Preeclampsia

INCIDENTA:
7% din totalul sarcinilor (cu oscilatii extreme intre
0.5% si 30% dupa diversi autori)
Preeclampsia
ETIOLOGIE :
CONDITII FAVORIZANTE:
• primiparitatea
• predispozitia familiala
• varsta mamei:
- peste 30 de ani
• sarcini gemelare, complicate cu hidramnios, mola hidatiforma
• obezitatea, diabetul zaharat, HTA
• malnutritia
• factori socio-economici
Preeclampsia

PATOGENIE (I):

• Vasoconstrictie
• Scaderea perfuziei de organ
• Pierderea de lichide din spatiul intravascular
• Volum plasmatic scazut*
• Activarea cascadei coagularii*
Preeclampsia
PATOGENIE (II):
Markeri biochimici ai activarii celulei endoteliale in
preeclampsie:
  FvW
  TxA2/ PGI
  Endotelinei
  VCAM
  trombomodulina
  excretiei de oxid nitric
  excretiei de prostaciclina
  activitatii factorilor de crestere
  turnover-ului plachetar
Preeclampsia
PATOGENIE (III) :
Teorii patogenice:
• Teoria vasospasmului generalizat:
- prezenta in cantitate crescuta a subst. vasoconstrictoare:
- renina
- catecolamine
- vasopresina
- prolactina

- hipersensibilitate vasc. la efectele presoare ale peptidelor

endogene si catecolaminelor
• Teoria anomaliilor de coagulare: ischemia utero-placentara
• Teoria imunologica: depozite de Ig G si fractiuni ale
complementului la niv. glomerulului si al arterelor spiralate
Preeclampsia
Rolul celulelor endoteliale in preeclampsie

F. X = fms-1? Activare/ injurie endoteliala

(Trofoblast) ↑ fact. vasopresori:
Unitate feto- endotelina
↑ permeabilitatii vasculare
placentara Activarea coagularii

Perfuzie scazuta la niv. de organ

Scaderea volumului intravascular
Scaderea volumului “functional”
Cresterea TA
Edeme
Preeclampsia
Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (I):

Creier Hemoragie ( initial petesii )

Ficat Hemoragie si necroza
Suprarenale Hemoragie si necroza
Cord Necroza subendocardica
Rinichi Glomeruloendotelioza
Preeclampsia
MORFOPATOLOGIE (II):

Microscopie optica
Modificari glomerulare neinflamatorii:
- hipertrofia glomerulara
- ingrosarea peretilor capilari
- turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza)
- largirea spatiului mezangial

Imuno-fluorescenta
- depozite de fibrina in celulele endoteliale si mezangiale
- depunere granulara de fibrina de-a lungul peretilor capilarelor glomerulare
Preeclampsia
Preeclampsia
Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (II):

Microscopie electronica

- focare discrete de ingrosare a laminei rara interna si depozite subendoteliale de

fibrina
- in citoplasma celulelor endoteliale si mezangiale apar incluzii proteice si rare
filamente de fibrina
Preeclampsia
Preeclampsia
Preeclampsia

TABLOUL CLINIC (I)

Elemente definitorii :

- aparitia la primipare
- instalarea in ultimul trimestru de sarcina
- retrocedare postpartum
- lipsa repetarii la sarcinile urmatoare, in formele
usoare, dar risc crescut de reaparitie in formele severe de
preeclampsie
Preeclampsia

TABLOUL CLINIC(II)
Simptome:

- cefalee
- iritabilitate, irascibilitate, anxietate
- tulburari vizuale (fosfene, scotoame, diplopie)
- tulburari auditive (tinitus, acufene)
Preeclampsia
TABLOUL CLINIC (III)
HTA:
- TA > 140/90 mmHg, care se mentine la determinari repetate, sau cresterea valorilor
tensionale cu 30/15 mmHg fata de valorile tensionale cunoscute anterior sarcinii (in
special cand aceasta crestere survine rapid)
- labilitatea valorilor tensionale si modificarea ritmului circadian (valorile mai
ridicate survin in cursul noptii)

Sindromul edematos:
- localizat la maini, fata sau generalizat (in sarcina normala edemul este localizat
decliv)
- poate apare brusc

