TUBERCULOSE

PULMONAR
Marcelo Branceiro, 2012
O Senhor te ferir com a tsica e com a
febre! ...


DEUTERNIMO, CAP. 28, VERS. 22
TUBERCULOSE
HISTRIA

Doena milenar mais antiga da humanidade
leses nas vrtebras de mmias
egpcias

Niermeyer concepo de transmissibilidade
1546 Fracastoro contgio
1773 Desault transmisso pelo escarro

Brasil tuberculizao do indgena brasileiro pelos
colonizadores e missionrios
TUBERCULOSE
HISTRIA

Colapsoterapia incio do sculo passado

Repouso / alimentao adequada / grandes altitudes
alicerce do tratamento / mortalidade de 50 a 60%

Anos 40 drogas anti-tuberculosas modificao da
histria da doena

Dcada de 80 ressurgimento associado SIDA em pases
ricos / sem alterao no perfil epidemiolgico dos pases
pobres


TUBERCULOSE
DOENA INFECCIOSA DE ALTA MORBIDADE E
MORTALIDADE


Fatores responsveis pela alta incidncia no Brasil:

Condio scio-econmica

Emergncia da SIDA

Sistema de sade deficiente


TUBERCULOSE
EPIDEMIOLOGIA

Enorme diferena entre o mundo rico e pobre

2 bilhes de infectados no mundo 75% nos pases em
desenvolvimento

8 bilhes de casos novos por ano 95% nos pases
pobres

Aumento da incidncia e da mortalidade na ltima dcada
tratamento incorreto / atraso no diagnstico / deficincia
dos programas oficiais de controle / agravamento das
condies scio-econmicas

AS 3 METAS CRTICAS PARA
O MUNDO AT O ANO 2010
REDUZIR:
1) 25% da infeco do HIV/AIDS dos jovens;
2) 50% das mortes e prevalncia da tuberculose;
3) 50% da malria em todo mundo.


Naes Unidas, FMI, Banco Mundial e G-8
SITUAO ATUAL DO BRASIL

N. de casos novos estimados (OMS) 2000 116.000

N. de casos notificados em 2000 82 249*


N. de bitos 1999 5.940**

Coeficiente de mortalidade 2000 3,9 / 100.000hab.

Percentual de curas observado em (23% enc.) 69%

Percentual de abandono 13%

Fonte:*Blocos de dados MS
** Sistema de Informao de Mortalidade / DATASUS


Casos e Coeficiente de Incidncia de
tuberculose no Estado de S. Paulo
Interior
Coef.: 30 por 100000hab
Municpio
Coef. - 65,2 por 100000 hab
Litoral
Coef.: 90
por 100000
hab.
Interior GSP
Coef : 55 por 100000 hab.

Estado -Casos novos
Cerca de 18 000
Estado:
Total de casos
Cerca de 21 000 por ano
Forma clnica
Forma Pulmonar
80 % casos
HIV + 75 %

pulmonares bacilferos
60 % entre pulmonares
HIV + 43 %

pulmonares > de 15 anos com baciloscopia
no realizada -15 %
HIV + 20%
TUBERCULOSE
DEFINIO


Doena infecciosa crnica causada por
Mycobacterium tuberculosis, caracterizada
pela formao de granulomas nos tecidos
infectados e por hipersensibilidade mediada
por clulas.

Apresenta perodo prolongado de latncia
entre a infeco inicial e a doena franca.

TUBERCULOSE
Pode comprometer todos os rgos.

Predileo pelos pulmes (95%), linfonodos,
inclusive mediastinais, e pleuras.

