PATOLOGIE OSOASA

RADIOIMAGISTICA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

DISCIPLINA DE RADIOLOGIE IMAGISTICA MEDICALA SI MEDICINA NUCLEARA
SPITALUL MILITAR CENTRAL-2006
PROF.DR.IOAN CODOREAN
Joi
PATOLOGIE OSOASA
RADIOIMAGISTICA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR
TRAUMATISME-fracturi, luxatii, entorse;

TUMORI- osoase maligne primitive, metastatice , benigne

BOLI INFLAMATORII:acute, cronice; osteite, osteomielite, osteoartrite;

NECROZE ASEPTICE

DISPLAZII

DISTROFII
TRAUMATISMELE OSTEO-ARTICULARE
La nivel osteoarticular sint urmate de obicei de:
fracturi
luxatii
entorse

Diagnostic imagistic: radiografia simpla, IRM, CT,
scintigrafie

Radiografia simpla-obligatorie- permite:

stabilirea diagnosticului de fractura sau luxatie
orientarea conduitei terapeutice
controlul corectitudinii manevrelor de reducere si
imobilizare.

Reguli de examinare:
sa se foloseasca regimuri adecvate
cel putin doua incidente
sa includa focarul de fractura si articulatiile
vecine
sa evidentieze osul si partile moi

in cazul oaselor pereche se vor face radiografii
bilaterale

In caz de fractura radiografia
precizeaza:
Sediul (localizarea)
Tipul
Traiectul
Deplasarea fragmentelor
Existenta leziunilor asociate
Tipul de os interesat ( lung , scurt sau
plat )
Portiunea de os fracturata ( epifiza ,
metafiza sau diafiza )
Daca se produce pe o zona osoasa care
ia parte la formarea unei articulatii.
1.Sediul fracturii
2.Tipul fracturii
complete sau incomplete.

Cele complete:

bifragmentare
cominutive
bifocale
prin smulgere
prin tasare
fracturi-separatie

3.Traiectul fracturii:




1, transversala; 2, oblica; 3,
spiroida; 4, decolare epifizara
(copil).

Se raporteaza in functie de
axul osului:
transversal
oblic
longitudinal
Spiroid
4 Deplasarea fragmentelor
Angulare
Translatie (depl lat)
Incalecare
Rotatie
Telescopare
1, angulare;
2, in baioneta/ translatie;
3, decalaj/ rotatie;
4, incalecare


Trebuie precizat daca osul este modificat
patologic , prin afectiuni care-i scad
rezistenta mecanica ( inflamatii , distrofii ,
tumori etc.)


5.Structura oaselor fracturate:
6.Prezenta leziunilor asociate:
Se precizeaza daca exista leziuni articulare ( luxatii ) ,
acestea fiind singurele care pot fi evidentiate
radiologic.
Entorsele, leziunile vasculare si leziunile nervoase nu pot fi evidentiate
Rx
Etiologia fracturilor
Varsta are importan n etiologia fracturilor. Astfel:
a). la copii se pot constata urmtoarele tipuri de fracturi:
- fractura "in lemn verde" caracterizat printr-
o fisur la nivelul corticalei i compactei ntr-o parte a
osului, fr ntreruperea complet a continuitii osului
n partea opus fracturii;
- decolarile epifizare caracterizate prin
separarea epifizei de diafiz la nivelul cartilagiului de
cretere.
b) la btrni se produc, mai des fracturi la
nivelul punctelor de rezisten slab, n special la nivelul
colului femural; astfel de fracturi apar uneori dup un
traumatism foarte mic.

Osificarea fracturilor
Procesul osificarii fracturilor se face asemanator procesului
osificrii normale.
Radiologic apare calusul -tesut osos nou format.

