HISTORIA CLINICA

LA PRIMAVERA
SANDRO BOTTICELLI
DATOS DE FILIACIN:
Paciente masculino de 28
aos de edad, nacido y
residente en Quito,
instruccin superior
incompleta, ocupacin
estudiante, casado, diestro,
grupo sanguneo ORH+.

MOTIVO DE CONSULTA:
Dificultad para respirar


ENFERMEDAD ACTUAL:
Familiar refiere que desde hace 5 das
aproximadamente paciente cursa con fiebre,
congestin nasal, rinorrea y cefalea luego de
exposicin a lluvia, acude a la farmacia donde
le recetan antigripal pseudoefedrina
+acetaminofen +loratadina (neogripal) 1 tableta
c/8h durante tres das con lo cual los sntomas
mencionados remiten. Y Desde hace 4 horas
teniendo como posible causa aparente la
realizacin de actividad fisica mientras jugaba
ftbol con sus compaeros , presenta disnea de
grandes esfuerzos acompaada de tos y
sensacin de opresin torcica por lo que acude
al servicio de emergencias de esta casa de
salud.
APP: Asma diagnosticada desde los 6
aos en tratamiento actual con
inhalador de salbutamol (ventolin) 2 puff
cada 6 horas, frecuencia de los crisis
asmticas 1 o 2 al ao de forma
repentina.
APF: No refiere.
APQ: Apendicectoma realizada hace 4
aos sin complicaciones aparentes.


HBITOS:
Alimentario: 3 a 4 veces al da.
Miccional: 3 veces al da.
Defecatorio: 1 vez al da.
Tabaco: Negativo
Alcohol: ocasional, 1 vez al mes sin
llegar a la embriaguez.
Sueo: 6 8 horas diarias

HISTORIA SOCIOECONMICA:
Paciente vive con su esposa y en casa
propia, cuenta con todos los servicios
bsicos.

REVISIN DE SISTEMAS:
REVISIN DE SISTEMAS
PIEL Y FANERAS SP
SISTEMA CARDIOVASCULAR SP
SISTEMA LOCOMOTOR SP
SISTEMA GASTROINTESTINAL SP
SISTEMA ENDOCRINO SP
SISTEMA NERVIOSO SP







PA: 122/80 mmHg
T : 37.5C
FC: 100 x min
FR: 38xmin
TALLA: 1.72 metros.
PESO: 75 Kg.

EXAMEN FSICO:
Paciente consciente, a febril, orientado en tiempo
espacio y persona.
Mucosas: Semihidratadas.
Piel:
Elstica, hidratada; de acuerdo al biotipo
morfolgico
Cabeza:
Normoceflica, cabello negro implantacin
acorde a su edad y sexo.
Ojos:
Pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y
acomodacin, fondo de ojo normal.

Odos:
Odos: conducto auditivo externo permeable,
pabellones auriculares de implantacin
normal.
EXAMEN FSICO
Nariz:
fosas nasales permeables, tabique
nasal de ubicacin normal.
Boca: mucosas orales semihidratas.
Cuello:
movilidad y sensibilidad conservada,
sin adenopatas. Tiroides OA
Trax:

