Sei sulla pagina 1di 34

HIDRATACIN EN LA

UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
(UCI)









MORFOFISIOLOGA I

Maya
UIS
MEDICINA
DR. OSCAR L. RUEDA
Qu pacientes
entran en la UCI?









Para el ingreso e un paciente se tienen en cuenta el
siguiente
ORDEN DE PRIORIDAD:

1. Pacientes inestables que requieren monitoreo y/o
tratamiento que no pueden ser provistos fuera.
2. Pacientes que requieren monitoreo intensivo y
posible intervencin inmediata.
3. Pacientes inestables, con reducidas posibilidades de
recuperacin.
4. Pacientes no apropiados
Debemos tener
presente.









NECESIDADES BASALES DE
ELECTROLITOS
Sodio: 2meq/kg/da
Potasio: 1meq/kg/da

LQUIDOS
50 cc/kg
12cc/da (falla renal)
Prdidas insensibles + Prdidas sensibles
(1cc/kg de peso/24h) + (diuresis y deposicin)

PRDIDAS ADICIONALES DE LQUIDOS
oFiebre (0,2cc/kg de peso/h/grado >37)
oEntubado (+10%)
oSonda gstrica (+ lo drenado)
oHerida abierta (20%)
oDrenaje abdominal (+ lo drenado)
oDiarrea (aprox. 1000 cc)

PRDIDAS ADCIONALES DE ELECTROLITOS
oVmito (10meq/L de K y 60meq/L de Na)
oDiarrea (30meq/L de K y 60meq/L de Na)

REPOSICIN
oEl aporte hdrico para las primeras 24 horas es calculado
mediante la frmula:
Necesidades basales + Prdidas adicionales
+ exceso de diuresis
Cmo son hidratados los
pacientes en la UCI?









Los pacientes en UCI no se encuentran
deshidratados.
Cada caso es particular.
Durante todo el da se le reponen las
necesidades basales y las perdidas
adicionales se reponen a medida que las
va perdiendo.
(Necesidades Basales + Dficit previo +
Limitaciones por falla de rganos +
Prdidas anormales por Enfermedad de
base + Instrumentacin)
PRDIDAS DE AGUA
Y ELECTROLITOS
DEBIDO A:

Diuresis
Por deposiciones
Por drenajes ej: sonda nasogstrica
(pierde Cl y Na.
Por fiebre del 10% a 20% mas agua
Herida abierta alrededor del 20%
ms de agua.
Entubados pierden un 10% ms agua
TRATAMIENTO
1. INFUSIN VIGOROSA DE CRISTALOIDES
(Lactato de Ringer o SSN 0.9%) a travs de un
catter venoso perifrico del mayor calibre
posible: Proceso de Reanimacin. Si el
sangrado ha cedido, se logra despus de los 3
primeros litros de cristaloides.
2. TRANSFUSIONES DE SANGRE TOTAL:
Proveer Plasma y componentes Hemostticos.
3. SOLUCIONES SALINAS HIPERTNICAS:
tiles cuando es necesario limitar la cantidad
total de agua que debe ser infundida.
4. NUTRICIN
Si el paciente no tiene enfermedad renal o
cardiaca se le repone
50cc*kg*/24
Si el paciente esta entubado (bajo ventilacin
mecnica) se le repone
50cc*kg(peso)*1.1/24
Si tiene abdomen abierto se le repone
50cc*kg(peso)*1.3/24
Si es un paciente renal generalmente se le
suministran de
15-20cc*kg(peso)/24
Si es un paciente cardipata se le
suministran de 20-30cc*kg/24
Consideraciones especiales
Si el paciente tiene prdidas por algn
tipo de drenaje se reponen 1 a 1 y
dependiendo del sitio del drenaje se le
administraran los electrolitos.

Cuando el paciente presenta sangrado se
le repone 3 a 1. Por cada cc de sangre 3
de cristaloides.

