Complejo pulpo- dentinario Constituido por dos tejidos dentarios de origen ectomesenquimatico la pulpa y dentina.
Caractersticas del tejido pulpar
Presenta irrigacin terminal. Es un rgano sensitivo. Es posible encontrar en su tejido conjuntivo clulas embrionarias capaces de transformarse en odontoblastos.
Principales estructuras de la dentina Dentina intertubular Dentina peritubular Tbulos dentinarios Permeabilidad dentinaria Fluido dentinario Respuestas de defensa del CDP Dolor Dentina Esclertica Dentina Irritativa Inflamacin pulpar : - Parcial - Total --- Necrosis - Estril - Infectada
CARACTERSTICAS DE LA DENTINA Enfermedades de la pulpa
A) Por la edad Disminucin de la vascularizacin - Sustancia fundamental se hace ms viscosa - Aumenta el nmero y grosor de las fibras colgenas - Disminucin del tamao y nmero de clulas pulpares - Aparecen Calcificaciones Distroficas B) Uso y desuso - Cambios producidos por trauma e inoclusin. Se produce induccin del odontoblasto a la produccin de gran cantidad de dentina secundaria e irritativa. C) Vasculares - Diabetes mellitus : Microangiopatias --- Cambios degenerativos de la Pulpa. - Arterioesclerosis : Debilita la pared vascular por lesin en el endotelio - Disminuye el lumen de los vasos - Isquemia - Trombosis
-Por la edad -Uso y desuso -Vasculares -Inmunolgicas D) Inmunolgicas
Lupus Eritematoso Esclerodermia .
Producen cambios en el colgeno Enfermedades de la pulpa
A) Bacterias---- Caries , Saco periodontal, filtracin marginal , anomalas del desarrollo (dens invaginatus , dens evaginatus y surco lingual de ILS ).
B) Iatrognicas ----- Procedimientos de operatoria.
C) Por trauma ---- Contusin, fractura expuestas, bruxismo (las bacterias llegan por anacoresis) mecanismo por el cual las bacterias pueden colonizar e infectar la pulpa dental a travs de la circulacin sangunea. Pero para que esto suceda, debe haber una inflamacin pulpar que incapacite a los sitemas de inmunidad.
Inflamacin pulpar
Las caractersticas propias de la pulpa la hacen vulnerable a la infeccin bacteriana: _ sta contenida en paredes rgida inextensibles que limitan el edema. _ Su circulacin es terminal lo que impide su revascularizacin. _ Si los irritantes que llegan a la pulpa son de baja intensidad, se estimula formacin de dentina terciaria _ Si son de intensidad mayor se produce extensin de la inflamacin.
Si se instaura tratamiento adecuado, la inflamacin pulpar incipiente puede remitir y los odontoblastos formar dentina reparativa
Tipos de inflamacin Aguda Crnica A) Inflamacin Aguda
La llegada de bacterias a travs de los tbulos dentinarios produce:
breve vasoconstriccin vascular luego vasodilatacin incremento del flujo sanguneo (modulada por mediadores plasmticos y celulares.)
Las clulas endoteliales se retraen y los capilares se tornan ms permeables.
La salida de protenas sanguneas hacia el tejido aumenta la presin osmtica de ste, incrementando la salida de plasma aumentando el edema produciendo Inflamacin serosa.
A igual tiempo se produce marginacin de los leucocitos hacia la periferia de los vasos.
Adhirindose a las clulas endoteliales y migrando por diapdesis atrados por quimiotaxis al tejido (c5a y c3a). El pH desciende por la destruccin de los neutrofilos que liberan enzimas proteolticas que destruyen tejido.
El resultado de esto es la formacin de pus inicindose la inflamacin purulenta o supurada.
B) Inflamacin crnica
El tejido pulpar se va destruyendo a mayor o menor velocidad mediante fenmenos de necrosis por licuefaccin y de coagulacin.
Aparece de modo precoz, ya que junto a la liberacin de mediadores que estimulan la destruccin del tejido, tambin se liberan mediadores que estimulan la reparacin. Encontramos macrfagos, linfocitos, clulas plasmticas que resisten el pH bajo. A nivel perifrico se inicia proliferacin de fibroblastos. En las zonas donde llegan componentes bacterianos se forman micro abscesos mientras que a su alrededor se va instaurando la inflamacin crnica.