simtrico, expansibilidad pulmonar
aumentada.
Corazn:
ruidos cardiacos ritmicos
taquicrdico, no se auscultan soplos
EXAMEN FSICO:
SISTEMA RESPIRATORIO
INSPECCIN
Tiraje intercostal,
aumento del trabajo
respiratorio, uso de
musculatura accesoria,
respiracin
toracoabdominal
PALPACIN
Expansibilidad torcica
aumentada
PERCUSIN
Sonido claro pulmonar
percutible en ambos
campos
AUSCULTACIN
Sibilancias espiratorias en
ambos campos
pulmonares
EXAMEN FSICO
Abdomen:
Suave, depresible, no doloroso a la
palpacin. Ruidos Hidroaereos
prsentes
Extremidad
es:
Simtricas, movilidad y sensibilidad
conservada, pulsos distales
presentes, no se palpa edemas,
llenado capilar menor a 3 segundos,
reflejos osteotendinosos conservados.
EXAMEN FSICO:
SNTOMAS SIGNOS
TOS SIBILANCIAS
DISNEA
EXPANSIBILIDAD
TORACICA AUMENTADA
OPRESION
TORCIA
AGRUPACIN SINDRMICA
SNDROME
CARDIOVASCULAR
SNDROME
RESPIRATORIO
TOS PRESENTE PRESENTE
DISNEA PRESENTE PRESENTE
OPRESIN TORCICA PRESENTE PRESENTE
SIBILANCIAS PRESENTE
MUCOSAS
SEMIHIDRATADAS
PRESENTE
EXPANSIBILIDAD
TORCICA AUMETADA
PRESENTE
TIRAJE INTERCOSTAL PRESENTE
TAQUIPNEA PRESENTE PRESENTE
TAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE
SNDROME
CAVITATORIO
SNDROME
DE
CONSOLIDACIN
SNDROME
BRONQUIAL
SNDROME
TUMORAL
TOS PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
DISNEA PRESENTE PRESENTE PRESENTE
OPRESIN
TORCICA
PRESENTE
SIBILANCIAS PRESENTE
MUCOSAS
SEMIHIDRATADAS
PRESENTE
EXPANSIBILIDAD
TORCICA
DISMINUDA
PRESENTE

PRESENTE
TIRAJE
INTERCOSTAL
PRESENTE

PRESENTE
TAQUIPNEA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
TAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ASMA EPOC
TOS PRESENTE PRESENTE
DISNEA PRESENTE
OPRESIN TORCICA PRESENTE
SIBILANCIAS PRESENTE
MUCOSAS
SEMIHIDRATADAS
PRESENTE PRESENTE
TAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE
EXPANSIBILIDAD
TORCICA DISMINUDA
PRESENTE PRESENTE
TIRAJE INTERCOSTAL PRESENTE PRESENTE
TAQUIPNEA PRESENTE PRESENTE
ASMA
ATPICO
ASMA NO
ATPICO
ASMA POR
FARMACOS
ASMA
PROFESIONAL
TOS PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
DISNEA PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
OPRESIN
TORCICA
PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
SIBILANCIAS PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
MUCOSAS
SEMIHIDRATADAS
PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
TAQUICARDIA
PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
EXPANSIBILIDAD
TORACIA
PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
TIRAJE
INTERCOSTAL
PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
FRECEUNCIA
RESPIRATORIA
PRESENTE PRESENTE PRESENTE PRESENTE
DIAGNOSTICO
CRISIS
ASMATICA

