Sei sulla pagina 1di 64

EMBRIOLOGA

El hgado, la va biliar extrahepatica y la vescula se


hacen evidentes en el embrin desde la 5ta
semana.
Cuando se produce la rotacin la vescula y el
coldoco consisten en cordones slidos, la
vacuolizacion secuencial se estos cordones
produce la luz en el coldoco.
La vescula se ahueca totalmente hacia el 3er mes.
La secrecin de bilis comienza cerca a la 4ta mes,
Desde ese momento comienza la secrecin de bilis
el cual se dirige al intestino, dando un color verde
oscuro al liquido amnitico (meconio).

ANATOMIA
Es un rgano hueco, con forma de saco de aprox 7
12cm, situado en la fosa cstica cara inferior del
hgado, con un vol. de 30 60 ml.
Se distingue un fondo, cuerpo, infundbulo (bolsa de
Hartmann) y cuello.
Dentro del cstico se encuentran las vlvulas de Heisster
de aprox 3 5mm de dimetro.
Su principal medio de fijacin es el peritoneo que cubre
la vescula en la zona del lecho heptico.

IRRIGACION
Irrigado por medio de la arteria Cstica; rama de la
Heptica Derecha; rama de la Heptica Comn; rama
del Tronco Celiaco.
La arteria Cstica corre por el triangulo de PEDRO
CALOT, cuyos limites son Borde Heptico; Heptico
Comn y Conducto Cstico.
El drenaje venoso superficial desemboca en la rama
derecha de la vena porta y el profundo drena en la vena
porta intrahepatica.
El drenaje linftico se dirige al ganglio centinela del
conducto cstico tambin llamado MASCAGNI.

INERVACION
Inervado por fibras simpticas y parasimpticas del
nervio vago y el ganglio celiaco, los que contraen la
vescula.
Histologa.- constituida por tres capas
Serosa
Fibromuscular (fibras longitudinales y espirales).
Mucosa (funcin de absorcin).

ANATOMIA DE LOS
CONDUCTOS BILIARES
Las vas biliares extrahepatica se inician con los conductos
heptico derecho y heptico izquierdo formando una V o Y, de
aprox 3 5cm de longitud.
De la unin del conducto heptico comn, con el cstico nace el
conducto coldoco de aprox 8cm de longitud.
El cual desemboca en la ampolla de Vter, esta constituida por
tejido duodenal y elementos musculares que forman el esfnter
de Oddi.
El coldoco distingue 4 segmentos:
Portal (supraduodenal)
Intraomental (retroduodenal)
Retroduodenopancreatico (retropancreatico)
Intraparioetoduodenal (intraparietal)
FISIOLOGIA

El hgado secreta la bilis en 2 fases:
Los hepatocitos que secretan la porcin inicial, que
contiene cidos biliares, colesterol y otros componentes
orgnicos.
La bilis fluye por los tabiques interlobulillares por los
canalculos, siguiendo por los conductillos biliares
terminales hasta llegar a los conductos extrahepaticos.

Su produccin esta estimulada por la secretina y
cuando llega al duodeno se conjuga con iones de
bicarbonato que junto a las secreciones pancreticas
neutralizan el acido gstrico.

La bilis producida por el hgado es de 600 1200ml/dia el
cual tiene dos funciones.
Realiza la digestin y absorcin de las grasas, por cidos
biliares.
Coadyuva como medio de transporte para la excrecin de
productos de desecho procedentes de la sangre, entre
ellos el exceso de colesterol y la bilirrubina.
La ingestin de alimentos y la liberacin de la hormona
duodenal colecistocinina constituyen el principal estimulo
para el vaciamiento vesicular, alrededor de 450ml en
12horas.
COMPOSICION DE LA BILIS
Compuesta por:
Agua
Solutos
I. Sales Biliares:
A. Lecitina 0,3g/dL
B. Bilirrubina 0,3g/dL
C. Colesterol 0,3d/dL
D. cidos grasos 0,3g/dL
II. Sales Inorgnicas:
A. K 3,5mEq/L
B. Na 146mEq/L
C. Ca 23mEq/L
D. Cl 8 1158mEq/L
E. HCO3 27 55mEq/L

