SNDROMES

CORONARIOS AGUDOS
Son eventos clnicos, debido a un desequilibrio entre la
demanda y el aporte de oxigeno al miocardio, esto debido
a un fenmeno aterotrombotico que produce obstruccin
total o parcial de la luz arterial, provocado por la rotura o
erosin de una placa vulnerable, que se traduce en
complicaciones clnicas secundarias a isquemia o
necrosis miocrdica.

Isquemia miocrdica: disminucin de la oxigenacin
debido a una inadecuada perfusin, lo cual produce un
desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno
generando el desarrollo de la circulacin colateral,
Angina inestable

Infarto de miocardio sin elevacin del ST

Infarto de miocardio con elevacin del ST


Clasificacin segn etiologa

TIPO I Secundario a isquemia tal como erosin y /o ruptura,
fisura o diseccin de la placa ateromatosa.

Tipo II Secundario a un aumento de la demanda de oxigeno o
disminucin en el aporte. Ejemplo: espasmo coronario,
embolismo, anemia, arritmia, hipertensin arterial (HTA).

TIPO III Muerte sbita de causa cardiaca. Insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC), acompaada de elevacin del ST.

TIPO IV. Asociado a intervencin coronaria percutnea


Factores de riesgo
Edad
Herencia
DM
HAS
Hipercolesterolemia
Tabaco
Obesidad
Sedentarismo
Alcoholismo
Estrs

CX
Dolor retroesternal
Quemazn u presin
torcica
Dolor epigstrico
Disnea
Palpitaciones




Opresin en cuello
Dolor mandibular
Sincope
Sensacin de atadura en
codos y muecas
Angina inestable
Cualquier angina de inicio reciente se cataloga como
inestable
Dolor opresivo retroesternal
Duracin <20min
Desarrollada en reposo o a un mnimo esfuerzo
Angina progresiva
Formas clnicas
Tpica:

Es la forma mas frecuente
Se caracteriza por dolor torcico de mas de 20 minutos
de duracin
No cede ni con el reposo
Relacionado con el esfuerzo o estrs emocional o
asociarse a manifestaciones vegetativas.
Atpica:

Frecuente en los ancianos, mujeres y diabticos
Dolor de diferente caracterstica, junto con disnea
sbita
Sincope
Accidente cerebrovascular (hipoperfusin)
Ansiedad
Vmitos o muerte sbita.


Asintomtica:

Diabticos
Hipotensos
Pacientes de edad avanzada
Enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas
Localizacin preferentemente postero-inferior.
Angina reciente comienzo.
Angina de empeoramiento progresivo.
Angina post infarto.
Angina variante (Prinzmetal).
Angina de reposo prolongado.
Angina de reciente comienzo: Tiene menos de 30 das de
evolucin, puede ser desencadenada por el esfuerzo o
reposo.

Angina de empeoramiento progresivo: Mayor frecuencia,
duracin o intensidad de las crisis, que generalmente
coincide con disminucin del umbral del dolor.
Angina post infarto: Surge despus que el paciente con
un infarto agudo del miocardio (IAM) lleve 24 horas sin
dolor y durante el primer mes de evolucin

Angina variante (Prinzmetal): Angina espontnea
asociada a supradesnivel del ST durante el dolor, en su
patogenia prima el vaso espasmo focal sobre coronarias
sanas o con lesiones desde mnimas a subtotales.

Angina de reposo prolongada: De duracin inusual mayor
de 20 min. y requiere de un perfil bioqumico minucioso
para descartar un IAM.
Segn la severidad
C
l
a
s
e

I

ngor de
esfuerzo, de
menos de 2
meses de
antigedad, con
varios episodios
diarios, por
ejercicio cada vez
menores, pero
nunca en reposo.

C
l
a
s
e

I
I

Angina de reposo
subaguda de
menos de 1 mes
de evolucin,
pero sin ngor en
la ultimas 48
horas.

C
l
a
s
e

I
I
I

Angina de reposo
aguda, con
episodio de ngor
en las ultimas 48
horas

Segn las circunstancias clnicas
Angina inestable
secundaria con una
condicin extrnseca
claramente
identificable que
intensifique la
isquemia miocrdica

Clase A
Angina inestable
primaria

Clase B
Angina inestable
post-infarto (en las
2 primeras semanas
tras el IAM)

Clase C
Segn la intensidad del tratamiento
S
u
b
g
r
u
p
o

3

S
u
b
g
r
u
p
o

2

S
u
b
g
r
u
p
o

1


Ausencia o
mnimo
tratamiento
antiisquemic
o


Con
tratamiento
estndar
para angina
de esfuerzo
estable

Con
tratamiento
antianginos
o a dosis
mximas,
incluyendo
nitroglicerin
a IV.