Los medicamentos administrados deben
ser restados a las necesidades basales.
Los pacientes reciben dosis diarias de
adrenalina,dopamina,etc.
Cuando hay Prdidas adicionales
Hidratacin cuando se presenta:









SHOCK HIPOVOLMICO

ETAPAS
1. La primera o de shock compensado donde la
vasoconstriccin en los lechos esplcnico,
muscular, cutneo, renal y pulmonar consigue
mantener la perfusin cerebral y cardaca.
2. La segunda o de shock descompensado en la
que existe hipotensin y posibilidad de dao
tisular.
3. La ltima fase o de shock irreversible, siendo
fundamental evitar el paso a esta fase.
Disminucin de Volumen de Retorno Venoso al Corazn
Descenso de Presin Venosa Central o Presin en cua en
Capilar Pulmonar.

Descenso de Volumen Ventricular de fin de DISTOLE.

Disminucin de gasto Cardiaco.

Incremento de POSTCARGA: aumento de Resistencia
Vascular Sistmica.

HIPOPERFUSIN RENAL: disminucin de la Filtracin
Glomerular, Antidiuresis y conservacin de Na
+
: OLIGURIA

Aumento de Frecuencia Cardiaca: aumento de Accin
Simptica.
SHOCK HIPOVOLMICO, causas:

Inicialmente, se debe canalizar una
va venosa para restablecer
urgentemente la volemia.

1. La va perifrica con catter
Abocath.
2. Si no se consigue en 2 minutos
se intentar la va central o la
intrasea.
3. Si no se logran, se canalizar por
diseccin la vena femoral, la
safena o la tibial posterior.
SHOCK HIPOVOLMICO,
tratamiento:

Posterior a la canalizacin, se deben administrar:
I. Infusin vigorosa de cristaloides a travs de un
catter venoso perifrico del mayor calibre
posible. Tanto el lactato de Ringer (solucin de
Hartmann) como la solucin salina normal son
adecuados. Este es el proceso de reanimacin,
que en general se logra con los primeros tres
litros de cristaloides, si el sangrado ha cedido.

II. Transfusiones de sangre total, lo ms fresca
posible, que provee plasma y componentes
hemostsicos.

III. Las soluciones salinas hipertnicas han
demostrado su utilidad en ciertas condiciones,
especialmente cuando es necesario limitar la
cantidad total de agua que debe ser infundida.
Hidratacin cuando se presenta:









HIPERNATREMIA

Concentracin
srica normal de
Na+
135 a 145 mEq/l
Concentracin srica de Sodio superior a 145 mEq /l
Se produce por perdida de lquidos
hipotnicos, o por una ganancia de
lquidos hipertnicos
Hipovolemia:
Es la amenaza mas inmediata en la
prdidas de lquidos hipotnicos.
Predispone a la hipoperfusin de
rganos vitales.
PNa+
normal
140 mEq/l
Reposicin de agua libre:
Cuando se ha corregido la hipovolemia, el paso siguiente
es calcular y restituir el dficit de agua libre.
ACT actual * PNa+ actual = ACT normal * PNa+ normal

El dficit de agua ser:
Dficit ACT = ACT normal ACT actual

Reposicin de volumen:
El volumen de lquido necesario para corregir el dficit de
agua est determinado por la [Na+ ] en dicho lquido.

Volumen de reposicin = dficit de ACT x (1/1 X)

Donde:
X = Na+ del lquido de reposicin/154
Hidratacin cuando se presenta:









HIPONATREMIA
Concentracin srica de Sodio inferior a 135 mEq /l
El tratamiento lo determina la situacin del VEC
(Vol. extracelular):
VEC bajo: Ss hipertnico (NaCl al 3% ) en
los pctes sintomticos, en asintomticos Ss
istonica.
VEC normal: combinar diuresis con
Furosemida con la perfusin de Ss
hipertnica en pctes sintomticos, e
isotnica en asintomticos.
VEC alto: en pctes asintomtico, diuresis
por Furosemida. En pctes sintomticos,
combinar diuresis con Furosemida con la
perfusin prudente de Ss hipertnica
FUROSEMIDA
Diurtico que
acta en el asa
de Henle (rin)
que interfiere en
el mecanismo
de intercambio
de iones Na, K
y Cl.
Reposicin de Sodio:

La tasa de asenso del Na+ srico NO
debe ser superior a 0,5mEq/l/hora y
su concentracin final no ha de
exceder los 130mEq/l.
As se limita el riesgo de encefalopata
desmilinizante.