CIRCULACION
ENTEROHEPATICA
Los cidos biliares, quenodesoxicolico y clico despus de
conjugarse con la taurina y glicina se almacena en la
vescula biliar durante periodos interdigestivos.
Mas del 80% de los cidos biliares conjugados se
absorben activamente en el leo terminal.
La porcin restante no absorbida es sometida a la
desconjugacin enzimtica mediadas por las bacterias del
leon terminal o el colon.
Todas la molculas absorbidas en el intestino son llevadas
nuevamente al hgado por la circulacin portal.
Algunos componentes grasos, tales como colesterol y
pigmentos como la bilirrubina, no se disuelven fcilmente
en la bilis.
La composicin qumica de los clculos se da
de tres formas:
El 80 a 90% son clculos de colesterol.
10% composicin mixta (colesterol y
pigmentos).
5% son pigmentarios
Adems del barro biliar o microclculos.
FACTORES PREDISPONENTES
PARA LA FORMACION DE LITOS
Incremento en la secrecin de colesterol
(obesidad, alimentos ricos en CH y
colecistoquineticos).
Disminucin de la secrecin de sales biliares
(cirrosis heptica, edad avanzada, dficit de
enzimas).
Incremento en la perdida de las sales biliares
(secrecin del leo, patologa que curse con una
mala absorcin).
Es la patologa mas frecuente por la que se practican
intervenciones quirrgicas de la vescula y vas
biliares.
Se da en Px por encima del 4to decenio de vida, mas
frecuente en el sexo femenino con una proporcin de
3:1.
Nemotcnico de las 4F:
1ra F FEMALE (femenina)
2da F FORTY (4ta dcada de vida)
3ra F FAT (obesidad)
4ta F FERTILE (estados de gravidez uterina)

Dolor en el cuadrante superior derecho.
Tipo espasmdico o clico, intermitente
provocado por alimentos
colecistoquineticos.
Dolor irradiado a la espalda u omoplato.
Causa mas probable la estasis de un lito
en la bolsa de Hartmann, adems de
existir antecedente de clico biliar
episdico.
Es una de las entidades patolgicas mas
comunes entre los casos de abdomen agudo
quirrgico.
El 95% de los casos es producida por litos, y el
5% alitiasica (mas frecuente en nuestro medio
es la F. Tifoidea).


Dolor de tipo clico espasmdico, pero persiste
mas de 4 6 hrs, el cual no se remite por varios
das.
Con el tiempo la inflamacin se extiende al
peritoneo parietal por lo cual el Px aqueja de
dolor en el HCD.
Anorexia, nauseas, vmitos(biliosos) y febrcula.
A la palpacin signo de Murphy positivo.
En ocasiones se puede palpar una masa (20%)
y se debe al epipln que recubre la vescula
inflamada PLASTRON.
Se basa en revisin minuciosa de la historia
clnica.
Ecografa abdominal
Leucocitosis entre 12000 15000 y los valores
mayores a 20000 sugieren colecistitis
gangrenosa, perforacin o colangitis.
Centellograma o Gammagrafa
hepatobiliar.

Apendicitis aguda
Pancreatitis aguda
Coledocolitiasis
Pielonefritis
Ulcera gstrica o duodenal
Neumona lobar derecha
Colangitis
Hidropesa vesicular: causa por la oclusin de la
vescula biliar, esta se encuentra distendida, con
una pared engrosada y con material mucoide.
Empiema: presencia de un absceso intravesicular.
Colecistitis enfisematosa: se caracteriza por la
presencia de gas dentro de la pared o luz vesicular.
Vescula en porcelana: con una pared fibrosa,
calcificada, con una superficie blanco griscea y
lisa.
Sndrome de Bouveret: es una forma especial de
leo biliar, el cual consiste en la impactacion de un
lito en la zona del ploro o bulbo duodenal.


COLESTASIS
Cuando los clculos biliares obstruyen parcial o
transitoriamente un conducto biliar se
experimenta dolor de tipo clico, espasmdico.
COLEDOCOLITIASIS
Presencia de litos en el coldoco, como tambin
puede haber compromiso del conducto heptico
comn.





Es la infeccin de la va biliar por la estasis de un
lito (calculo, tumor, estenosis, bacterias, parsitos).
Las bacterias mas comunes que lo causan son: E.
Coli, Klebsiella, Clostridium).
CUADRO CLINICO:
Similares a las anteriores, adems de una fiebre de
38 40C, escalofros, hipotensin pero con la
diferencia de una triada y pentada muy
importantes.
Triada de CHARCOT: Fiebre, Ictericia, Dolor
abdominal.
Pentada de REYNOLDS: Fiebre, Ictericia, Dolor
abdominal, Shock y Depresin del SNC
(obnubilacin, confusin).