Diureza:
- normala sau aparitia oliguriei (in cazuri severe)
Preeclampsia
TALOUL PARACLINIC(II)

Probe biologice:
- Hemograma:
- anemie hemolitica microangiopatica in formele severe
- trombocitopenie in formele severe
- valori crescute ale uricemiei ( >4.5 mg/dl )
- cresterea produsilor de retentie azotata in formele severe
- tulburari de coagulare (PDF cresc paralel cu gravitatea preeclampsie
- hemoliza + trombocitopenie + afectare hepatica = Sd. HELLP

F.O:
Preeclampsia
TABLOUL PARACLINIC(I)
Ex. de urina:
Proteinuria:
- < 2g/24h (rareori apare sd. nefrotic)
- apare in ultimul trimestru sau in a 2-a jumatate a sarcinii
- proteinurie de tip mixt (glomerular si tubular)
- dispare dupa nastere

Sedimentul urinar :
- nu arata modificari caracteristice
- hematuria si cilindruria sunt absente
Preeclampsia
Forme clinice:
• 1. Forma comuna:
– Sd. hipertensiv
– Sd. edematos
– Proteinurie
– Anomalii ale coagularii
– Simptome neurologice: cefalee, anxietate, insomnii
– Simptome cardio-vasculare: palpitatii, dispnee, jena precordiala
– Simptome digestive: greturi, varsaturi
Preeclampsia

Forme clinice:
2. Forme paucisimptomatice

3. Forme monosimptomatice
• Forma edematoasa
• Forma hipertensiva
• Forma proteinurica
Preeclampsia

DIAGNOSTIC POZITIV:

HTA + Proteinurie +/- Sindrom edematos (aparute dupa

saptamana 20 de sarcina si care dispar dupa nastere)
Preeclampsia

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

- preeclampsia supraadaugata unor afectiuni renale preexistente sarcinii

(simptomatologia apare precoce, din trimestrul I)
- HTA esentiala
- glomerulonefrite acute
- nefropatii glomerulare cronice:
- primitive
- secundare
Preeclampsia
COMPLICATII:
Materne : - eclampsia

- insuficienta renala acuta

- avortul

- hematomul retroplacentar

Fetale : - moartea fatului in uter

- prematuritatea

- hipotrofia fetala
Preeclampsia

EVOLUTIE:
• Formele medii sunt bine controlate terapeutic:
- mortalitate materna sub 1%

- mortalitatea perinatala are o incidenta de 6-10% in

preeclampsie si 50% in eclampsie

• Retrocedeaza post-partum
Preeclampsia
TRATAMENT (I):
Obiective:
mama:
- prevenirea eclampsiei
- evitarea accidentelor vasculare
- scaderea riscurilor de aparitie a leziunilor renale, hepatice,cardiace in
timpul sarcinii si travaliului

fat:
- asigurarea unei durate cat mai apropiate de normal a sarcinii si a
unei viabilitati optime a fatului
- scaderea mortalitatii fetale
- scaderea morbiditatii fetale
- scaderea incidentei hipotrofiei fetale
Preeclampsia
TRATAMENT (II):
PROFILAXIA:
- spitalizarea si investigarea pacientelor suspecte
de preeclampsie:
- controlul periodic al TA si greutatii
- examen de urina periodic
- uree, creatinina, ac. uric

- administrarea de aspirina 100 mg/24h

- suplimentarea aportului de calciu (2g/zi p.o.)

Preeclampsia
TRATAMENT (III):

Formele usoare si medii

(val TA diast<100 mmHg)

- repaus la pat in decubit lateral stang

- dieta echilibrata normocalorica, normoproteica, normosodata
- psihoterapie si/sau sedare
- monitorizare
Preeclampsia
Monitorizarea gravidei
cu preeclampsie
- dispensarizare si/sau spitalizare obligatorie
- evaluarea TA si a greutatii
- monitorizarea proteinuriei
- monitorizarea fatului
- monitorizare parametrilor biologici:
» ac. Uric seric
» creatinina serica
» ionograma serica
» albumina serica
» teste hepatice
» teste de coagulare
Preeclampsia
TRATAMENT (III):
Formele severe
(val TA diast >105 mmHg)