De acuerdo con esto:
Dficit de Na+ (mEq) = ACT normal x (130 - PNa+ actual)
ENCEFALOPATA DESMIELINIZANTE
Se asocia con el tratamiento rpido de la hiponatremia, se
caracteriza por lesiones desmielinizantes difusas y puede ir
acompaada de lesiones hipofisiarias y parlisis de los Nvs.
Oculomotores
CONTENIDO CORPORAL TOTAL EN ADULTO SANO : 50 mEq/ Kg

CONTENIDO DE POTASIO EN LIQUIDOS EXTRACELULARES : 2 % del
contenido corporal total
PLASMA : 20% del volumen liquido extracelular
CONTENIDO DE POTASIO EN PLASMA: 15 mEq : 0.004 %
del total en el organismo



POTASIO SERICO :
El cambio de potasio srico es mucho menor
cuando hay dficit de potasio que cuando se
acumula : en dficit de potasio la cuanta
debe ser doble del exceso de potasio para
que se produzca cambio significativo de la
concentracin srica
Desplazamiento transcelular del potasio :
-beta-agonistas bronco dilatadores ( albuterol) inhalados
-alcalosis :Respiratoria o metablica
-Hipotermia
-Insulina

Dficit de potasio : disminucin de contenido corporal total
- Perdida renal : causa principal es el tratamiento con diurticos
Otras causas en UCI son
Sondaje naso gstrico
Alcalosis
Dficit de magnesio
- Perdida extra renal : causa principal es la diarrea
Concentracin de de K en adulto sano en heces: 75 meq/l con un volumen
de 200ml / dia
Estado diarreico volumen diario puede llegar a ser 10 litros


concentracin srica
de potasio inferior a
3.5 meq /L


















Manifestaciones clnicas:
Hipopotasemia grave: K inferior a 2,5 meq /L puede acompaarse
de debilidad muscular generalizada y alteraciones de conciencia
Hipotatasemia leve : a menudo asintomtica

ARRITMIAS : La hipopotasemia por si solo no origina arritmias
cardiacas grave
Tratamiento
1: Eliminar o tratar cualquier proceso que
favorezca el desplazamiento transcelular de
potasio

DEFICIT DE POTASIO : Si la causa de
hipopotasemia es un dficit de potasio por
cada 1 mEq/l de los niveles sanguneos existe
un descenso de 10% de las reservas totales de
potasio en el organismo
RESTITUCIN DE POTASIO
+ Soluciones : cloruro de potasio concentrada de 2 Meq/ ml en ampollas de
10 meq de potasio, son hiperosmoticas y deben diluirse.
fostato de potsico que tiene 4,5 mEq de potasio y 3 mmol fe fosfato7 ml
esta se prefiere en la cetoacidosis diabtica

+Tasa de perfusin: diluir 20 mEq de potasio en 100 ml de suero salino
isotnico y perfudir esta mezcla en el transcurso de 1 hora.
Con potasio srico menor a 1,5 meq/l o hay arritmias graves : tasa de : 40
meq/hora


Utilizar vena central para la perfusin debido a
las propiedades irritativas de las soluciones.
Pero si la reposicin ha de ser superior a 20
mEq/l no debe hacerse central por riesgo de
que se produzca hiperpotasemia transitoria en
las cavidades cardiacas derechas , lo que
predispondra a un paro : en esta circunstancia
de puede dividir la perfusin y administrarla por
2 venas perifricas
AMENAZA LA VIDA DEL PACIENTE A DIFERENCIA DE LA HIPOTASEMIA















