Cefaleas

Dr. Gabriel F. Mizraji

Cefaleas
1. Introduccin y generalidades
2. Cefalea en estallido
3. Migraa
4. Cefalea tipo tensin
5. Cluster
6. Cefalea por hipotensin de LCR.
7. Otras Cefaleas.

Cefaleas
8. Arteritis Temporal.
9. Neuralgia del V.
10. Otras Algias Faciales.
1- Introduccin y generalidades



Cefalea 1ria. Vs. Cealea 2ria.
1- Introduccin y generalidades
Anamnesis:
Edad y sexo.
Cefalea habitual.
Inicio (nio, adulto,
etc.)
Duracin,
Forma de Inicio.
Intensidad.
Caractersticas
Localizacin.
Sntomas
acompaantes.
Duracin.
Periodicidad. (da,
meses, aos).
Familiares con
cefalea.
Previo al dolor?


1- Introduccin y generalidades
Anamnesis (Cont.):
Empeora con
actividad.
Como apareci.
Toma analgsicos,
cuales, grado de
xito, frecuencia.

Antecedentes
patolgicos.
Medicacin
concomitante.

Introduccin y generalidades
Examen Fsico, neurolgico:
Completo.
No olvidar:
- Palpacin de estructuras
pericraneanas.
- Palpacin de art. Temporales.
- Descartar rigidez de nuca.
- Fondo de ojo.
- Sensibilidad en territorio facial y
pares craneanos.
Introduccin y generalidades
Frmacos asociados a Cefaleas
Atenolol, metoprolol, propranolol, aines,
nifedipina, verapamilo, cimetidina,
ranitidina, danazol, tamoxifeno,
etinilestradiol y otros estrgenos,
dinitrato de isosorbide, metilprednisona,
dipiridamol, indometacina, diclofenac,
monociclina, tetraciclinas, trimetoprima
sulfametoxazol.
Introduccin y generalidades
Sust. txicas que se asocian a cefalea
Nitratos y nitritos (conservantes en enlatados;
Hot dog headache).
Glutamato monosodio (saborizador artificial;
Cefalea de los restaurantes Chinos)
Monxido de Carbono.
Alcohol
Aspartamo.
Introduccin y generalidades
Cuando pedir imgenes
Perfil temporal y caractersticas de la cefalea:
El primer o peor episodio de cefalea.
Cefalea subaguda que presenta aumento en la
frecuencia o intensidad.
Una cefalea de diaria persistente o progresiva
Cefalea siempre en el mismo lugar
Cefalea que no responde al tratamiento.
Caractersticas demogrficas:
Cefalea de reciente comienzo en
paciente con cancer conocido o
serologia para HIV
Cefalea de reciente comienzo luego de
los 50 aos.
Cefalea y crisis convulsiva.
Introduccin y generalidades
Cuando pedir imgenes
Sntomas y Signos asociados:
fiebre, rigidez de nuca, fotofobia, nauseas.
Cefalea que no es migraa con aura
conocida, con sntomas focales.
Cefalea asociada a alteraciones cognitivas,
cambios de la personalidad.
Cefalea y edema de papila.
Aumento de la cefalea con Valsalva.
Introduccin y generalidades
Cuando pedir imgenes
Introduccin y generalidades
Cuando internar un paciente con cefalea
Fiebre, nauseas, vmitos,
rigidez de nuca. (todos o
algunos asociados a la
cefalea).
Cefalea en estallido
Cefalea en HIV o cualquier
otra inmunodepresin.
Status migraoso.
Desintoxicacin de
ergotamina.
Cefalea mas desorientacin
o deterioro cognitivo, o
cambios de la conducta de
evolucin aguda, subaguda.
Otras cefaleas que no
responden al tratamiento
medico.
Cefalea y crisis aguda en
paciente no epilptico.
Cefalea y deterioro del
sensorio o aparicin de
algn foco.
Cefalea y edema de papila.
Introduccin y generalidades
Estudios Complentarios
Imgenes. TAC, RNM
LCR.
Laboratorio (ESD, Hemograma,
proteinograma, glucemia, etc.)
Rx. (senos paranasales, etc.)
Otros


Introduccin y generalidades
Alteraciones metablicas y/o clnicas asociadas a
cefaleas
Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia,
hemodilisis, diarrea prolongada, vmitos,
golpe de calor, poliuria, fiebre de causa
sistmica, etc.
Causas de Cefaleas en Ancianos
Cefalea Primaria:

Migraa
Tensional
Cluster
Hpnica.
Cefalea Secundaria:
Tumor
Subdural
ARTERITIS
TEMPORAL.
Por frmacos.
Postherptica
ACV
Enfermedad sistmica
Patologa en crneo,
cuello, ojos, senos,
2- Cefalea en Estallido
Definicin:

Cefalea de inicio sbito y de mxima
intensidad en el transcurso de
segundos a minutos.
2- Cefalea en Estallido
Objetivo inicial : descartar la presencia de HSA
Principal causa de HSA: rotura aneurismtica (75-
80%).
De los pacientes que consultan a una guardia por
cefalea el 4% tendr HSA.
De los pacientes que consultan por cefalea en
estallido con examen neurolgico normal el 12%
tendr HSA.
Si se consideran tambin alteraciones en el examen
el porcentaje aumenta a 25%.

Cefalea en Estallido
Cuadro clnico
cefalea de inicio sbito de mxima
intensidad,
la peor cefalea de su vida,
relacionada al esfuerzo (50%).
prdida transitoria de conciencia,
vmitos,
rigidez de nuca,
deterioro del sensorio.
Cefalea en Estallido
Cuadro clnico
Formas Atpicas (< 50%)

Sangrados menores.
Cefalea moderada, leve.
Sin relacin al esfuerzo.
Responde a AINEs.
Febrcula.
Confusin con cuadros menngeos.
Resolucin espontnea.
Luego de unos das, confusin, dolor cervical o
lumbar.


Cefalea en Estallido
Diagnsticos diferenciales
Rotura aneurismtica.
Trombosis Venosa
Apopleja pituitaria
Diseccin arterial
Crisis hipertensiva
Hipotensin Intracraneal espontnea
Cefalea en estallido Idioptica
(Thunderclap Headache)

Cefalea en Estallido
Estudio
TAC
Es el primer estudio a realizar luego de una
cefalea en estallido.
Se recomiendan realizar cortes de 3-5 mm
base de crneo.
El plano debe ser paralelo al paladar duro.
La sensibilidad decrece con el tiempo de
realizacin de la TAC.

Cefalea en Estallido
Estudio, TAC
Sensibilidad: (en base a estudios
retrospectivos y prospectivos)
0-12 hs. 98-100%
12-24 hs. 93%
da 2 86%
da 3 76-80%
da 5 58-70%
1 semana 50%
2 semanas 30%
LCR (entre 12 hs de inicio cefalea)
2% (CI 95% 0.3-8.8%) con cefalea en estallido con
TAC normal.
Presin de apertura.
glbulos rojos crenados.
Xantocroma y espectrofotometra. (La bilirrubina
persiste positiva por 10-14 das en el 100% de los
pacientes, inclusive a las 3 semanas se detecta en el
70% y 40% al mes).

Cefalea en Estallido
Estudio
Cefalea en Estallido
Estudio
AngioRNM de vasos intracraneanos:
No invasivo.
Sin complicaciones.
Sensibilidad 69-100%.
Especificidad 75-100%
Detecta aneurismas de tamao mayor a 2-3mm(estudios
retrospectivos) y de 5mm (estudios prospectivos).
Sensibilidad de 95% en aneurismas>6mm.
Permite detectar vasoespasmo.
Supera a la Angiografa digital para demostrar la presencia de
trombosis aneurismtica.

Cefalea en Estallido
Estudio
AngioTAC:

No invasivo. Utiliza contraste iodado.
Sensibilidad 85-98%.
Especificidad similar a angioRNM.
Detecta aneurismas de tamao mayor a 3 mm.
Permite apreciar con mayor detalle las relaciones del
aneurisma con el hueso para el posterior abordaje.
Se puede aplicar en pacientes con prtesis metlicas
o marcapasos.
Bajo riesgo de reacciones alrgicas y dao renal.

Angiografa Digital:
Es invasivo.
Incidencia de complicaciones de 0.5-1%.
Requiere internacin.
Mayor costo.
Utiliza contraste iodado. Riesgo mnimo de
reacciones alrgicas y dao renal.
Permite detectar la presencia de
vasoespasmo.

Cefalea en Estallido
Estudio
Cefalea en Estallido Idioptica
Cefalea de intensidad muy severa.
Inicio instantneo o hiperagudo (<30
segundos).
Exclusin de una causa subyacente por
medio de un estudio adecuado.
Estas incluyen HSA, trombosis de seno
venoso, apopleja pituitaria, diseccin
arterial, hipotensin intracraneal
espontnea, crisis hipertensiva hiperaguda.
Cefalea en Estallido Idioptica
La cefalea en estallido idioptica puede ocurrir en forma
espontnea o precipitarse por maniobras de Valsalva, actividad
sexual, ejercicio extenuante o esfuerzo. La cefalea puede
recurrir en un perodo de 7-14 das. Cefalea de las mismas
caractersticas puede recurrir aunque es infrecuente luego de
meses o aos. Se debe investigar siempre y descartar la causas
sealadas en 3.