- repaus
- dieta normocalorica, normoproteica, fara restrictie de sodiu, bogat in vitamine
- antihipertensiva :
- alfametildopa 500-2000 mg/zi
- hidralazina 50-100 mg/zi
- betablocante selective
- clonidina 0,1-0,3 mg/zi
- blocante canale de Ca

- tratamentul diuretic:
- este indicat doar in cazul unor edeme masive, oligurie, IVS
- poate determina hipovolemie, cu scaderea perfuziei utero-placentare,
tulburari hidro-electrolitice
- monitorizare
Preeclampsia
TRATAMENT (IV)

Medicamente antihipertensive interzise

- ganglioplegice
- nitroprusiatul de sodiu
- inhibitorii enzimei de conversie
- blocantii AT1
Eclampsia

Definitie:
Este un accident sever cu risc vital pentru mama si fat care complica
starea de preeclampsie, datorat unei cresteri dramatice cu caracter
paroxistic al TA, tabloul clinic imbracand aspectul encefalopatiei
hipertensive severe, dominata de semne neurologice, dintre care se
disting convulsiile si starea comatoasa.
Eclampsia
TABLOUL CLINIC:
- semne premonitorii: - cefalee, fosfene, acufene, durere
epigastrica in bara, varsaturi.
- perioada de stare : - convulsii tonico- clonice
- coma
- oligurie
TRATAMENT:
- monitorizarea permanenta a TA, frecventa cardiaca,
diureza, ROT
- combatarea convulsiilor: - sulfat de magneziu
- diazepam
- fenobarbital
- controlul valorilor tensionale
- evacuarea cavitatii uterine
Preeclampsia
Tratamentul crizei hipertensive ( I ):

• Pe cine tratam?
– TA diastolica constant > 105 mmHg

• Care este scopul tratamentului?

– Prevenirea hemoragiilor intracraniene ( TA diast 95-100 mm Hg )

• Ce medicamente folosim?
– Hidralazina
• 5 mg i.v. bolus repetat la 20 min. ( se repeta la nevoie )
• Lipsa raspunsului dupa 20 mg – se foloseste alt medicament
Preeclampsia
Tratamentul crizei hipertensive ( II ):
• Ce medicamente folosim?
– Labetolol
• 20 mg I.v. in bolus la 10 min. pana la aparitia raspunsului
• Se repeta la nevoie ( de obicei la 3-4 ore )

– Nifedipina
• 10 mg 1 ora pana la aparitia raspunsului
• Se repeta la 3-4 ore
• ? Efecte asupra fatului ( Nu )? Interactiuni cu MgSO4 ( +/- )

– Nitroprusiat de sodiu
• 0.5 g/min, pana la 10 g/min
• Pompa de infuzie si linie arteriala!
Preeclampsia
Indicatiile intreruperii sarcinii in preeclampsie:
• TAd >110 mmHg
• Cresterea creatininei serice
• Hiperuricemie in crestere
• Teste functionale hepatice normale
• Tulburari de coagulare (CID)
• Trombocitopenie
• Sd. HELLP
• Eclampsie
• EPA
• Decompensare cardiaca
• Fat cu greutate mica pt. varsta gestational cu crestere insuficienta
• Cardiograma fetala anormala antepartum
Acidozele renale tubulare

Definitie:

“Sindrom biochimic care consta in acidoza metabolica

hipercloremica, de origine renala, frecvent asociata cu
tulburari ale potasiului seric, insotit sau nu de o discreta
azotemie, de o eliminare urinara de bicarbonati si de o
reducere a eliminarii urinare de acizi titrabili si amoniac. ”
Acidoza tubulara renala

Clasificare:

• Tipul 1: Acidoza tubulara distala cu normo sau hiperK

• Tipul 2: Acidoza tubulara proximala
• Tipul 3: Forma mixta tip 12
• Tipul 4: Acidoza tubulara distala cu hiperK
Acidoza tubulara renala tip I

