DR. J. FRANCISCO RODRGUEZ MR1 HGSJDD ANESTESIA Cefalea Luego de Puncin Dural (PDPH) En 1898 el Dr August Bier la describe por 1ra vez tras experimentar en si mismo. Su incidencia es hasta de 25% luego de una anestesia espinal. Caracterstico que la cefalea sea mas intensa con la cabeza elevada y se rduce o se alivia por completo en posicin supina. Esta cefalea se debe a perdida de LCR, pues la baja de presin subsiguiente produce traccin en races nerviosas y estructuras intracraneales cuando el paciente esta erguido. Normalmente es bilateral, frontal u occipital y se extiene hacia el cuello, punzante o contnuo. Pueden presentarse sntomas de pares craneales como diplopia, acfenos, nisstagmo, nauseas y vmitos. La cefalea suele empezar de 12 a 72 horas despues de la puncin dural accidental. Se debe ser cauto, ya que si se presenta inmediato a este, casi siempre es por uso excesivo de aire para la tcnica de perdida de resistencia. (neumoencefalografa)
En general la cefalea dura 5 dias con un rango de 1 a 12. La incidencia de la PDPH disminuye con la edad y uso de agujas con punta de lpiz, sin filo y de diametro pequeo La mayoria de personas pueden tratarse conservadoramente con liquidos, cafeina, reposo en cama, analgesicos y sumatriptn.
Para que los sintomas resuelvan de manera espontanea pueden pasar de 1 a 6 semanas. PARCHE DE SANGRE EPIDURAL Sigue siendo la piedra angular del tratamiento cruento contra la PDPH. Su eficacia vara de 64% en pacientes obsttricas a 95% en la poblacin no embarazada. El tratamiento debe hacerse apenas iniciada la evolucin de cefalea, aunque tambien es eficaz hasta 5 dias despues de iniciada la cefalea. Se supone que el mecanismo de accin del parche de sangre es la formacin de un cogulo en el orificio en las meninges que impide que siga salindose el LCR mientras la puncin dural cicatriza. Los sntomas suelen resolverse en el trancurso de 1 a 24 horas, pero si los sintomas no desaparecen luego del 1er parche de sangre epidural, el segundo resultar eficaz el 90% de las veces. El parche de sangre epidural tambin provoca complicaciones, pues se ha informado dolor de espalda, de cuello, extremidades inferiores Tambin elevacin transitoria de la temperatura, parlisis de pares craneales, irritacin de raices nerviosas, crisis convulsivas, deterioro mental de corta duracin, hematoma subdural, parestesias permanentes. Si bien la mas frecuente es el dolor de espalda, que puede presentarse en el 35% de los pacientes. A pesar de estos inconvenientes, el parche de sangre epidural es tolerable si se presta atencin a la asepsia. En caso de cambios mentales intensos o de que un segundo parche de sangre no alivie, debe consultarse inmediato a neurologa. El sumatriptan es un antagonista de la serotonina que provoca vasoconstriccin cerebral y se usa para el tratamiento de migraa, pero los informes respecto al uso en PDPH son contradictorios. Ya que es necesario ser cautos en pacientes con arteriopatias coronarias o angina de prinzmetal porque este farmaco provoca vasoespasmo coronario. TECNICA PARCHE SANGRE EPIDURAL Consentimiento firmado. Se coloca paciente en decubito lateral. Establece acceso venoso adecuado. Con tecnica esteril se coloca una aguja epidural en espacio epidural, a la altura de la puncin dural previa o mas abajo. Con aguja calibre 18, se extraen 20 ml de sangre venosa autloga con estricta asepsia. Se inyecta la sangre gradualmente, sin demoras, con asepsia hasta que el paciente informa sensacin de presin o dolor (en espalda, nalgas o cabeza) o hasta que se inyectaron los 20 mL. Se mantiene el paciente en decbito durante 1 a 2 horas, administrando lquidos IV. EGRESO DEL PACIENTE Durante 48 horas evitar levantar objetos pesados, viajar en avion o hacer maniobras de Valsalva. Uso de analgsicos sin receta. Uso de ablandadores de heces y supresores de la tos. Plan educacional.
El procedimiento se puede repetir 24 horas mas tarde, con xito equivalente. La tcnica con adecuada asepsia es la clave para evitar complicaciones posteriores. ALGORITMO