Psicofrmacos en Situaciones

Vitales Especficas
(GESTACIN)
Raquel Durn Castillejo
Claudia Lzaro Cerezo
Yolanda Lpez Rodrigo
Jorge Mrquez Fernndez
Javier Orcajo Ramos


Aspectos histricos
1956 / Alemania Talidomida, medicamento
contra las nuseas durante
el embarazo
10.000 20.000 malformaciones

Actualmente:
Enfermedades inflamatorias (enfermedad de Crohn)
Algunas afecciones dermatolgicas
Prohibido prescribir a mujeres embarazadas
Datos epidemiolgicos
Hasta un 80% de las embarazadas utilizan al
menos un frmaco durante la gestacin
2 3% anomalas congnitas
2 5% consumo de frmacos

Los frmacos, van dirigidos tanto a patologas
crnicas de la madre, como a las nuevas
situaciones que aparecen en el embarazo
(nuseas, vmitos, estreimiento, etc.)
Qu es un agente teratognico?
Frmaco administrado durante el periodo
embrionario que es capaz de producir una
alteracin morfolgica o funcional en el
embrin, el feto o, en el nio despus del naci


+
=
Riesgo de la teratognesis

El mayor riesgo: tercera y undcima semana
de gestacin

En el segundo y tercer
trimestre, los frmacos pueden
afectar:
Crecimiento y desarrollo
funcional del feto
Ocasionar efectos txicos sobre los tejidos fetales
Categora X
Contraindicado para el embarazo
Categora D
Hay indicios de riesgo fetal
Categora C
No puede descartarse riesgo fetal
Categora B
No hay descritos riesgos para el feto humano
Categora A
Estudios controlados no han demostrado riesgo
Categoras de la Food and Drug Administration
(FDA) de riesgo de los medicamentos durante el
embarazo
Modificaciones fisiolgicas en el
embarazo y consecuencias farmacolgicas
Durante la etapa gestional, se producen
cambios fisiolgicos adaptativos importantes
(aumento del volumen plasmtico,
disminucin de unin a protenas, etc.)

Los cambios fisiolgicos, pueden modificar la
farmacocintica, desde la absorcin hasta la
eliminacin del frmaco
Cambios
fisiolgicos
Disminucin
motilidad
gastrointestinal
Enlentecimiento del
vaciado gstrico
Aumento en el flujo
sanguneo intestinal
Efecto
farmacocintico
Retraso o
aumento en la
absorcin
ABSORCIN
DISTRIBUCIN
Cambios
fisiolgicos
Aumento del agua
corporal
Disminucin de la
albmina plasmtica
Disminucin de la
unin a protenas
plasmticas
Efecto
farmacocintico
Aumento de la
forma activa del
medicamento
Aumento volumen
de distribucin
Cambios
fisiolgicos
Aumento de la
actividad de
enzimas
microsociales
Disminucin
actividad del
sistema
oxidasas
Efecto
farmacocintico
Modificacin
de los
requerimientos
necesarios
METABOLISMO ELIMINACIN
Cambios
fisiolgicos
Aumento
del filtrado
glomerular
Efecto
farmacocintico
Aumento
aclaracin
renal
SITUACIONES FRECUENTES
DURANTE EL EMBARAZO
Situacin frecuente durante primeros meses
de la gestacin
Altos Niveles de gonadotropina corinica


Tratamiento
no
farmacolgico
Ajuste diettico, reposo post pandrial,
doxilamina + piridoxina
Tratamiento
farmacolgico
Doxilamina + Piridoxina
Metoclopramida, dimenhidrinato y
meclozina
Nauseas y/o vmitos. Hipermesis gravdica
Aumento de la presin intraabdominal y el
menor tono de esfnter, causan reflujo
gastroesfgico