Nacimiento de venus
Sandro botticelli
LO Q LE FALTA A LA ANITA (LO Q LE
FALTA A LA HCLL DG Y DG
DIFERENCIAL)
ASMA
DEFINICION
Trastorno inflamatorio
crnico de las vas
areas.
Participan
elementos celulares
(mastocito, eosinfilo
y linfocito T)
Incremento de
hiperreactividad
bronquial que
produce cuadros
recurrentes de
sibilancias, disnea,
apretazn de pecho
y tos
Noche y en las
primeras horas de la
maana.
Episodios asociados
a una obstruccin
de las vas areas en
forma generalizada
y de grado variable
la cual es REVERSIBLE
en forma
espontnea o con
tratamiento.
ETIOLOGIA
Factores pueden afectar el equilibrio entre
citoquinas tipo TH1 y TH2.
TH2 responsable de reaccin alrgica
INMUNIDAD
INNATA
Tiene un componente hereditario, pero sigue
siendo complejos
Mtodos de tratamiento pueden llegar a ser
dirigida a fenotipos y genotipos.
GENETICOS
Alrgenos en el aire (caros del polvo) y las
infecciones respiratorias virales (VSR y rinovirus).
Humo del tabaco, la contaminacin del aire, y
la dieta (obesidad o la baja ingesta de
antioxidantes y cidos grasos ).
FACTORES
AMBIENTALES
CLASIFICACIN
Acta Mdica Costarricense
Asociacin Costarricense de
Neumologa y Ciruga de Trax
EL ASMA, HA EXPERIMENTADO UN
AUMENTO PROGRESIVO Y SE HAN
CONVERTIDO EN PRIORIDAD SANITARIA
La prevalencia de
Asma clnica en el
mundo es alta
Especialmente en los
pases marcados con
rojo
China, la prevalencia
es muy baja, pero la
mortalidad es muy
elevada.
Prevalencia intermedia
amarillo y naranja
EPIDEMIOLOGIA EN ECUADOR
En el 2005 la
mortalidad por asma
bronquial era de 10
personas por cada
100000 habitantes.
La mortalidad del asma
segn el sexo fue para
mujeres 6 por cada
100000 habitantes , y de
hombres fue 4 por cada
100000 habitantes.
En Ecuador
adolecen a unos 100
mil ecuatorianos, de
los cuales la mayora
son nios.
LAS MENINAS DE PABLO
PICASSO
FISIOPATOLOGA
Th2
LB
Ig E
IL-13
IL-4
AP
C
IL-5
Eotoxin
a
LIBERACION DE
GRANULOS Y
MEDIADORES
Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. (2008). Patologa
Humana: Enfermedades del sistema inmune, (8va edicion). EE.UU:
Elsevier.
MEDIADORES PRIMARIOS
(PREFORMADOS)
Aminas Enzimas Proteoglicanos
Histamina:
Intensa contraccin
del msculo liso,
aumento de la
permeabilidad
vascular y aumento
de la secrecin de
moco
Quinasa, triptasa y
varias hidrolasa
cidas:
Produce lesin tisular y
llevan a la generacin
de cininas y
complementos
activados del
complemento (ej:
C3a)
Heparina y condroitin
sulfato:
Proteoglucanos que
sirven para almacenar
las aminas en los
granulos

REACCIN INMEDIATA: vasodilatacin, aumento de
la permeabilidad vascular y espasmo del msculo
liso
MEDIADORES SECUNDARIOS
Mediadores lipdicos
Leucotrienos:
LC4, LD4: Potentes vasoactivos y espasmgenos
LB4: Potente quimio tctico para neutrfilos, eosinfilos y monocitos.
Prostaglandinas:
Producen intenso broncoespasmo y aumento de la secrecin de moco.
Factor Activador de Plaquetas (PAF)
Produce agregacin plaquetaria, liberacin de histamina, espasmo,
aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatacin.
Citocinas
TNF, IL-1, IL-4
Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. (2008). Patologa Humana:
Enfermedades del sistema inmune, (8va edicion). EE.UU: Elsevier.

Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. (2008). Patologa Humana:
Enfermedades del sistema inmune, (8va edicion). EE.UU: Elsevier.

REACCION DE FASE TEMPRANA REACCION DE FASE TARDA
Viene dominada por la bronco-
constriccin, el aumento de la
presencia de moco y un grado
variable de vasodilatacin con
mayor permeabilidad vascular
Presencia de inflamacin con
reclutamiento de leucocitos, en
particular eosinfilos, neutrfilos y
linfocitos T. La atraccin de
leucocitos est estimulada por las
quimiocinas generadas por los
mastocitos, las clulas epiteliales y
linfocitos
MINUTOS DESPUS DE LA
EXPOSICIN REPETIDA AL
ALRGENO
2 24 HORAS DESPUS DE LA
EXPOSICIN REPETIDA AL
ALRGENO
ALERGENO
BRONCOESPAS
MO
EDEMA DE LA
MUCOSA
QUIMIOTAXIS
Liberacin de mediadores
IL 5-6
Mediado por: LTH2,
mastocitos
Desencadena
respuesta inflamatoria
de la va area
Neutrofilos,
eosinofilos,
linfocitos
LB4, LD4,
FAP, Ach,
Sust. P,
Neuroquin
a
Liberan: ERO,
Protena cationica y
protena basica >