Infarto agudo al miocardio
Es la necrosis aguda de un rea del miocardio como
consecuencia de un episodio de isquemia severa y
prolongada.

Cx
Dolor torcico isqumico >30 min, asociado a disnea,
nauseas, vomito.

Cambios evolutivos en el ECG

Incremento y reduccin de marcadores cardiacos.
FISIOPATOLOGA

Dao en el
endotelio
Entrada de LDL bajo endotelio.
Atraccion de leucocitos
Deposito de una capa de plaquetas
REPARACION
con mas o menos
cicatriz
Los leucocitos sacan
LDL a la circulacin
Los leucocitos se cargan de
lipidos (celulas espumosas).
Incapaces de ir captando todo el
colesterol, se hinchan y se
necrosan .
El LDL se oxida desencadenando
una compleja respuesta
inflamatoria.
PLACA VULNERABLE
Evolucion a
PLACA ESTABLE
con cpsula gruesa y
colesterol cristalizado
Poco HDL o
mucho LDL
Suficiente
HDL
REGRESION
Dao en la Cpsula de
PLACA VULNERABLE
(mecnico, inflamatorio)
Contacto de
factor tisular con
la sangre
REPARACION
(cicatrizacin) o
PLACA ESTABLE
Capa de
plaquetas,
mnimo
trombo
TROMBO
OCLUSIVO
Plaquetas+
trombina+fibrina
y hematies
TROMBO MURAL
O LABIL. Isquemia.
Gran crecimiento de la
placa,
Progresin
de la lesion
Posible isquemia continuada. Puede seguir
vulnerable, Puede embolizar
Gran dao en la
cpsula o factores
trombogenicos
PLACA
COMPLICADA


La oclusin coronaria completa determina dao miocrdico irreversible de un modo
tiempo-dependiente.
DIAGNOSTICO
Cuatro herramientas de diagnstico, que al mismo
tiempo, permiten estimar el riesgo de muerte y de
eventos isqumicos no fatales; ellas son:

La historia clnica, el examen fsico, el electrocardiograma y
los marcadores bioqumicos.
Se podr entonces clasificar al paciente dentro de cuatro
posibles diagnsticos:
SCA

a. IAM con elevacin del ST, el cual debe ser derivado de manera
inmediata para terapia de reperfusin: tromblisis o angioplastia
primaria

b. IAM sin elevacin del ST

c. Angina Inestable.
Condicin cardiovascular no coronaria:
Pericarditis, tromboemolismo pulmonar o diseccin de aorta.

Condicin extracardaca identificada:
Costocondritis, espasmo esofgico, etc.

Condicin extracardaca no identificada
Historia clnica
1.- Sntomas
Dolor tpico propio de isquemia
cardaca, opresivo, centrotorcico
(retroesternal)o precordial, irradiado a
brazo izquierdo por el borde cubital,
mandbula y cuello, hombro y/o rea
escapular, si bien hay presentaciones
atpicas del dolor en cuanto a su
localizacin (epigstrica, abdominal,
cervical, espalda, etc.).
2. Enfermedad coronaria previa

3. Edad y otros factores de riesgo:
Alto riesgo mayores de 65 aos
Presencia de tres o ms factores de riesgo
tradicionales: hipercolesterolemia, historia familiar, HAS
, DM, enfermedad vascular perifrica o carotidea y
tabaquismo.
Exploracin Fsica
Factores precipitantes de isquemia, tales como
hipertensin arterial, taquiarritmias, tirotoxicosis,
enfermedad pulmonar, anemia, fiebre etc.

La hipotensin y la hipoperfusin tisular, pueden indicar
shock cardiognico, que constituye una emergencia
mdica en SCA.
Electrocardiograma
Los cambios transitorios del ST (mayor o igual a 0.05 mV)
durante un episodio de dolor, sugieren fuertemente
isquemia aguda y muy alta probabilidad de enfermedad
coronaria severa.

La elevacin del ST mayor o igual a 0.1 mV en ms de
dos derivaciones contiguas, obliga a considerar terapia
de reperfusin aguda.
El electrocardiograma de la angina inestable y el IAM no
Q puede ser normal, con cambios de la onda T o con
infradesnivel del segmento ST.