Importncia sobre a funo respiratria.
BACILO DA TUBERCULOSE

Mycobacterium tuberculosis

1882 Robert Koch

Parasita intracelular
Bastonete gram-negativo, estritamente aerbio
Bacilo lcool-cido resistente BAAR colorao
adquirida como resultado da reteno da carbol
fucsina aps lavagem com cido e/ou lcool
Crescimento lento
TRANSMISSO


INALAO DO BACILO

VIA AREA GOTCULAS DE FLGGER

NCLEOS DE WELLS NCLEO SECO C/ 2 A 3
BACILOS

CAVERNA DE 2 CM 10 BILHES DE GERMES

FORMA PULMONAR TRANSMISSIBILIDADE
INTER-HUMANA


TRANSMISSO
Depende:

extenso da doena (formas extensas c/ cavitaes)

presena de eventos que favoream a eliminao de
secrees (espirro, tosse, fala)

condies ambientais (ambientes bem ventilados e luz ultra-
violeta permanncia e viabilidade do bacilo)

tempo de exposio entre o doente e o contactante (contatos
intra-domiciliares risco de infeco)



DESENVOLVIMENTO DO BK NO
ORGANISMO
Eliminao do bacilo pelas defesas do hospedeiro

Desenvolvimento de infeco latente
primo-infeco ou infeco tuberculosa

Desenvolvimento progressivo da tuberculose
tuberculose primria

Ativao da doena aps vrios anos
tuberculose ps-primria
DESENVOLVIMENTO DO BK NO
ORGANISMO
ELIMINAO DO BACILO PELAS DEFESAS DO
HOSPEDEIRO

Fagocitose e destruio por macrfagos alveolares

Sem resposta inflamatria e imunolgica

Depende da virulncia e da viabilidade do BK ao chegar ao
alvolo

Depende da capacidade dos macrfagos (fatores genticos)
DESENVOLVIMENTO DO BK NO
ORGANISMO

PRIMO-INFECO OU INFECO TUBERCULOSA

Proliferao nos macrfagos c/ liberao de citocinas que
atraem outras clulas infl. (moncitos, neutrfilos)
reao inflamatria local formao de granuloma (foco
de Ghon)
Podem alcanar o sistema linftico e os linfonodos
regionais linfangite e adenopatia satlite
Complexo de Ranke
Coincide com o surgimento da imunidade celular
positividade ao teste tuberculnico

COMPLEXO PRIMRIO OU DE RANKE
Ndulo de Ghon
Reao inflamatria local granuloma

Inflamao dos vasos linfticos que drenam a regio
(linfangite) e dos linfonodos (adenopatia satlite)
hilares, paratraqueais ou intertraqueobrnquicos

Disseminao hematognica diferentes rgos

DESENVOLVIMENTO DO BK NO
ORGANISMO

PRIMO-INFECO OU INFECO TUBERCULOSA

Proliferao controlada pela imunidade celular adquirida
bacilemia assintomtica

95% dos pacientes
DESENVOLVIMENTO DO BK NO
ORGANISMO

TUBERCULOSE PRIMRIA

5% TB PRIMRIA ou DA CRIANA
Aquela que se desenvolve nos primeiros cinco anos aps a
infeco tuberculosa
Pulmes
Linfonodos satlites hilares, mediastinais ou peribrnquicos
Disseminao hematogncia tb miliar e formas
extrapulmonares

TUBERCULOSE PRIMRIA

FORMA PULMONAR

FORMAS EXTRA-PULMONARES

TUBERCULOSE MILIAR
DESENVOLVIMENTO DO BK NO
ORGANISMO


TUBERCULOSE PS-PRIMRIA OU DO ADULTO

Reativao lenta e progressiva de bacilos quiescentes

Reativao Endgena

Reinfeco exgena
TUBERCULOSE PS-PRIMRIA OU DO ADULTO
Tuberculose de reinfeco ou do adulto ou
secundria

Disseminaes do complexo primrio podem ser
precoces ou tardias meses ou anos aps a regresso das
leses primrias.

Cura da leso primria pode ser acompanhada da cura da
prpria doena sem cura bacteriolgica de todos os
focos, que sero os responsveis pela hipersensibilidade
tuberculnica.

