 células/µL, vía aérea colonizada, tratamientos con corticosteroides o drogas antiblásticas e inmunodepresoras. • Síntomas: tos seca, fiebre que no responde a ATB, disnea, dolor torácico, raras veces hemoptisis y neumotórax. Elevación de la proteína C reactiva y el fibrinógeno, pancitopenia, anormalidades de la coagulación, ictericia química. Rx de tórax: nódulos o infiltrados. TAC: nódulo con halo, infiltrado de base pleural, cavidades, signo del creciente, derrame pleural, neumotórax. El 25 % de los casos se presenta en forma asintomática. • Diagnóstico: 1) De certeza: comprobación histopatológica de hifas invadiendo los tejidos y aislamiento de Aspergillus spp en cultivos; 2) Presuntivo: comprobación de galactomananos de Aspergillus por ELISA; demostración de ß 1-3 D-glucano por dosaje químico y diversos modelos de PCR (nested, real time etc.) aún no estandarizados. • Evolución: tasa de mortalidad ∼ al 80 %. PROBLEMAS DIAGNOSTICOS DE LA APIA
• Evolución rápida, grave y fatal.
• Escasos signos y síntomas (incapacidad de inflamar). • Imposibilidad de obtener biopsias. • Escaso rendimiento del lavado broncoalveolar. • Imposibilidad de producir anticuerpos. • Posible confusión con otros hongos filamentosos en el estudio histopatológico. • Alto costo de los equipos para detectar galactomananos y glucanos. • Utilidad limitada de la biopsia con aguja fina y LBA con biopsia transbronquial. • Hemocultivos: habitualmente negativos. METODOS DE DIAGNOSTICO EMPLEADOS ANTE LA SOSPECHA DE APIA • TAC torácica de alta resolución. • Cuando es posible LBA y biopsia transbronquial • Cuando es posible biopsia con aguja fina transparietal. • Muestras de sangre 2 veces por semana durante la neutropenia y buscar 1) galactomanano, técnica de ELISA doble sandwich (Platalia Aspergillus, Sanofi Diagnostics Pasteur, Francia) punto de corte 0,5 ng/mL, sensibilidad 90 %, valor predictivo positivo 80 %, hay reacciones inespecíficas. La profilaxis antifúngica altera su sensibilidad. No es útil en pediatría. 2) detección de ß 1-3 D-glucano (Glucatell, Associates of Capr. Cod.Inc. EE.UU.), punto de corte 80 pg/mL, sensibilidad 64 %, especificidad > 90 %, valor predictivo positivo 89 % y negativo 73 %, 3) PCR en LBA/no hay métodos estandard. Aspergilosis invasora aguda Tratamientos • Voriconazol IV. 6mg/Kg/12h 1º día, luego 3 a 4 mg/Kg/12h hasta estar compensado, pasa a vía oral 200mg/12h. • Anfotericina B- lípidos 3 a 5 mg/Kg/d IV. • Equinocandinas IV. 70 mg. 1º día o 200 mg. 1º día, luego 50 mg. o 100mg. 30d. • Itraconazol solución oral o IV. 200mg/12h. • Tratamiento quirúrgico de cavidades cercanas a grandes vasos o con bolas fúngicas MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION
Mejoras Ergonómicas Mediante El Método Lest para Los Puestos de Trabajo de La Dirección Sectorial para La Ciencia, Tecnología e Innovación de La Gobernación Del Estado Monagas