Es una complicacin inflamatoria poco frecuente de la
colelitiasis sobre la va biliar.
Se distinguen 4 tipos, en base al grado de compromiso
de la luz de la va biliar
MIRIZZI I:
Compresin del coldoco por un lito impactado en el
cuello de la vescula o en el conducto cstico sobre el
heptico comn.
MIRIZZI II:
Presencia de fistula colecistobiliar, debido
a erosin de la pared anterior o lateral del
coldoco por clculos impactados, la cual
compromete menos de 2/3 de la luz de la
va biliar.
MIRIZZI III:
Presencia de fistula colecistobiliar con
erosin de la pared que compromete 2/3
de la luz de la va biliar.
MIRIZZI IV:
Presencia de fistula colecistobiliar con una
comunicacin completa de vescula con el
coldoco o heptico comn por
destruccin de toda su pared.
En un 95% el tratamiento es quirrgico,
reseccin de la vescula biliar.

TECNICAS QUIRURGICAS
Vas de abordaje: incisin de Kocher,
paramediana supra umbilical, Mayo-Judd.

Efectuada en raras ocasiones, se realiza una
abertura del fondo de la vescula, previa
realizacin de jareta.
Se introduce un trocar KORILOS para vaciar la
misma y se extraen los litos con pinzas de
RANDALL y se deja una sonda FOLEY O
PEZZER, cerrando el mismo con la jareta.

La diseccin se realiza desde el fondo,
vesicular al cstico, ligndose junto con la
arteria cstica al final de la ectomia.
Esta indicada en procesos inflamatorios
complicados como la colecistitis gangrenosa
o purulenta, donde es dificultoso ubicar el
conducto y la arteria cstica.
Cuando la extraccin de la vescula se
realiza desde el conducto cstico al fondo.
Inicialmente se ligan y seccionan la arteria
como el conducto cstico.
Previamente se fracciona la vescula a nivel
de la bolsa de Hartmann para identificar y
seccionar el ligamento hepatoduodenal.
Se ligan, seccionan; el conducto y la arteria
cstica. Posteriormente se diseca la vescula
biliar desde el fondo al cstico, continuando
con los mismos pasos.

TECNICAS DE ABORDAJE
Incisin de Kocher
lnea alba
Borde externo de los rectos
Planos: vaina anterior de los rectos
Msculo recto anterior del
abdomen
COLECISTOSTOMIA
INTRODUCCION DEL TROCAR DE KORILOS
Trocar de Korilos, Randall, Foley o Pezzer
COLECISTECTOMIA ABIERTA

ANTEROGRADA
RETROGRADA
MIXTA

COLEDOCO
CISTICO
HIGADO
VESICULA BILIAR
COLECISTECTOMIA RETROGRADA
coldoco
CISTICO
hgado
COLECISTECTOMIA RETROGRADA:
Individualizacin, identificacin, pinzamiento, seccin y
ligadura del conducto cstico

MIXTER

FOESTER
Seccin del conducto cstico con
Metzembaum
Ligadura del conducto cstico con
hilo absorbible
cistico
COLEDOCO
Las ventajas: incisiones mas pequeas y
estticas, el tiempo intrahospitalario mas corto,
recuperacin rpida, menos dolorosa y un
reingreso rapido a su fuente laboral.
Tcnica: bajo anestesia general, se introduce por
un trocar CO2 para provocar el neumoperitoneo
12 14mmHg, que permitir la exploracin.
Se introducen a travs de incisiones de 2cm, 4
tubos o trocares a travs de ellos los
instrumentos.
Adems del ERCP y la esfinterectomia de ODDI.
INDICACIONES ABSOLUTAS DE
COLEDOCOTOMIA
Dilatacin del conducto coldoco mayor a
12mm.
Coledocolitiasis
Colangitis purulenta
Ictericia mayor a 7mg de bilirrubina.
TECNICAS DE DERIVACIONES
BILIODIGESTIVAS
Coledocoduodenostomia L-L:
Se realiza una duodenotomia vertical en
la zona opuesta a la coledocotomia
supraduodenal.
se hace una sutura perforante total entre
coldoco y duodeno latero-lateral.

TECNICAS DE DERIVACIONES
BILIODIGESTIVAS
Coledocoyeyunostomia en Y de Roux:
se prepara una asa en Y de Roux se
identifica el conducto biliar distal
supraduodenal liberando la vena porta, se
pasa una ligadura anudando lo mas
inferior posible. Se secciona el coldoco
por encima de la estenosis y se procede a
la anastomosis del asa yeyunal distal con
el coldoco termino-lateral.

Complicaciones generales:
Infeccin de la herida
Infecciones pulmonares
Atelectasias
Trombosis venosa profunda

Complicaciones especificas:
Fuga biliar
Abscesos subhepaticos
Ictericia
Clculos retenidos