Tratamiento
no
farmacolgico
Medidas higinico dietticas
Comidas ligeras y frecuentes
No comer antes de ir a dormir
Tratamiento
farmacolgico
Anticidos: Sucralfato , Almagato ,
Hidroxido de magnesio y aluminio
No utilizar de forma prolongada en el
primer trimestre
Antihistamnicos
Pirosis y / o dispepsia
ltimos meses de la gestacin
Causas
Suplementos de hierro
Retraso del vaciado gstrico
Reduccin de la motilidad gastrointestinal
Tto no
famacologico
Medidas higinico-dietticas: ingesta abundante
de lquidos, dieta rica en fibra, ejercicio
fsico..etc.
Tto
farmacolgico
Laxantes formadores de bolo: plantago, ovata o
metilcelulosa
Evitar: aceite de recino, enemas salinos,
parafnicos con detergentes, o estimulantes de
la motilidad intestinal.
Estreimiento
Acompaan a enfermedades infecciosas,
inflamatorias, traumtismos, lumbalgias

Tto farmacolgico
Paracetamol
cido acetilsaliclico (no aconsejable)
Metamizol (uso limitado)

Opiaceos: tercer trimestre,
riesgo de depresin
respiratoria
Migraas: ergotamnicos
(contraindicados) y triptanes
Fiebre y/o dolor
Motivo ms frecuente de conducta
Antibiticos: grupo ms empleados
Infecciones respiratorias y del tracto urinario
PENICILINAS
Amoxicilina:
Amoxicilina + cido clavulnico
Ampicilina, bencilpenicilina, cloxacilina
MACRLIDOS
Eritromicina
Aminoglucsidos
Tetraciclinas, fluorquinolanas
Patologa infecciosa
H. Persistente, h. gestacional, preclampsia (proteinuria,
edemas), eclampsia (convulsiones).
Morbimortalidad bidireccional
ABORDAJE
ESTRICTO
TTO farmacolgico
Metildopa
Calcioantagonistas,
IECA, ARA-II
(contraindicado 2 y 3
trimestre)
Diureticos ( alteraciones
hidrolectroliticas)
Hipertensin arterial
Riesgo de aborto
Parto prematuro
Macrosomia
Muerte fetal

INSULINA
SULFUNILUREAS
METFORMINA,
GLITAZONAS
MEGLITINIDAS
Principal opcin
Contraindicado
Informacin
insuficiente
Polinosis, urticaria, asma
cada vez ms habituales

ANTIHISTAMINICOS
despus del 1 trimestre
Diabetes mellitus
Asma bronquial y patologa
alrgica


EFECTOS DE
PSICOFRMACOS
DURANTE EL EMBARAZO
Transmisin de frmacos al feto
Los frmacos administrados durante el embarazo
pueden afectar al feto de varias formas:
Txico o teratgeno (produce
malformaciones).
Efecto directo
sobre el
embrin
Afectando al intercambio de
nutrientes entre el feto y la madre.
Efecto sobre la
placenta
Que indirectamente, afectan al feto.
Reduciendo la cantidad de sangre que
recibe.
Efectos sobre
la madre
Primer trimestre

Es mas controvertido el uso de medicacin
Es el momento de la formacin de rganos

Segundo y tercer trimestre

La medicacin es segura desde el punto de vista teratognico, aunque el
sistema nervioso continua desarrollndose.
En este periodo por los cambios fisiolgicos se requieren mayores dosis
sobre todo en el tercer trimestre.

Psicofrmacos: Trimestres de gestacin.
1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre
Parto
Desarrollo
Malformaciones
Aborto
Crecimiento
(Pretrmino
Bajo peso)
Perodo
Gestacional
Perodo
Perinatal
Problemas de
adaptacin
neonatal
Perodo de
Neuro-
desarrollo
Apego
Alteraciones
en el neuro-
desarrollo
Embriotoxicidad
Antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Antidepresivos Tricclicos (ATC)
Nuevos antidepresivos
Estabilizadores de nimo
Litio
cido valproico
Carbamazepina
Antipsicticos
Tpicos
Atpicos
Benzodiacepinas