Calusul osos etape evolutive:

-calus fibrinos proteic apare n primele 7 zile
-calus fibros provizoriu se formeaza intre 7-16 zile.
-calus osos primitiv se formeaz din ziua 16-a
-calus osos definitiv se formeaz timp indelungat, 3-18
luni, pe masura remanierii calusului osos primitiv.
Osificarea fracturilor
Calusul endostal ia nastere n focarul de fractur la
nivelul esutului medular;
calusul periostal ia nastere prin proliferarea i
metaplazia celulelor periostale.
In fracturile oaselor lungi apare atat calusul central
(endostal) cat si cel periferic (periostal),
Osificarea fracturilor


Aspectul radiologic
Tumefiere de parti moi in jurul focarului de
fractura.
Diminuarea densitatii extremitatilor osoase,
largire aparenta a traiectului de fractura.
Mica zona usor calcificata in jurul focarului de
fractura.
Densificarea calusului ale carui limite apar nete.
Stergerea progresiva a traiectului
Aparitia de travee osoase in interiorul calusului.
Complicaiile fracturilor
Principalele complicaii ale fracturilor snt:
-Intarzieri in formarea calusului.
Radiologic traiectul de fractur rmne vizibil un timp mai
ndelungat; fragmentele osoase prezint osteoporoz
-Pseudartroz, complicaie a unei fracturi datorit
neconsolidrii fragmentelor i apariia unei mobiliti anormale.
Radiologic se constat un spaiu clar ntre fragmentele osoase;
capetele osoase apar condensate uneori hipertrofiate.
-Calus vicios, este un calus care fixeaz fragmentele osoase
ntr-o poziie nefavorabil funciunii.
-Calus hipertrofic, neregulat, este un calus exagerat, ntins,
care poate prinde n el unele elemente anatomice (nervi) sau prin
dezvoltarea lui mpiedec funcia unor muchi, tendoane etc.
Scintigrafia
Poate arata fracturi
nevizibile pe radiografie
Fracturi - incidenta
Localizare (frecventa):
1. gamba accidente
2. Antebrat
3. Extr prox a femurului-
virstnici
20-40 ani (accidente
de rutiere de munca)
Peste 70 ani
(osteoporoza)

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A FRACTURILOR
PELVISULUI
*
LEZIUNI PARIETALE (tegumente, tesut conjunctiv
subcutanat aponevroze, muschi)



LEZIUNI OSOASE




TRAUMATISM LEZIUNI VASCULO-NERVOASE




LEZIUNI DE ORGANE INTRAPERITONEALE




LEZIUNI DE ORGANE EXTRAPERITONEALE
- cauzele c. m.frecvente : accidente rutiere
caderi de la inaltime

-procent redus din injuriile scheletice

-asociaza leziuni ale vaselor mari, nervi,
tract urinar

-examinarea radiologica esentiala pt.
diagnostic
(semnele clinice nu totdeauna evidente)
FRACTURILE CENTURII PELVINE
consideratii generale
Pelvisul este un inel osos rigid solidarizat prin
ligamente anterior si posterior


Identificarea unei fracturi obliga la cautarea atenta
a unei a doua leziuni

Getzbein & Chenoweth (1977) demonstreaza ca
totdeauna exista o a doua leziune, chiar in fracturile de
pelvis aparent unice


FRACTURILE CENTURII PELVINE
CLASIFICARE DUPA DIRECTIA
FORTEI DE PRODUCERE
COMPRESIE
ANT.-POST.
33%
COMPRESIE
LATERALA
50%
FORFECARE
VERTICALA
5%
MIXTE
13%
B
ARIPA SACRULUI
ILION
ARTIC. SACROILIACA
ACETABULUM
CAP FEMURAL
PUBIS
ISCHION
RG. ANTERO-POSTERIOARA
STANDARD
FRACTURILE CENTURII PELVINE


Clasificare RADIOLOGIC-ORTOPEDICA
FRACTURI STABILE

Avulsii
Parcelare de aripa iliaca
Transversale de sacru
De ramuri ischio-pubiene
unilaterale
bilaterale

FRACTURI INSTABILE

Tip Malgaigne
Malgaigne clasic
Volemier
cu disruptia artic. S.I.
De echitatie
Dubla verticala controlaterala
Dislocatii
FRACTURI PELVINE STABILE
AVULSII DUVERNEY SACRU
RAMURI ISCHIO-PUBICE
spina iliaca antero-superioara (a),
anteroinferioara (b),
tuberozitatea ischiadica (c)
aripa iliaca
cu orientare transversala
unilateral
bilateral
FRACTURI PELVINE INSTABILE
Tip Malgaigne (implica ramurile ischio-pubiene unilateral)
cu disruptia artic.
sacro-iliace ipsilaterale
cu fractura prin sacru
(Voillemier)
cu fractura prin aripa
iliaca (Malgaigne clasic)
De echitatie
dubla verticala
controlaterala
Dislocatii
(disjunctie simfiza pubiana+disruptia
artic. sacroileale
ambele inele
obturatorii(4 ramuri)
ambele ramuri ischiopubice de
o parte si fractura sau disjunctie
artic. Sacroiliaca contralaterala
unilateral bilateral
Barbat, 28ani, accident rutier
fractura Malgaigne tipica:
fracturi verticale pe inelul obturator stg. si fractura osului
iliac ipsilateral