TUBERCULOSE PS-PRIMRIA
REINFECO EXGENA
Novos contgios em indivduos j infectados
vencem a resistncia adquirida e instala-se a
leso evolutiva

REATIVAO ENDGENA
Os germes da primoinfeco sobrevivem nos
focos residuais, podendo multiplicar-se em situaes
desfavorveis para o organismo e determinar leso
evolutiva
TUBERCULOSE PS-PRIMRIA
Fatores de risco para a tuberculose pulmonar

Fatores externos
Residncia em regies de alta prevalncia
Residncia em asilos, presdios, hospitais
psiquitricos ou de doentes crnicos
Profissionais da rea de sade
TUBERCULOSE PS-PRIMRIA
Fatores de risco para a tuberculose pulmonar

Fatores intrnsecos para a infeco
Predisposio gentica para resistncia ou
suscetibilidade ao bacilo
Raa raa negra mais suscetvel

Fatores intrnsecos para a reativao endgena
Predisposio gentica
Permanncia de infiltrado reticulo-nodular em pice
Idosos
TUBERCULOSE PS-PRIMRIA
Fatores de risco para a tuberculose pulmonar

Condies clnicas
AIDS
Diabetes mellitus
Insufucincia renal crnica
Silicose
Corticoterapia
TUBERCULOSE PS-PRIMRIA
Fatores de risco para a tuberculose pulmonar

Condies clnicas
Desnutrio
Alcoolismo e uso de drogas ilcitas
Neoplasias
Transplantes
Tabagismo
TUBERCULOSE PULMONAR DO ADULTO
Apresentao clnica

Instalao insidiosa
Principal sintoma tosse seca produtiva
Febre c/ sudorese noturna
Anorexia, fraqueza, emagrecimento
Dispnia depende da extenso
Presena de estertores e ou roncos
Exame fsico inespecfico
TUBERCULOSE PULMONAR DO ADULTO
Apresentao clnica
Disseminaes hematognicas tardias por diminuio da
resistncia especfica e orgnica geral
forma miliar aguda : febre alta, quadro toxmico acentuado,
dispnia progressiva e insuficincia respiratria, com
microndulos pulmonares bilaterais, predominando nos
lobos superiores na radiografia torcica, resposta
tuberculina negativa.

TUBERCULOSE PULMONAR DO ADULTO
Alteraes radiolgicas

Imagens alveolares vezes c/ cavitaes bem definidas c/
paredes espessas
Segmentos: apical e/ou posterior do LSD, apicoposterior do
LSE e superiores dos LLII
Incio unilateral bilateral

TUBERCULOSE PULMONAR DO ADULTO
Alteraes radiolgicas atpicas

Imagens alveolares em LLII
Derrame pleural
Ndulo solitrio
Massas
Linfoadenopatia hilar ou mediastinal
Atelectasias
Pneumotrax
Padro miliar
TUBERCULOSE PULMONAR DO ADULTO
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE :


Choque circulatrio ou asfixia por hemoptise macia na
rotura de aneurisma endocavitrio

Insuficincia respiratria nos comprometimentos extensos,
nos casos avanados ou com fstula broncopleural
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR

Pleural mais comum
Linfonodos - AIDS
Pericrdica
Peritoneal
Larngea
Intestinal

Renal
Supra-renal
Osteoarticular
Genital
Ocular
Cutnea
Sistema nervoso central

DIAGNSTICO
CLNICO

RADIOLGICO

BACTERIOLGICO

RESPOSTA TUBERCULINA

HISTOPATOLGICO
DIAGNSTICO CLNICO

Sndrome infecciosa - curso crnico - febre baixa (vespertina)
emagrecimento - tosse e expectorao por 3 semanas ou mais - pode
evoluir para escarros sangneos e hemoptise.

- + comum na faixa de 15 a 50 anos - pessoa recm tratada para Tb
ou nos ltimos anos - contato com doentes de Tb - idosos - diabticos
e infectados pelo vrus HIV.

-Deve-se fazer busca dos SINTOMTICOS RESPIRATRIOS
(pessoas que apresentam tosse e expectorao por 3 semanas ou
+).
DIAGNSTICO BACTERIOLGICO
Baciloscopia ou exame direto em escarro, lavado brnquico,
lavado gstrico,broncoaspirado, lavado broncoalveolar, urina,
lquido pleural, lquor, secreo purulenta e materiais de
bipsia.

Coleta de duas amostras

Doena pulmonar material ideal o escarro colhido pela
expectorao voluntria, ou colheita do lavado gstrico ou
lavado brnquico.