DIFICULTAD PARA HABLAR (NO ES CAPAZ DE
FINALIZAR UNA ORACIN).
DIFICULTAD PARA CAMINAR.
RESPIRACIN MUY RPIDA O MUY LENTA.
ALETEO NASAL (LAS NARINAS O AGUJEROS DE LA
NARIZ SE HACEN MS GRANDES AL RESPIRAR).
LA PIEL DEL CUELLO O DEL REA DE LAS
COSTILLAS SE CONTRAE (RETRACCIONES).
PALIDEZ, O CIANOSIS ALREDEDOR DE
LOS LABIOS Y EN EL BLANCO DE LAS UAS.
Historia clnica detallada. Vase la figura 3 para las preguntas

incluir.

d

El examen fsico puede revelar hallazgos que en-

pliegue de la probabilidad del asma, pero la ausencia

de estos hallazgos no descarta el asma, ya que

la enfermedad es variable y los signos pueden estar ausentes ser-

tween episodios. El examen se centra en la

siguiendo:
- El tracto respiratorio superior (nasal incrementado SE-

secrecin, inflamacin de la mucosa, y / o plipos nasales)

- El pecho (sonidos de sibilancias durante el funcionamiento normal

respiracin o prolongada fase de exhalacin forzada

cin, hiperexpansin del trax, el uso de ac-

sory msculos, aparicin de hombros encorvados,

deformidad pecho)

- La piel (dermatitis atpica, eccema)

d

La espirometra puede demostrar la obstruccin y evaluar

reversibilidad en pacientes de 5 aos de edad. Los pacientes '

percepcin de obstruccin al flujo areo son muy varia-

BLE. La espirometra es una medida objetiva esencial

establecer el diagnstico de asma, debido a que la med-

historia ical y el examen fsico no son fiables

medios capaces de excluir otros diagnsticos o de

evaluar el estado pulmonar. La espirometra es generalmente rec-

mienda, en lugar de las mediciones por un pico

medidor de flujo, debido a la amplia variabilidad en el pico

medidores de flujo y valores de referencia. Medidores de flujo mximo
estn diseados para la monitorizacin, no como herramientas de diagnstico
OBJETIVO TERAPUTICO
BRONCODILATACION
OBJETIVOS TERAPETICOS



Aliviar inmediatamente la bronco
constriccin.
Mantener la funcin pulmonar lo
ms proximo a lo normal.
Prevenir nuevas exacerbaciones.
Evitar los efectos nocivos de los
medicamento.
Prevenir la mortalidad por crisis
asmatica.




MEDICAMENTOS DE CONTROL A LARGO PLAZO:
Utilizados regularmente para prevenir ataques
aunque no se suspenden durante ste:
Broncodilatadores de accin corta y prolongada
Cromonas (antiinflamatorios no esteroideos).
Esteroides inhalados: previenen la inflamacin.
Inhibidores de leucotrienos.
Antihistamnicos.


MEDICAMENTOS DE ALIVIO RPIDO (DE RESCATE):
Utilizados para aliviar los sntomas durante un
ataque:
Broncodilatadores de accin rpida.
Corticosteroides intravenosos u orales.