Etiologie:
A. Dobandita

- Boli autoimune
- Anemie drepanocitara
- Nefrocalcinoza
- Amfotericina B
- Litiu
- Toluen

B. Ereditara (autosomal dominanta)

Acidoza tubulara renala tip I

Patogenie:

- Excretie inadecvata de amoniu la nivelul TCD

Acidoza tubulara renala tip I

Tablou clinico-biologic:

- slabiciune musculara
- nefrolitiaza recurenta
- K seric scazut/ normal
- pH urinar > 5.5

- FEHCO3 <5%
Acidoza tubulara renala tip I

Tratament:

- administrarea de bicarbonat 1-2 mEq/Kg/24h pt. a putea

mentine niv. Bicarbonatului seric > 22 mEq/l
- corectia potasemiei
Acidoza tubulara renala tip II

I. ATR proximala primara izolata

A. Ereditara (persistenta)
1. Autozomal dominanta
2. Autozomal recesiva asociata cu retard mental si anomalii oculare
B. Sporadica (tranzitorie in copilarie)

II. ATR proximala secundara

A. In contextul sindromului Fanconi (cistinoza, galactozemie, intoleranta la fructoza,
tirozinemie, boala Wilson, sindrom Lowe, leucodistrofie metacromatica, mielom
multiplu, boala lanturilor usoare)
B. Medicamente si toxice (acetazolamida, tetraciclina expirata, aminoglicozide, valproat, 6-
mercaptopurina, streptozocin, ifosfamid, plumb, cadmiu, mercur)
C. Asociata altor entitati clinice (deficit de vit. D, hiperparatiroidism, hipocapnie cronica,
sindrom Leigh, boala cardiaca congenitala cianotica, boala chistica medulara,
sindrom Alport, sindrom nefrotic corticorezistent, transplant renal, amiloidoza, litiaza
renala recurenta)
Acidoza tubulara renala tip II

Patogenie:

- tulburarea reabsorbtiei HCO3- la nivelul TCP

Acidoza tubulara renala tip II

Tablou clinico-biologic:

- slabiciune musculara
- varsaturi
- tulburari de crestere
- K seric scazut/ normal
- HCO3 > 15 mEq/l

- FEHCO3 >15%

- pH < 5.5
Acidoza tubulara renala tip II

Tratament:

- administrarea de bicarbonat 10-15 mEq/Kg/24h, oral

- tratamentul osteomalaciei/ rahitismului
Acidoza tubulara renala tip IV

Etiologie:
Deficit de aldosteron
- hipoaldosteronism hiporeninemic
- boala Addison
- diuretice economisitoare de potasiu

Disfunctia tubului colector

- nefropatii tubulo-interstitiale
- nefropatie diabetica
- uropatie obstructiva
Acidoza tubulara renala tip IV

Patogenie:

- deficit relativ de aldosteron

Acidoza tubulara renala tip IV

Tablou clinico-biologic:

- slabiciune musculara
- varsaturi
- tulburari de crestere
- K seric crescut
- pH urinar < 5.5
Acidoza tubulara renala tip IV

Tratament:

- corectia deficitului mineralocorticoid

- restrictie de potasiu
- diuretice de ansa
- alcalinizare moderata (bicarbonat 1-2 mEq/kg/24 ore)
 Diagnostic diferential ATR

ATR distala (tip1)

ATR proximala cu pierdere de ATR hiperkaliemica

(tip 2) clasica HCO3- (tip 3) hiperkaliemica (tip 4)

I. In acidoza metabolica (spontana sau dupa incarcare acida)

K+ plasmatic N sau  N sau  N sau   
pH urinar <5,5 >5,5 >5,5 >5,5 <5,5
Excretie NH4+ N    
Excretie K+ fractionala N sau     
Excretie Ca N    N sau 
Excretie citrat N    N

II. Echilibru acido-bazic normal (dupa incarcare cu alcaline)

Excretie HCO3- fractionata >10-15% <5% >5-15% <5% >5-10%
III. Alte defecte ale tubilor adesea absente absente absente absente
IV. Nefrocalcinoza/litiaza absent adesea adesea adesea absenta
V. Afectare osoasa adesea rareori rareori rareori absenta