Si el infradesnivel del ST es transitorio, es ms probable
que corresponda a angina inestable, pero si es
persistente, corresponder a IAM no Q.
Las ondas T invertidas pueden tambin indicar isquemia
o IAM sin elevacin del ST, especialmente si son
simtricas y profundas (mayor o igual a 0.2 mV).

Los cambios no especficos del ST y de la onda T
(desviaciones menores de 0.05 y ondas T menores de 0.2
mV), son de menor utilidad diagnstica.
MARCADORES BIOQUMICOS
Creatinin Kinasa MB (CPK MB): Isoenzima de la CPK
que se encuentra en el msculo cardaco (y en menor
medida en intestino delgado, lengua, diafragma, tero y
prstata).

Presenta una sensibilidad y una especificidad de
alrededor de 92 y 98 % respectivamente.

La CK-MB aumenta a las 3 a 6 horas tras el inicio de los
sntomas de IAM y el mximo se alcanza entre las 12 y
24 horas.
Troponina: constituyen un complejo de protenas
estructurales y regulatorias del msculo cardaco y
esqueltico. Consiste de tres subunidades: Troponina T,
Troponina I y Troponina C. Las troponinas TnT y TnI
estn presentes en el msculo esqueltico y cardaco.

Los niveles sricos de Troponina son habitualmente muy
bajos y resultan indetectables. Por lo tanto son altamente
sensibles y especficas, siendo capaz de detectar incluso,
zonas microscpicas de infarto de miocardio.

Las Troponinas inician su elevacin a las 3 a 7 horas de
producido el evento y se mantienen por encima de los
valores normales de 7 a 14 das, pudiendo servir estas
para un diagnstico retrospectivo.

Mioglobina
Se encuentra tanto en el msculo cardaco como en el
esqueltico, por lo cual no es cardaca especfica;

Es liberada del miocardio infartado ms rpidamente que la
CKMB o las troponinas, pudiendo detectarse desde dos horas
despus de iniciados los sntomas.

Su valor diagnstico para IAM est limitado por la breve
duracin de su elevacin (menos de 24 horas) y su falta de
especificidad cardaca.

Sin embargo, su alta sensibilidad permite descartar IAM
cuando es negativa dentro de las primeras 4 a 8 horas de
iniciados los sntomas.


El modo en el que podemos establecer que se ha producido necrosis
miocrdica es la determinacin de los niveles en plasma de distinto
marcadores biolgicos de dao miocrdico
Estratificacin de Riesgo ("Scores de
Riesgo")
El TIMI Risk Score las siguientes variables como
predictores de eventos:

Edad > 65 aos.

Presencia de, al menos, 3 factores de riesgo coronarios.

Estenosis coronaria previa 50%.

Desviacin del ST en el momento de la presentacin.

Al menos 2 eventos anginosos en las ltimas 24 horas.

Uso de Aspirina (AAS) en los ltimos 7 das.

Marcadores sricos cardacos elevados.

En base al nmero presente de las mismas, se establecieron
diferentes grupos de riesgo para eventos tales como: muerte,
infarto nuevo o recurrente, o isquemia severa que requiriera
revascularizacin urgente dentro de los 14 das:

:

Muchos autores consideran de bajo riesgo a los grupos 0-2, de moderado
riesgo a los grupos 3- 4 y de alto riesgo a los grupos 5-7.
MANEJO Y
TRATAMIENTO
Paciente con dolor torcico
sospechoso de isquemia miocrdica
ECG
Elevacin
persistente del
segmento ST
Descenso del
segmento ST u
otros cambios
inequvocos
Sin cambios ECG
o alteraciones no
especficas
Estrategia
dirigida a la
reperfusin
ptima.
Ingreso en UCI
Tto antitrombotico
ptimo.
Tto anti isqumico.
Ingreso segn
estratificacin
UDT: Diagnostico.
Estratificacin.
Decisin Ingreso
SCA SIN
Elevacin del
segmento ST
Tto antitrombotico ptimo. Tto anti
isqumico.
Ingreso y estrategia segn
estratificacin
Tratamiento
anti trombtico
Tratamiento
anti isqumico
Nitratos
Betabloqueantes
Calcioantagonistas
Heparina
Antiplaquetarios:
- Aspirina
- Tienopiridinas (Clopidogrel)
- Inhibidores GP IIb/IIIa