Rev Chil Enf Respir 2009; 20: 151-163
GUAS PARA EL DIAGNSTICO Y MANEJO DEL ASMA
MUJER ANTE EL ESPEJO POR PABLO PICASSO


PERFIL
FARMACOLGICO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA
AGONISTAS B2:
Relajacin del
msculo liso bronquial
por activacin de la
adenilciclasa
intracelular
Bloqueo de la
reaccin inmediata,
inhiben liberacin de
mediadores de los
mastocitos
Aumentan el
clearence mucociliar y
disminuyen la
permeabilidad
vascular.
Tolerancia

90 - 95%
EFECTOS
INDESEADOS

Taquicardia
Temblor de
msculos
esquelticos
Hipopotasemia
Aumento del
cido lctico
Cefaleas
Hiperglicemia.
FORMAS DE
ADMINISTRACIN

Va inhalatoria
Va oral
Va parenteral

Contraindicado

Hipertiroidismo
Tirotoxicosis
Diabetes

GRUPOS FARMACOLGICOS

PERFIL
FARMACOLGICO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA
ANTICOLINERGICOS :

Broncodilatacin
por inhibicin
competitiva de los
receptores
muscarnicos
colinrgicos
Reduce el tono
vagal intrnseco de las
vas areas
Bloquea la
broncoconstriccin
refleja secundaria a
irritantes o esofagitis
por reflujo
gastroesofgico y
disminuye la
hipersecresin mucosa
glandular.

70 - 80%
EFECTOS
INDESEADOS

Sequedad bucal
Candidiasis
Faringitis
Sinusitis
FORMAS DE
ADMINISTRACIN

Va oral
Va inhalatoria

Contraindicado
Glaucoma
Hipertrofia
prosttica

PERFIL
FARMACOLGICO

EFICACIA

SEGURIDAD

Convenienci
a
CORTICOIDES:

Antiinflamacin
Reducen la
hiperreactividad
bronquial
Inhiben la
produccin de
citoquinas, la
activacin de la
adhesin de protenas
y la migracin y
activacin de las
clulas inflamatorias.

Sustancias lipoflicas

80 - 90%
EFECTOS INDESEADOS

Inhalatorios:
Tos
Disfona
Candidiasis
orofaringea
Odinofagia
Cushing en menores
de 4 aos .
FORMAS DE
ADMINISTRACIN

Va inhalatoria
Va oral
Va parenteral

PERFIL
FARMACOLGICO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA
METILXANTINAS:

Broncodilatacin por
relajacin del msculo
liso bronquial por
inhibicin de las
fosfodiestearasas y
posible antagonismo
de la adenosina;
Podra tener un
efecto antiinflamatorio
e inmunomodulador
por afectar la
infiltracin de eosinfilos
en la mucosa bronquial
as como disminuir el
nmero de linfocitos T
en el epitelio.
Aumenta el
clearence mucociliar

70 - 80%
EFECTOS
INDESEADOS

Malestar gstrico
Agravacin de
lceras o reflujo
gastroesofgico.
Hiperactividad
sobre todo en nios
Dificultad en la
miccin en prostatitis
.
FORMAS DE
ADMINISTRACIN

Va oral
Va parenteral

Contraindicado
Prostatitis
GRUPO:
-2
AGONISTAS

PRFIL FARMACOLGICO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCI
A

Accin Corta Farmacodinamia: Estimula la
adenilatociclasa, que cataliza
la formacin del 3 ', 5'- (AMP
cclico) a partir (ATP). El AMP
cclico formado interviene en
las respuestas celulares.
Farmacocintica: Absorcin y
metabolismo depende de la
va de administracin se puede
dar en los pulmones o en el
tracto gastrointestinal. 4-6 h
98% Temblores
Cefalea
Irritabilidad
Hipopotasemia
Acontecimiento
s adversos
cardiovasculares
Presentacin:
Va
inhalatoria
(aerosol)
Va oral
(jarabe)
Va
parenteral
Accin
prolongada
Farmacodinamia: AMPc por
medio de adenilciclasa que
transforma ATP en AMP, lo que
estimula a la proteinkinasa A, la
misma que estimula Ca IC,
activa canales Ca, inh. la
fosforilacin miosina, estimula el
sist. Na-K adenosin trifosfatasa.
Farmacocintica: Absorcin
pulmonar, atraviesa la barrera
hematoenceflica en
pequeas cantidades, intenso
metabolismo heptico.
90% Taquicardia
Temblor
muscular
Hipopotasemia
Prolongacin
del intervalo QT
en caso de
sobredosis.
Presentacin:
Va
inhalatoria
GRUPO