Barbat, 25 ani, accident de motocicleta
dislocatie pelvina tipica:
largirea marcata a simfizei pubiene si a articulatiilor sacroileale
Femeie, 30ani, accident auto
Rg. AP: fractura tavan acetabular
CT:fractura cominutiva
distributia intraarticulara a fragmentelor
Fracturile femurului
Proximale: de cap
de col
de masiv trohanterian
Diafizare
Distale

Investigatii:Radiografia in doua incidente
CT, RM pt leziuni asoc (eventual
reconstr 3D)
Fracturile capului femural
Sant rare si insotite de obicei de luxatii
Cu sau fara detasare de fragment osos
Evolutie nefavorabila coxartroza
Tratament conservator (chirurgical pt cele cu
fragmente)
Pot fi urmate de necroze aseptice parcelare
Fracturile de col femural
7% din tot fracturilor
Incid ridicata la varstnici (dat osteoporozei)
Prognostic grav
Complicatii numeroase
(pseudartroza-30%,
osteonecroza aseptica-35%,
coxartroza postraumatica
Tratament de regula chirurgical (mijloace de fixare,
proteze). Poate fi si ortopedic (imobilizare)
Pauwels: (dupa unghiul liniei de fractura cu
orizontala)
Poate da prognosticul (unghi mic stabilitate buna)
1. 2. 3.
Fracturile de col
Clasificari
Fracturile de masiv trohanterian
Sant extracapsulare
Teritoriu e bine vascularizat (nu apare osteonecroza
aseptica, pseudartroza)

Date de caderi pe sold (varstnici) sau accidente, caderi
de la inaltime
1.Cervico-
trohanteriane
2.Per si intertrohanteriene 3.Trohantero-diafizare
Fracturile subtrohanteriene

Se impart in 5
tipuri:

Tip 1 fracturi fara/ cu
minima deplasare
Tip 2 fracturi cu 2
fragmente
Tip 3- fracturi cu 3
fragmente
Tip 4- fracturi
cominutive
Tip 5- fracturi
sub/intertrohanterice
Clasificare fracturilor subtrohanteriene
dup Seinsheimer
COMPLICATII

a. Imediate:
- deschiderea la exterior a focarului de fractura
- leziuni vasculare si nervoase
- interpozitii musculare
- hidartroza a genunchiului
b. Tardive:
- retard in consolidare ( > 6 luni)
- pseudartroza
- calus vicios cu angulatie mare sau consolidare cu decalaj

Destul de frecvente la adult, se intalnesc relativ rar la copii insotind alte
leziuni ale aparatului extensor al genunchiului.

Mecanism de producere:
*)Dupa Malgaigne, Chaput si Charpy, se intalnesc :
A. Fracturi prin cauze directe ce se produc prin soc direct
asupra rotulei sau prin cadere in genunchi
B. Fracturi prin cauze indirecte produse prin contractia violenta
a m. cvadriceps -nu se intalnesc la copii, ci numai la adulti

Anatomie patologica
Se descriu :
1.Fracturi de rotula fara lezarea aparatului extensor (8%)
2. Fracturi de rotula cu lezarea aparatului extensor (92% )

Traumatismele rotulei
Clasificare
-a,b: avulsia polului inf sau
sup

-c: fr transversa cu/fara
deplasare

-d: long. cu/ fara deplasare

-e: cominutiva cu
deplasare

-f: cominutiva fara
deplasare
Traumatismele rotulei:
Fractura patelara:
FRACTURILE OASELOR GAMBEI:
Fracturile tibiei:
*) In functie de sediul unde se produce fractura, se cunosc :
A. Fracturi ale extremitatii proximale
B. Fracturi ale diafizei
C. fracturi ale extremitatii distale

A. Fracturile extremitatii proximale
Se descriu :
a. fracturi ale platoului tibial
b. fracturi ale tuberozitatii tibiale
c. fracturi prin decolare
d. fracturile spinei tibiale


Clasificarea fracturilor platoului tibial dupa SCHATZKER
Tip 1-fractura tipica. Traiect vertical in condilul lateral
cu afectarea suprafetei articulara a platoului tibial.
Aspect tipic pt. fragment despicat.