POTASIO SERICO
MAYOR A : 5,5
mEq/L
SEUDOHIPERPOTASEMIA:
+ Liberacin de potasio por hemolisis
traumtica durante la puncin venosa.
+ Liberacin de potasio a partir de los
msculos distales a un torniquete.
+ Liberacin de potasio a partir de
clulas durante la formacin del
coagulo en el tbulo cuando exista
una leucocitosis interna
POTASIO URINARIO
Por encima de 30 mEq/l sugiere: desplazamiento
transcelular
Por debajo de 30 meq/L indica: alteracin de la
eliminacin renal
TRANSCELULAR : La acidosis, mionecrosis, frmacos
como : antagonistas de los b-receptores y digital
TRANSTORNOS DE LA EXCRECION RENAL:
+ La insuficiencia renal cuando la tasa de filtracin
glomerular desciende por debajo de 10 ml/min o si la
diuresis en inferior a 1 l/da
+ La insuficiencia suprarrenal no es frecuente en la
UCI
+ Los frmacos :AIENE, BETA- BLOQUEANTES-
CICLOSPORINA,DIGITAL,DIURETICOS,HEPARINA

TRANSFUSIONES SANGUINEAS: el
volumen transfundido superior a la volemia
calculada cuando se administra a pacientes
en shock circulatorio



MANIFESTACIONES CLINICAS
La consecuencia mas grave es el enlentecimiento
de la conduccin elctrica .El ECG puede empieza
modificarse cuando el potasio srico alcanza
6 mEq/L y siempre en anormal con cifras
de 8 mEq/L.

TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA
Esta guiado por el nivel srico de potasio y el ECG
Situacin Tratamiento comentarios
Cambios EG o K srico > 7 mEq/l Gluconato clcico (10%) 10 ml IV en 3
min; se puede repetir a los 5 minutos
La respuesta dura solo de 20 a 30
minutos. No dar bicarbonato despus
del calcio.
Cambios ECG y compromiso
circulatorio
Cloruro clciso (10%) 10ml IV en 3
minutos.
El cloruro clcico contiene 10 veces ms
calcio que el gluconato.
Bloqueo AV rebelde al
tratamiento con calcio.
1. 10 U de insulina normal en
500ml de glucosa al 20%:
perfundir en 1 hora.
2. Marcapasos transvenenoso.
El tratamiento con insulina-glucosa ha de
disminuir el K srico en 1 mEq/l durante
1-2 horas
Cardiotixicidad digitlica 1. Sulfato magnsico: 2 g en bolo
IV.
2. Anticuerpos especfico para
digital si es necesario.
No usar calcio para para la
hiperpotasemia de la tixicidad por digital
V. cap. 53 para la intoxicacin digitlica.
Despus de la fase aguda o si no
hay cambios en ECG.
Resinas para intercambio: 30g POen
50 ml de sorbitol al 20% o 50g por via
rectal en 200ml de sorbitol al 20%
como enema de retancin.
Es preferible la administracin oral. Los
enemas son mal tolerados y engorrosos.
Hidratacin en UCIP
(Und. Cuidados Intensivos
Peditrica)









Se justifica su ingreso en la
UCIP si existen signos de
shock, o en el caso de DHT
hipotnica severa
(sodio menor de 120 mEq/L) o
hipertnica
(sodio mayor de 150 mEq/L) por
el riesgo de aparicin de
complicaciones neurolgicas.