Psicofrmacos en el embarazo
ISRS
Primer trimestre
No aumento malformaciones
Excepto Paroxetina
(evitar)
Segundo y
tercer trimestre
Aumento
complicaciones
neonatales.
- Partos prematuros
- Bajo peso al nacer
- Baja puntuacin
de Apgar.
Antidepresivos I
ATC
Primer trimestre
No graves
problemas
Segundo y
tercer
trimestre
- Toxicidad fetal
- Sndromes de
abstinencia
Caracterizados por
letargia, hipotona
y efectos
anticolinrgicos
Antidepresivos II
Nuevos
antidepresivos
Bupropion
Duloxetina
Mirtazapina
Nefazodona
Venlafaxina
No aumentan el riesgo de
malformaciones congnitas o
efectos adversos
Estabilizadores del nimo I
LITIO
Primer trimestre
Incremento del riesgo de
padecer malformaciones
cardacas congnitas
Segundo y Tercer
trimestre
Cambios reversibles en la
funcin tiroidea, arritmias
cardacas del neonato,
diabetes inspida
nefrognica, hipoglucemia,
parto prematuro
Sndrome fetal por
valproato

Restriccin en el crecimiento
fetal, dismorfia facial,
alteraciones cardacas y de
miembros y alteraciones
cognitivas
cido
valproico
Primer Trimestre
Produccin de anomalas
craneofaciales, digitales y
cardiovasculares.
Segundo y Tercer
trimestre
- Hemorragias maternas por
disminucin y alteracin de
la funcin plaquetaria.
- Merma de los factores K
dependientes.
Estabilizadores del nimo II
Sndrome fetal por
carbamazepina
Presencia de malformaciones
craneofaciales especialmente
(paladar hendido, microcefalia e
hipoplasia ungueal).
CARBAMAZEPINA
Primer trimestre
Incremento en la
posibilidad de padecer
espina bfida.
Segundo y Tercer
trimestre
Se asocia a un mayor
riesgo de retraso del
crecimiento intrauterino y
a hemorragias fetales.
Estabilizadores del nimo III
Antipsicticos
Tpicos
- Trifluperazina
- Haloperidol
Temblor
Inquietud
Hipertona
Hiperreflexia
Disquinesias
Atpicos
- Clozapina
- Olanzapina
- Risperidona
BNZ
Segundo y Tercer
trimestre
Sndromes de toxicidad
neonatal y de
abstinencia
Primer trimestre
Evitar: Duplica la posibilidad
de malformaciones
orofaciales (labio leporino)
Sndrome de
exposicin a
benzodiazepinas
Presencia de restriccin
en el crecimiento fetal,
dismorfismo y retraso
psicomotriz.
Benzodiazepinas
REEVALUAR FRMACOS CONSUMIDOS ANTERIORMENTE
PRESCRIBIR NICAMENTE FRMACOS ABSOLUTAMENTE NECESARIOS
RESTRINGIR DE FORMA RIGUROSA LA PRESCRIPCIN DE FRMACOS DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE
UTILIZAR FRMACOS SOBRE LOS QUE EXISTE EXPERIENCIA CONSTATADA SOBRE SU SEGURIDAD
UTILIZAR LA MENOR DOSIS EFICAZ Y EL MENOR TIEMPO POSIBLE
EVITAR LA POLIMEDICACION
INFORMAR SOBRE LOS PELIGROS DE LA AUTOMEDICACIN
VIGILAR POSIBLES COMPLICACIONES DURANTE LA APLICACIN DE UN FRMACO

Recomendaciones generales para el uso de
medicamentos en mujeres gestantes:
TRASTORNOS
PSICOLGICOS DURANTE LA
GESTACIN
Alteraciones psicolgicas en la gestacin
El desarrollo psicolgico de la mujer en el embarazo
pone a prueba:

Su identidad
Su nivel de madurez emocional
Su relacin de pareja o familiar

Esto representa una oportunidad de crecimiento
psicolgico para ella


Evaluacin






Estado
emocional
Afronta-
miento
Tipo de
embarazo
Esto permitir establecer el tipo de
intervencin ms conveniente
Factores psicosociales







Estos factores no favorecen la adaptacin de la mujer a su
nuevo estado, generando por lo regular manifestaciones
ansiosas o depresivas.