Tip 2-fractura cu depresiune. Suprafata de clivaj ca in
tip 1,
Tip 3 depresiune centrala a suprafata articulara a
platoului tibial lat.

Tip 4 fractura condilului medial cu 2 subtipuri
A)Traiect-platoul med. B) fragment smuls din
portiunea mediana

Tip5 frctua bicondiliene. Linia de fractura ia aspectul
de y inversat. Poate fi asociata si cu fractura
eminentei intercondiliene

Tip 6-fracturi ale platoului tibial cu extensie in
metafiza si diafiza

Fractur Second
Fractur cu avulsia unui
fragment prin interesarea
ligamentului ncruciat posterior
Fragment osos fracturat prin
interesarea ligamentului ncruciat anterior
Fracturile diafizei tibiale


Pot avea sediu in orice regiune cuprinsa intre cele
doua linii epifizo-metafizare.



b. Fracturile pilonului tibial:
S-au descris :
1. fracturi anterioare a pilonului tibial
2. fracturi posterioare a pilonului tibial
3. fracturi complexe ale pilonului tibial

c.Dezlipirile epifizare distale ale oaselor gambei:
C1. Dezlipirea epifizara distala a tibiei:
Apare dupa o miscare violenta de abductie si torsiune si poate fi :
*) fara deplasare /deplasare minima, rara ,glezna aparand tumefiata
si durerea la palpare apare la nivelul cartilajului de crestere.
**) cu deplasare mare, este de obicei o dezlipire fractura,
fragmentul metafizar fiind deplasat posterior.
Fractura luxatie ant. tibiotarsiana
Fractura calcaneului
Reprezinta cam 3% din totalul fracturilor, cu frecventa mai mare la
barbati = 40-50 ani
Mecanismul de producere:
Direct (rar) - prin zdrobiri laterale ale piciorului prins intre
tampoane
Indirect - caderi de la inaltime, explozii in mine (presiune de jos in
sus), rezultand o fractura prin zdrobire sau forfecare tip
BOHLER

Clasificarea fracturilor in functie de afectarea sp.articular
Intraarticulare (talamice)
Extraarticulare
scafoid
Fracturile oaselor metatarsiene
Mecanismul de producere:
Direct, si sunt fracturate de obicei mai multe oase
metatarsiene
Indirect, mai rar, prin rasucirea piciorului
(accident de calarie) sau prin exagerarea
curburii oaselor (caderea pe varful piciorului )
Fractura izolata a unui metatarsian de obicei, al
doilea si al treilea, se observa la persoanele care
fac un drum lung = fractura de mers (sau efort)

FRACTURILE CLAVICULEI
o sunt frecvente , datorita pozitiei superficiale a
osului si formei de Sitalic , care predispune la
fracturi prin exagerarea sau reducerea brutala a
curburilor;
o sunt mai frecvente la copii;
o cele mai frcvente sunt fracturile de treime medie.
FRACTURILE CLAVICULEI
Complicatii imediate posibile :
o fractura deschisa , cu exteriorizarea la piele a
fragmentului osos intern;
o lezarea ramurilor plexului brahial si vaselor
vecine(artera subclavie , artera si vena axilara).
Examenul radiologic:
o se realizeaza o incidenta de fata ,care sa cuprinda
si articulatiile sternoclaviculara si acromio
claviculara.
FRACTURILE CLAVICULEI
-Fracturile 1/3 medii-80% din toate fracturile
claviculare

-Fracturile 1/3 externe-15% din toate fracturile
claviculare

-Fracturile 1/3 interne -5% din toate fracturile
claviculare
TRAUMATISM TORACIC
Litoiu Claudiu, 20 ani
Rgr. Fractur cu angulare n 1/3 medie a claviculei drepte, disjuncie
acromioclavicular
Voalarea parenchimului pulmonar n 1/3 superioar a hemitoracelui dr.
FRACTURILE OMOPLATULUI
o Sunt rare , pentru ca omoplatul e un os
mobil , inconjurat de o masa musculara
apreciabila si pentru ca e putin expus
traumatismelor.