En general podemos decir:
La inflamacin pulpar es la primera barrera de defensa del organismo ante la invasin bacteriana. La necrosis es una compaera inseparable de la inflamacin pulpar. En sentido centrpeto y corono apical, la necrosis progresa hasta ser total.
La mayora de las pulpitis evolucionan de modo asintomtico hasta llegar a la necrosis total. La ausencia de dolor se debera a la liberacin de neuromoduladores que inhibiran la transmisin nerviosa en el SNC y de las fibras A y C. Si la va de escape de los exudados se cierra, como es el caso de la caries, la pulpitis se agudiza provocando dolor.
C. Necrosis Pulpar
Es la descomposicin de la pulpa sptica o no del tejido conjuntivo pulpar que cursa con la destruccin del sistema microvascular y linftico, de las clulas y en ltima instancia de las fibras nerviosas.
Clnica y diagnstico Es totalmente asintomtica siempre y cuando no afecte a los tejidos periapicales. Las pruebas trmicas y clnicas son negativas.
DIAGNSTICO CLNICO EN ENDODONCIA Diagnstico Son base para un correcto diagnstico:
Anamnesis Examen Clnico Examen Radiogrfico. Los signos y sntomas que presenta el paciente pueden no tener correlacin con la condicin histopatolgica de la pulpa. Clasificacin segn AAE PULPA NORMAL
Diagnstico clnico en que la pulpa est libre de sntomas y responde en forma normal a los test de sensibilidad Responde leve a moderadamente a estmulos trmicos. Radiogrficamente hay ausencia de calcificaciones, reabsorciones y la lmina dura se encuentra intacta. PULPA ASINTOMTICA
Es un concepto clnico, la pieza tiene una pulpa vital y est completamente asintomtica. Responde a los test de vitalidad como una pulpa normal. La pieza presenta caries o restauraciones muy grandes que afecta histolgicamente a la pulpa PULPA ESTRESADA
Es un concepto clnico y no una entidad histopatolgica. Estado en que el complejo dentino-pulpar ha sido sometido a mltiples noxas , por lo que su capacidad de respuesta se encuentra notablemente disminuida y ante un nuevo estmulo la pulpa puede evolucionar rpidamente a una pulpitis irreversible o a una necrosis. Su diagnstico se basa en la historia clnica de la pieza, en un examen minucioso y en el anlisis radiogrfico. La pieza se puede encontrar asintomtica. El umbral del dolor est muy retrasado y la respuesta a las pruebas de vitalidad son confusas. Histolgicamente: La pulpa se encontrara con principios de degeneracin fibrosa y clcica, con focos de inflamacin crnica. A la Rx se puede observar una cmara pulpar estrecha o calcificada, pulpolitos, conductos estrechos, restauraciones profundas, caries, recidivas de caries, desgastes dentarios, etc. PULPITIS REVERSIBLE :
Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la inflamacin (leve a moderada) se podra resolver y la pulpa volver a su estado normal si se elimina la causa. Es comn despus de colocar una restauracin nueva o de un pulido radicular, en piezas con caries dentinarias de poca profundidad, afectadas por bruxismo y traumatismos. Clnica: Dolor corto y agudo. Dolor leve a moderado. Respuesta dolorosa ms intensa al fro que al calor (fibras nerviosas mielnicas A-delta) Inducido por un estmulo externo (provocado). Dura lo que dura el estmulo. Nunca espontneo. Test de vitalidad (+).Test de percusin (-). Examen Rx: estado periapical normal. Tratamiento: Debe ser conservador. Est orientado a eliminar la causa. Recordar que ya que el diagnostico es eminentemente clnico, podemos tener piezas con caries muy profundas que, a pesar de manifestar sntomas de una pulpitis reversible, pueden requerir de igual manera de un tratamiento endodntico. Hipersensibilidad dentinaria: El dolor se produce por estmulos trmicos, elctricos, inicos, osmticos y mecnicos. Se presenta en piezas con tbulos dentinarios abiertos. Hiperemia Pulpar: Aumento del flujo sanguneo en la pulpa por vasodilatacin. El diente afectado reacciona con dolor al menor estmulo pero cede rpidamente. Se trata ms bien de un trmino histopatolgico que en clnica se refiere a una pieza hiperreactiva. PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA:
Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. No se resuelve al eliminar la causa. Dolor que persiste a los cambios de temperatura, dolor espontneo, dolor referido. A partir de este punto la inflamacin progresar lenta o rpida a la necrosis pulpar. Aumento exagerado de la presin intrapulpar que produce un dolor intenso. El dolor es difuso y puede ser referido a diferentes reas, ya sea del mismo arco o del opuesto, sin sobrepasar la lnea media. Dolor moderado o severo, agudo o sordo, vago o referido. Dolor espontneo (irritante interno). Dolor intermitente o continuo. Dolor provocado por cambios trmicos que no cede al retirar el estmulo. Se incrementa al acostarse y con cambios de postura. Test de vitalidad (+). Cuando la pulpitis es moderada el dolor se inicia generalmente con el fro. Cuando es avanzada la reaccin ser exagerada al calor y ceder con el fro, esto se debe al gran aumento de la presin intrapulpar que aumenta aun ms con la aplicacin de calor. Test percusin y palpacin (-), aunque puede existir sensibilidad leve a la percusin (pulpo-periodontitis) si es que ya se ha producido compromiso inflamatorio del ligamento periodontal apical. Examen Rx: ligamento periodontal apical SANO. Estados avanzados en que la inflamacin se ha extendido al periodonto el ligamento periapical podra estar ligeramenteensanchado. Tratamiento: Trepanacin de urgencia Endodoncia. Exodoncia. PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA :
Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Sin sntomas clnicos pero con inflamacin producida por caries, trauma. Hiperplsica 1.- La cmara pulpar ha sido perforada por la caries y se observa la presencia de un POLIPO PULPAR (tejido de granulacin rico en capilares, fibroblastos y clulas inflamatorias). 2.- La proliferacin del tejido pulpar se debe a un irritante que acta de manera crnica y a la gran vascularidad de las pulpas jvenes. 3. Generalmente asintomtica aunque puede existir dolor leve y momentneo durante la masticacin. Ulcerativa 1. Caries profunda con exposicin pulpar. 2. La superficie pulpar se encuentra ulcerada. 3. Generalmente asintomtica aunque puede existir dolor leve y momentneo durante la masticacin. 4. Se observa por lo general en pacientes jvenes o en pulpas adultas con capacidad de resistir una irritacin microbiana de baja intensidad y larga duracin Tratamiento: Endodoncia. Exodoncia. NECROSIS PULPAR SEPTICA:
Diagnstico clnico indicativo de muerte pulpar. Generalmente sin respuesta a los test de sensibilidad. Consecuencia de una Pulpitis Sintomtica o Asintomtica, Ocurre en forma repentina slo cuando es causa de traumatismos. La subsecuente invasin de M.O. evoluciona a una Necrosis Pulpar Sptica o Gangrena Pulpar y sin tratamiento, a una Periodontitis Apical. Sin respuesta a los test de vitalidad. Puede dar (+) el test trmico de calor ya que produce expansin de gases acumulados dentro del conducto. Ocasionalmente el diente puede presentar tincin Puede tener un amplio rango de sensibilidad: desde ausencia de dolor hasta un dolor severo producto de una patologa perirradicular. Rx: Variable desde un ligero engrosamiento hasta una zona radiolcida periapical. NECROSIS PULPAR SPTICA O GANGRENA PULPAR
La gangrena pulpar se produce por la asociacin de grmenes anaerobios estrictos como peptoestreptococos y/o con peptococos u otros microorganismos, comensales u oportunistas, presentes en la placa bacteriana o en el trtaro. El acceso cameral suele liberar gases malolientes (indol, escatol, anhdrido sulfhdrico) productos del desarrollo bacteriano, al utilizar como substrato los tejidos pulpares y periapicales. El tratamiento de un diente infectado o con gangrena pulpar bajo anestesia, es una intervencin potencialmente de alto riesgo, si se llegara a producir la proyeccin transapical del exudado producido por estreptococos, estafilococos o bacterias resistentes a los antibiticos. Trepanacin de urgencia. Endodoncia. Exodoncia DIENTE PREVIAMENTE TRATADO: Diagnstico clnico indicativo que el diente ha sido tratado endodnticamente y que el o los conductos estn obturados con algn tipo de material de relleno que no sea medicacin intracanal. Puede estar asociada a alguna patologa periodontal que debe ser especificada. DIENTE CON TERAPIA PREVIAMENTE INICIADA: Diagnstico clnico indicativo que el diente ha sido previamente tratado en forma parcial (Pulpotoma, pulpectoma). Puede estar asociada a alguna patologa pulpar o periodontal que debe ser especificada ENFERMEDADES PERIRRADICULARES Y REAGUDIZACIONES Las Enfermedades perirradiculares son procesos inflamatorios que afectan la zona periapical. La mantencin de la lesin asintomtica depende del equilibrio entre: Agente Irritante (tipo y potencia) y La capacidad de defensa del organismo. TEJIDOS APICALES NORMALES:
Diente con tejidos perirradiculares que no estn sensibles a la percusin o palpacin. La lmina dura que rodea la raz est intacta, y el espacio del ligamento periodontal se presenta uniforme. PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA :
Inflamacin del periodonto apical, que da sntomas clnicos como: respuesta dolorosa al morder y/o percusin o palpacin. Puede estar asociada a un rea radiolcida apical como puede no estarlo. Segn su origen se subdivide en Primaria o Secundaria Primaria:
Es una inflamacin aguda circunscrita del ligamento periodontal en la zona apical causada por:
- Difusin de irritantes y/o microorganismo desde la pulpa inflamada o necrtica. - Extrusin de microorganismos, toxinas bacterianas, medicamentos (sustancias qumicas) o residuos hacia el peripice durante la terapia endodntica. - Irritacin Fsica de los tejidos periapicales (sobreinstrumentacin y/o sobreobturacin). - Trauma Secundaria:
Es una lesin inflamatoria granulomatosa crnica preexistente adaptada a la irritacin. Cuando se inicia el tratamiento de conducto, nuevos irritantes (bacterias, limalla contaminada, medicamentos) pueden ser introducidos en la lesin provocando una reaccin local violenta (Reagudizacin). Una lesin crnica preexistente al quedar combinada o infectada la zona con irritantes procedentes del conducto radicular. Clnica: Sntoma Principal: Dolor a la percusin (patognomnico), pulstil e intenso, de intensidad variable desde una hipersensibilidad leve a un dolor intenso al ocluir, sensacin de elongacin. Test de Vitalidad: segn origen (pulpa vital o necrtica) Causas de dolor: 1.- El edema inflamatorio produce un aumento de la presin del liquido intersticial lo que ocasiona presin fsica sobre las terminaciones nerviosas ocasionando dolor Pulstil e Intenso. 2.- Los mediadores qumicos de la inflamacin producen dolor al actuar sobre las fibras nerviosas del ligamento periodontal, adems producen degradacin del ligamento y reabsorcin del hueso alveolar. Tratamiento: Depende de la causa (puede ser ajuste oclusal, endodoncia, analgsicos, etc.) PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA:
Inflamacin y destruccin del periodonto apical Se observa un rea radiolcida periapical y no da sntomas clnicos, aunque puede estar precedida de una Periodontitis Apical Sintomtica o de un Absceso Apical Agudo. Otra causa es un mal tratamiento endodntico. Clnica: Por lo general hay poco o nulo dolor a la percusin; sin embargo, puedo haber dolor al palpar los tejidos por perforacin de la lmina cortical del hueso. Sin repuesta a test de vitalidad (necrosis). Radiologa: es la clave diagnostica, se observa una zona radiolcida difusa o bien delimitadas. Puede ser un granuloma o un quiste Granuloma periapical
Corresponde a tejido inflamatorio de granulacin, con muchos capilares pequeos, fibroblastos, fibras de tejido conjuntivo y por lo general una capsula de tejido conjuntivo. Este tejido reemplaza al ligamento periodontal, al hueso apical y a veces a cemento y dentina. Tratamiento: Endodoncia. Exodoncia. Quiste perirradicular
Posee una cavidad central revestida por epitelio y llena de un lquido o un material semislido. Una vez formado suele seguir una evolucin lenta pero continua, si no es detectado a tiempo puede producir gran destruccin sea, desplazamiento de estructuras vecinas y deformacin facial. Se describen dos clases de quistes:
Quiste apical verdadero: cavidad patolgica bien definida, que se encuentra encerrada en la mucosa epitelial, donde no existe comunicacin con el conducto radicular.