Necesidades basales
Se hallan las Necesidades Bsales
mediante los siguientes parmetros:

- Los primeros 10 Kg: 100 cc/Kg
- De 11 a 20 Kg: 1000 cc ms 50 cc/Kg
- Ms de 20 Kg: 1500 cc ms 20 cc/Kg

Electrolitos:

- Na
+
: 2-3 mEq/Kg/da
- Ca
2+
: 0.5-1 mEq/Kg/da
- K
+
: 1-3 mEq/Kg/da
- Cl
-
: 2-4 mEq/Kg/da

Hidratacin
Determinacin del grado de DHT
LEVE MODERADA GRAVE
Mucosa oral Pastosa Seca Muy seca
Fontanela Normal Hundida Muy deprimida
Turgor de piel Normal Disminuido Pastoso
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Perfusin cutnea Normal Frialdad Acrocianosis
Lgrimas Presentes Escasas Ausentes
Sed No S Intensa
LEVE MODERADA GRAVE
LACTANTE < 5% 6-9 % > 10%
NIO < 3% 4-6% > 7%
Hidratacin
Reposicin
Ser la suma de necesidades bsales ms el dficit. Para
calcular el dficit de agua se necesita el porcentaje de DH.
Se puede estimar de dos formas:
- Conociendo el peso anterior a la DH y el peso actual: el
porcentaje de DH resultara de dividir el peso actual entre el
peso anterior y multiplicarlo por 100.
- Con una serie de signos y sntomas clnicos etiquetamos la
DH de leve, moderada o severa, y segn la edad del
paciente se le asigna un porcentaje.

Una vez conocido el porcentaje, el dficit de volumen se
calcular por la frmula:
Dficit de H2O = 10 * % DH * Peso anterior (Kg)

Eleccin de Solucin a usar
La solucin se escoge a partir de: las condiciones de
NATREMIA del paciente y mediante los siguientes
criterios de Deshidratacin (DHT):

- DHT Hipernatrmicas (Na
+
> 150 mEq/L): Soluciones
con 30-40 mEq/L.
- DHT Isonatrmicas (Na
+
= 130-150 mEq/L):
Soluciones con 50-60 mEq/L.
- DHT Hiponatrmicas (Na
+
< 130 mEq/L): Soluciones
con 70-80 mEq/L.

SUEROS: glucosalino o glucobicarbonatado.

Dficit Na
+
= 0.6 * Kg * ([Na
+
] deseado [Na
+
] actual)

Antes de llegar al servicio de urgencias present grandes
cantidades de vomito con sangre, dolor de cabeza, dolor
abdominal y finalmente perdida del conocimiento.

En el servicio de urgencias present falla respiratoria por lo
cual fue intubada y se instal una sonda nasogstrica para
controlar la hemorragia interna.

Se determin que la paciente presentaba un hematoma
subdural, por lo que fue llevada a ciruga para su drenaje, y
ahora es remitida a cuidados intensivos.
o Perdidas de agua: ninguna, la paciente ha sido
hidratada previamente en urgencias y durante la
ciruga

o Perdidas de potasio: un potasio srico de 2.9
determina un dficit de potasio de:
3.66-2.9= 0.7*333= 253meq K
+


o Perdidas de sodio:
Dficit de Na
+
= ACT normal x (130 - PNa
+
actual)
ACT= 60kg*0.5= 30L (mujer 30 aos es 50% agua)

o Dficit de Na= 30L* (130-124)= 180meq Na
+

Intubacin
La hemorragia interna ya ha cesado
Agua:
50cc*60Kg = 3L/da +10%(intubacin)= 3.3L/da

Sodio: 2*60= 120meq/da

Potasio: 1*60= 60meq/da
La paciente ser hidratada con solucin Hartmann
que aporta:
130meq/L de Na
+
y 4meq/L de K
+


En los 3.3 Litros de sln habr (3.3*130) 429meq de
Na
+
, lo que suplir los requerimientos de Na
+
por lo
que no hace falta agregar ms Na
+
a la sln
Por otra parte, 3.3L de Hartmann aportan
(3.3L*4meq/L) 132meq de K
+
, por lo cual habr que
aadir otros 181meq de K
+
a la SLN equivalentes a
unas 9 apoyas de katrol (90ml)

La concentracin de K
+
de la solucin final ser de
(312meq K
+
/3.3L) 94.5meq/L.
Lo cual suministrar 13meq de potasio cada hora,
una dosis bastante segura.