Socioecon-
micos
(empleo,
desempleo y
trabajo
domstico)



Fisiolgicos
(enfermedades
fsicas crnicas)




Psicolgicos
Manifestaciones patolgicas:









De tipo depresivo
Fluctuaciones en el estado de nimo
Mayor labilidad emocional
Preocupacin significativa por la salud
Diversas quejas somticas
As mismo hay
sentimientos de tristeza
por la prdida de
independencia y atractivo
personal.
Aunque paradjicamente
la autoestima aumenta
debido a su estado.
Manifestaciones patolgicas:











De tipo depresivo
Durante el primer trimestre de gestacin
7,4%
Durante el segundo trimestre de
gestacin 12,8%
Durante el tercer trimestre de gestacin
12%


3,3% fueron depresin mayor caracterizado por
humor deprimido, anhedonia, prdida de inters
sexual, insomnio, etc.


(6,9 % presentaron depresin menor, el resto se
consider un estado de nimo depresivo)
Manifestaciones patolgicas:

De tipo depresivo

Los antidepresivos
tricclicos (imipramina)
y los ISRS (fluoxetina)
son eficaces y seguros
para usar durante el
embarazo.
Evitar o reducir dosis
en el primer trimestre
de gestacin
Manifestaciones patolgicas:
De tipo ansioso
Crisis causadas por el embarazo
Temor a complicaciones en el mismo
Problemas familiares
Preocupaciones por el feto


Tan solo es considerado un 6,6% como
trastorno de ansiedad
Trastornos de ansiedad
Tratamiento
Terapia cognitivo-conductual
Terapia grupal
Entrenamiento
Relajacin muscular
Para ansiedad
no hay
tratamiento
invasivo y eficaz
Las BNZs
proporcionan alivio
a estos sntomas de
ansiedad, pero
conllevan un riesgo
para el feto
El uso ms general es el de moduladores del nimo en el Trastorno bipolar.
Alto riesgo de agravamiento de sntomas en el posparto inmediato.
Las mujeres ms riesgo de ciclacin rpida.

EN LAS PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR, el embarazo suele ser una de las causas
ms frecuentes de comienzo o recada y se debe a la necesidad de interrumpir la profilaxis
con litio u otro anticclico.
NICO EPISODIO DE
INESTABILIDAD AFECTIVA:
intentar la disminucin
gradual;
no indicar litio al
comienzo del embarazo;
reintroducirlo durante el
2do y 3er
TRASTORNO BIPOLAR
SEVERO
Discontinuarlo
temporariamente
durante el perodo de
embriognesis;
considerar su
reintroduccin con
agentes antipsicticos, si
ocurre deterioro clnico.
TRASTORNO BIPOLAR SEVERO, EN QUIENES LA
DISCONTINUIDAD DE LA PROFILAXIS CON LITIO POSEE
UN RIESGO INACEPTABLE:


Mantener la terapia con litio durante
todo el embarazo:
Monitorizar niveles cada 4 semanas
hasta la 36.
Despus semanalmente hasta el parto
Menos de 24 horas tras el mismo.


TRASTORNO BIPOLAR DURANTE EL EMBARAZO:




MANA AGUDA

Si no toma medicacin:
ANTIPSICTICO

Si sigue un tratamiento:
comprobar dosis y
cumplimentacin

Aumentar dosis

Si no responde y es grave: VALORAR TEC,
LITIO Y VALPROATO EN OCASIONES

FASE DEPRESIVA

Sntomas leves:
psicoterapia y si no
funciona antidepresivos

Sntomas moderados o
graves: TEC en el primer
trimestre, seguro y eficaz.
ISRS.


Tratamiento en sntomas agudos
LITIO (D)
Malformacin cardaca (anomala de Ebstein). Perodo de mayor riesgo 2-
6 semanas de gestacin.
La retirada brusca, aumenta el riesgo de recadas. Se recomienda ofrecer
un antipsictico como alternativa y la supresin del litio gradual en 4
semanas.
Se puede usar en segundo trimestre.