PERFIL
FARMACOLOGICO

EFICACIA

SEGURIDAD CONVENIENCI
A
SALBUTAMOL Estimulante de
receptores beta,
simpaticomimtico.
gasto cardiaco
por de FC y
contractilidad.
Relaja el musculo
bronquial.
Reduce la
resistencia al paso del
aire por aumento del
AMPc

FARMACOCINETICA
Inicio de accin:
Inmediato
VM: 2H
Metabolismo
Heptico: 25-35%
Eliminacin Renal:
50% y bilis

98%
Arritmias
Taquicardia
severa (riesgo
de
insuficiencia
cardiaca
congestiva).
retorno
venoso.

Vasodilataci
n sistmica.

Hipoglucemi
a.
Va oral
(Jarabe)
2 mg/5ml.

Va
Inhalatoria
(Aerosol) 100
mcg/puls.

Solucin
inhalatoria al
0,5%.

Comprimido
s de 2 y 4 mg.

Ampollas de
0,5 mg/1 ml.
GRUPO PERFIL
FARMACOLOGICO
EFICACI
A
SEGURIDAD CONVENIENCI
A
FENOTEROL
Estimula los
receptores b
2
-
favorece la
transformacin del
ATP en AMPc
Disminuye la
corriente de calcio a
travs de la
membrana celular, lo
que a su vez relaja la
fibra muscular lisa.

FARMACOCINETIC
A
Unin a protenas
de 40%
Eliminacin renal
40% y bilis 40%
Semivida de 2H
90% Taquiarritmias
Cardiomiopat
as obstructivas
hipertrficas o
con
hipersensibilida
d al frmaco.
Oral:
5mgs cada 4
a 6 horas

Infusin IV
0.5 a
4mcg/min

Inhalador:
0.5-1gr cada
6 horas
GRUPO PERFIL
FARMACOLOGICO
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA
METAPROTERENOL
Relaja el msculo
liso bronquial al
estimular los
receptores
B2 adrenrgicos;
disminuyen la
resistencia de las vas
respiratorias

Inhibe la liberacin
de mediadores
espasmognos e
inflamatorios de los
mastocitos como la
Histamina
Leucotrienos
PG D2
Disminuyen la
permeabilidad
microvascular.

FARMACOCINETIC
A
Se elimina por va
renal

90% Temblore
Dolor de
cabeza
Nerviosis
mo
Cansanci
Mareos
Malestar
estomacal
Nuseas
Dificultad
para dormir
Diarrea.
Oral:
Tab. 20mg c/6
hs.

Intramuscular
0.2 a 0.3 ml
1 a 2
inyecciones

Suspensin en
aerosol:
0.75 mg 1 a 2
cada 8 horas
SELECCIN DEL MEDICAMENTO
P
PRINCIPIOS ACTIVOS EFICACIA SEGURIDA
D
CONVENIENCI
A
COSTO
SALBUTAMOL 98 90 90 9,75
NIVELES DE EVIDENCIA
Nivel de
evidenci
a
Tipo de Estudio
1A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados con
homogeneidad
1B Ensayos clnicos aleatorizados con IC estrechos
2A Revisiones sistemticas de estudios de cohortes con
homogeneidad
2B Estudios de cohortes o ensayos clnicos aleatorizados de baja
calidad
3A Revisiones sistemticas de estudios de casos y controles con
homogeneidad
3B Estudios de casos y controles
4 Series de casos o estudios de casos y controles de baja
calidad
5 Opinin de expertos sin validacin crtica explicita
EVIDENCIA N 1




EVIDENCIA N2


EVIDENCIA N3

EVIDENCIA N4


EVIDENCIA N5