Quiste apical falso o Quiste en Baha: con una cavidad similar a la de un saco, recubierta por epitelio, pero abierta y comunicada con el conducto. Tratamiento: *Endodoncia *Ciruga Apical: Ostetis condensante:
Lesin radiopaca difusa que representa una reaccin localizada del tejido seo a un estmulo inflamatorio de baja intensidad, generalmente se observa en el pice del diente. De origen desconocido, se caracteriza por la estimulacin de la actividad osteoblstica. Ms frecuente en molares mandibulares con necrosis pulpar o pulpitis crnica. Clnica: variable ante estmulos segn estado pulpar. Radiografa: es signo patognomnico, rea radiopaca circunscrita. Tratamiento: Endodoncia o Exodoncia. ABSCESO APICAL AGUDO:
Reaccin inflamatoria a la infeccin y necrosis pulpar caracterizada por una rpida aparicin, dolor espontneo, dolor del diente a la presin, formacin de pus y aumento de volumen de los tejidos vecinos.
El pus se localiza inicialmente bajo el periostio (absceso subperiostico) para luego perforarlo produciendo un aumento de volumen ms difuso a nivel de la mucosa (absceso submucoso). Clnica: Sin respuesta a estmulos (pulpa necrtica). Tumefaccin (local o difusa), paciente siente tensin en la zona. Fondo de V aumentado de volumen en grado variable, localizado o difuso. Sensible a palpacin y percusin en diferentes grados (en un principio menos que Periodontitis Apical Sintomtica ya que hay ms espacio para el edema). Dolor: de intensidad variable a la palpacin de la mucosa, espontneo el que inicialmente es leve,variando a moderado o intenso, pulstil, a la masticacin. La pieza se puede encontrar ligeramente extruida y mvil. Sensacin de diente elongado. Test de vitalidad (-), aunque el calor puede producir una respuesta dolorosa por expansin de los gases. Test de percusin (+): dolor moderado a intenso. Puede existir fiebre, malestar general y linfoadenopata regional. Puede existir celulitis facial asociada Radiologa:
Primario (no existe lesin osteoltica previa): ligamento periodontal apical engrosado. Secundario (lesin osteolitica previa: quiste o granuloma): rea radiolucida.
Tratamiento:
Trepanacin de urgencia (en caso de dolor intenso) Segn la severidad del cuadro indicar antibioterapia. En caso de celulitis facial se debe instaurar la antibioterapia sistmica y esperar que ceda el cuadro agudo antes de iniciar el tratamiento endodntico o realizar la exodoncia. Drenaje Quirrgico: se realiza cuando hay un aumento de volumen fluctuante y circunscrito a nivel de los tejidos blandos (fondo de vestbulo). Endodoncia. Extraccin. ABSCESO APICAL CRNICO:
Reaccin inflamatoria a la infeccin y necrosis pulpar caracterizada por una aparicin gradual, sin o muy poca molestia, y con descarga intermitente de pus a travs de una fstula. Clnica: Pruebas de vitalidad negativa, Presencia de Fstula, Asintomtico, si se obstruye la fstula hay distintos grados de dolor a palpacin y percusin. Asintomtico o malestar leve. La fstula puede ubicarse por V o P/L. Test de vitalidad (-). Test de percusin (-) o malestar leve. Puede existir movilidad ligera. Puede existir ligera molestia a la palpacin. Radiografa: Zona radiolcida por reabsorcin sea. Tratamiento: Drenaje Quirrgico, Endodoncia. Extraccin