VALPROICO (D)
Ms teratgeno
Malformaciones: defectos del tubo neural, defectos cardacos, fisuras
palatinas, labio leporinoetc.
Evitarlo en el embarazo
Eutimizantes


CARBAMAZEPINA (D)

Potencial teratgeno menor que el valproico
Alteraciones del tubo neural, cardacas, faciales.
Evitarla durante el embarazo, si no es posible dosis eficaz ms baja repartida
en 2-3 tomas diarias.
Puede ocasionar dficit de vitamina k (es inductor del metabolismo heptico).
Si se usa: realizar eco de alta resolucin semanas 18-20, al nacimiento poner
vitamina k al recin nacido.


LAMOTRIGINA (C)
Relacin positiva entre dosis de lamotrigina y aumento de malformaciones
congnitas.
Si se usa, debera ser en monoterapia y no pasar los 200 mg/da.


Otros trastornos

El total de estos trastornos no alcanza el 1%
(concretamente 0,9%)




Trastornos psiquitricos (los cuales necesitaron
alguna forma de tratamiento farmacolgico)


Trastornos de alimentacin (anorexia y bulimia
nerviosa)


Trastornos esquizofrnicos
ESTUDIO: ALTERACIONES
PSICOLGICAS EN LA MUJER
CON EMBARAZO DE ALTO
RIESGO
Muestra:
107 mujeres
Duracin:
12 meses
Pacientes remitidas
al Departamento de
psicologa por el
medico de cabecera
Datos sociodemogrficos
Principales trastornos psicolgicos de la
mujer embarazada
FRMACOS PARA
EMBAZADAS
DROGODEPENDIENTES

ACAMPROSATO:
Se usa en la deshabituacin alcohlica.
Desaconsejado en el embarazo.
CARBIMIDA:
Como aversivo en la deshabituacin alcohlica.
Si la mujer bebe alcohol habra repercusiones
cardiovasculares, respiratorias y sistmicas que
podran producir aborto o parto prematuro.
BUPRENORFINA:
Opiceo que se usa como analgsico.
Se usa en otros pases como alternativa a la
metadona.
Posible caso de muerte sbita.
BUPROPION:
Adems de antidepresivo se usa en la
deshabituacin tabquica. (C).

CLOMETIAZOL:
Se utiliza en la desintoxicacin alcohlica.
Puede producir preeclampsia.
METADONA:
Se usa como tratamiento sustitutivo de
mantenimiento de la dependencia a opiceos.
Se usa en embarazo la dosis clnicamente
efectiva para evitar la abstinencia.
NICOTINA:
Parches, comprimidos y chicles. Se pueden
usar de manera segura para ayudar a la mujer
a dejar de fumar.
VARENICLINA:
En la deshabituacin tabquica. Grupo C. se
han descrito casos de bajo peso fetal, por lo
que se restringe su uso.







EPILEPSIA Y EMBARAZO
Aumento de las crisis Desarrollo de epilepsia
Malformaciones
congnitas
Hemorragia perinatal
Riesgos en el embarazo
Antes del embarazo
Informar al paciente
Revisin del tratamiento
cido flico antes y
despus de la concepcin
Anticonceptivo
Principios de manejo
Durante el embarazo
Menor dosis posible
Vitamina K y cido
flico
Crisis
Adecuado tratamiento
farmacolgico
-Fenitona
-Trimetadonia
-Barbitricos
Fenorbarbital,
Primidona
1Generacin
Clsicos
2 Generacin
Nuevos
-Topiramato
-Carbamazepina
- Valproato
Antiepilpticos y embarazo
Hay que evitar el uso de frmacos en la mayor
medida posible durante el embarazo.

Si el tratamiento a seguir es necesario, es
recomendable disminuir la dosis.

El medicamento solo debe tomarse cuando en
caso de su ausencia, aumentan los riesgos
teratgenos en la mujer, el feto o desarrollo
del recin nacido.
CONCLUSIONES
Gracias por su atencin





Raquel Durn Castillejo
Claudia Lzaro Cerezo
Yolanda Lpez Rodrigo
Jorge Mrquez Fernndez
Javier Orcajo Ramos