-Fracturi ale apofizei coracoide si acromionului
-
FRACTURILE SCAPULARE
-Fracturi ale corpului scapular
-Fractura unghiului supero-lateral incluzand colul si glenoidul
FRACTURILE HUMERUSULUI
Se impart ,in functie de sediul de producere :
o Fracturi ale extremitatii superioare
o Fracturi ale diafizei
o Fracturi ale extremitatii inferioare
FRACTURILE PALETEI HUMERALE
-supracondiliene
-transcondiliene
-intercondiliene
-condiliene
-epicondiliene

FRACTURILE HUMERUSULUI
Complicatii posibile:
o lezarea pachetelor vasculo-nervoase vecine;
o la copil, se produce frecvent fractura-
separare a epifizei proximale a humerusului,
la nivelul cartilajului de crestere.
TRAUMATISMELE OASELOR ANTEBRATULUI
Se clasifica in:

Fracturi diafizare

Fracturi ale extremitatii superioare

Fracturi ale extremitatii inferioare
FRACTURA DE CAP RADIAL
Reprezinta fracturi ce se produc intre
extremitatea proximala a radiusului si
tuberozitatea bicipitala


FRACTURA
POUTEAU-COLLES
- se produce la nivelul ultimilor cm. ai
radiusului ,la 1,5-2,5 cm. deasupra
interliniei radio-carpiene.

- e cea mai frecventa fractura a oaselor
antebratului , in special la varstnici.
FRACTURA COYRAND
o e mult mai rara decat fractura POUTEAU-
COLLES
o se numeste si fractura POUTEAU-COLLES
inversata
o are loc tot la nivelul ultimilor 2,5 cm ai
radiusului
FRACTURA COYRAND
Mecanism de producere:
o prin traumatism direct , rar
o indirect ,prin cadere pe fata dorsala a mainii
Anatomie patologica:
o se produce angularea fragmentelor osoase ,
convexitatea angulatiei gasindu-se pe fata
dorsala a antebratului.
FRACTURA PRIN TASARE A EXTREMITATII DISTALE A
RADIUSULUI
o se produce la copii
o e foarte frecventa
FRACTURA PRIN DECOLARE A EPIFIZEI DISTALE RADIALE
o apare la copii
o seamana cu fractura POUTEAU-COLLES
o diagnosticul de certitudine al varietatii de fractura se pune pe
radiografie ,ce evidentiaza deplasarea epifizei distale radiale
(in special spre posterior).
Luxaii
Definiie:
ndeprtarea durabil a suprafeelor articulare, cu
modificarea permanent a raporturilor anatomice
Clasificare:
Congenitale: luxaia congenital de old
Dobandite- Traumatice:
Scapulo-humeral
Cot
Coxo-femural
Patologice: PCE, artrite nespecifice/specifice

LUXATIA ARTICULATIEI SCAPULOHUMERALE
o sunt frecvente.
Mecanism de producere:
o traumatism direct , rar;
o indirect , prin cadere pe
umar.
POLITRAUMATISM-LUXATIE COXOFEM.DR.
P V Dg.Trimitere: Politraumatism prin accident feroviar.
CT: Fracturi cu deplasare arcuri costale anterioare n 1/3 superior hemitorace
stng. Pneumotorax stng. Pneumatocele i imagini interstiiale lob inferior
bilateral. Hemoragie retroperitoneal stnga. Fractur arip sacrat stg. Fractur
cominutiv cotil dr. Luxaie posterioar cap femural dr.
Entorse
Definiie:
Leziuni traumatice cu lezarea n diferite grade a
aparatului ligamentar, dar cu meninerea
suprafeelor articulare n contact
Fr expresie radiografic; smulgerea de
fragment osos din zona de inserie
ligamentar vizualizare radiografic.
Joi
Garden (dupa sistemul trabecular)
Este si prognostica
Tipul I fract incomplete si prin abductie
traveele inclinate si in usor valgus
Fracturile de col Clasificari
Fractura cominutiva pertrohanteriana