Colorao do material pelo mtodo de Ziehl-Neelsen de alta
sensibilidade 5 a 10 mil germes no mnimo por centmetro
cbico de material.


DIAGNSTICO BACTERIOLGICO
Cultura mtodo sensvel e especfico que permite o
crescimento de germes, mesmo em materiais pobres
em bacilos.
Colheita de qualquer material, conforme a
localizao da doena.

Meios de cultura mais utilizado Loewenstein-
Jensen com crescimento de germes em 20 a 40 dias.

Testes de sensibilidade s drogas antituberculosas.
DIAGNSTICO RADIOLGICO
Segmentos mais acometidos
apical e/ou posterior do lobo superior direito
apicoposterior do lobo superior esquerdo
superiores do lobos inferiores

Imagens alveolares com coalescncia varivel e s vezes com cavitaes
Cavidades com paredes espessas sem nvel hidroareo
Reduo volumtrica dos segmentos acometidos
Inicialmente unilateral

Imagens alveolares em lobos inferiores
Derrame pleural
Ndulo solitrio pulmonar
Linfoadenopatia hilar, paratraqueal ou mediastinal
Atelectasias
Padro miliar
TESTE TUBERCULNICO CUTNEO
Importncia

Mtodo auxiliar no diagnstico de tuberculose
Deteco da infeco pelo bacilo e no na
determinao da atividade da doena.
Resposta inflamatria cutnea local com pequenas
doses de tuberculina introduzida no organismo.

Reao tuberculnica do tipo de sensibilidade
tardia mediada por linfcitos T.

TUBERCULINA
Produzida pelo M. tuberculosis

Constituda de protenas e glicdeos

Poro protica produz reaes de sensibilidade na
derme e reaes sistmicas lesionais.
TUBERCULINA
Na presena de hipersensibilidade, no local da
introduo da tuberculina surge na derme endurao
em 10 horas, chegando ao mximo entre 48 e 72 horas.

por afluxo de leuccitos polimorfonucleares, seguidos
de mononucleares, linfcitos e macrfagos, liberao de
um fator de reatividade cutnea, que produz inflamao
e reaes histamnicas em torno levando a eritema
varivel.
TUBERCULINAS PURIFICADAS - PPD
No Brasil a tuberculina usada o PPD RT23 derivado
protico purificado


Tcnica- injetado 0,1 ml (2UT) de lquido na derme na
face anterior do antebrao esquerdo (Mantoux), com
leitura entre 72 a 96 horas.


TUBERCULINAS PURIFICADAS - PPD

INTERPRETAO:

0 a 4 mm: no-reator - no infectados, perodo pr-alrgico
ou fase de extino da sensibilidade.

5 a 9 mm: reator fraco - infectado por micobactrias atpicas,
vacinados com BCG ou infectados pelo M. tuberculosis.

10 mm ou mais: reator forte - infectados ou vacinados nos
ltimos dois anos

Resposta positiva tuberculina indica apenas tuberculose-
infeco
Exceto, quando em uma criana pequena e na presena de
viragem tuberculnica.

PROVA TUBERCULINA
INTERFERNCIA NO RESULTADO:

PORTADOR DE DOENA IMUNODEPRESSORA

Sarcoidose
AIDS
Neoplasias
Doenas linfoproliferativas

SITUAES COM IMUNODEPRESSO TRANSITRIA
Vacinao com vrus vivo
Gravidez
Tratamento com corticosterides e imunossupressores
Crianas com menos de dois meses de vida
Idade acima de 65 anos
DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
Investigao de formas extra-pulmonares

Leso caracterstica
Granuloma, geralmente com necrose de caseificao e infiltrado
histiocitrio de clulas multinucleadas

ACHADO DE BAAR NA LESO FUNDAMENTAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

NEOPLASIA BRONCOPULMONAR

MICOSES PULMONARES

INFECO PELO HIV OU SNDROME DA IMUNODEFICINCIA
ADQUIRIDA

OUTRAS PNEUMOPATIAS CRNICAS

OBRIGADO E BOM ESTUDO!