Si se realiza angiografa se puede hallar vasoespasmo, este
resolver en semanas a dos meses.

3- Migraa
La migraa o jaqueca es una
enfermedad o trastorno neurolgico
altamente prevalente, caracterizado por
crisis de hemicranea pulstil
acompaada de nuseas y/o vmitos,
fono, fotofobia y moderada a severa
incapacidad.

Migraa
Prevalencia entre 12 a 18% de la
poblacin
3 a 1 relacin mujer-hombre
80-90% de historia familiar positiva
Forma hemiplejica familiar, autosmica
dominante cromosomas 1, 19
Comienzo en infancia adolescencia

Migraa
Prevelancia
(%)
Disease
12.1
12.7
5.4
5.8
9.2
6.3
7
8.6
0.6
0.7
0
5
10
15
Migraine Osteoarthritis Type II
Diabetes
Asthma Rheumatoid
Arthritis
US
UK
Germany
France
Italy
Spain
Sources: CDC, NHANES III, NHIS, Office for National Statistics, Literature.
8%
Funcionan
Normal
53%
Severa
Diascapaci
dad o
Reposo en
cama
39% Alguna
dificultad
WHO coloca a la migraa severa junto con cuadriplegia,
psicosis y demencia como una de las mas comprometedoras
enfermedades cronicas.
(Archives of Neurology, 2000)
Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645.
Migraa
Migraa sin Aura
Por lo menos dos o ms episodios de:
Usualmente hemicranea pulstil, de 4 a
72hs de duracin
Asociada a foto, fono, y osmofobia
Asociada a disconfort GI, nauseas o
vmitos
Aumenta con esfuerzos
Incapacita moderada o severamente
Migraa Con Aura

Crisis de dolor similar al anterior
usualmente precedida o acompaada
de uno o ms sntomas, de disfuncin
cerebral focal hemisfrica, o de tronco,
reversibles en minutos (10 a 30)
Migraa, tipos de Aura
VISUAL: ms frecuente, escotoma
centelleante, dinmico en tiempo, con figuras
geomtricas, hemianopsias, metamorfopsias.
SENSORIAL: hemiparestesia, brazo y/o cara,
leve alteracin motora
AFASIA: frecuente durante el aura
TRONCO: vrtigo, somnoliencia , cuadrip,
disartria
Migraa: Causas
Carga gentica

Factores del medio

Gatillos individuales

Migraa,
Disparadores ms frecuentes
Hormonas
Cambios de sueo
Alimentos
Stress (post)
Alcohol
Ejercicio
Migraa y hormonas
Descenso brusco de estrgenos previo al
sangrado endometrial
Oscilaciones anmalas, propias o
farmacolgicas (drogas ACO, reemplazo)
Mejora en embarazo (segundo trimestre)
Mejora en menopausia
MIGRAA Y ACO

No hay contraindicacin formal para el
uso de ACO en migraa sin aura

Contraindicacin formal en migraa con
aura u otras variantes sintomticas

Verificar otros factores de riesgo
INFARTO MIGAOSO

Condiciones:
Durante o post- episodio de migraa
con aura
Dficit que persiste ms de 72 hs
Radiolgicamente comprobable
Descartar rotundamente otras causas
Migraa tratamiento sintomtico
DROGAS PARA CRISIS MODERADA
-AAS+cafena
-Daines
-Dipirona
-Paracetamol+cafena
-Combinaciones+antinauseosos

Crisis Severa:
Ergotamina: Ms frecuente y econmica en
el medio, crea tolerancia y dependencia,
causa de cefalea crnica diaria.

Triptanes: Target ideal en receptores 5HT1,
activos en migraa, sumatripatan droga
madre, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan y
otros.


Migraa tratamiento sintomtico
Crisis Migraosa Severa
Hidratacin E.V
Clorpromazina, E.V. diluida en 250cc a
pasar en 30 (3.5 a 10 mg)
Metoclopramida, Domperidona
Dexametasona 2cc E
Sumatriptan SC

Migraa: tratamiento preventivo
Crisis muy frecuentes
Crisis incapacitantes de 2-3 das
Contraindicacin de frmacos
abortivos.
Tratamiento Farmacolgico y No
Farmacolgico.
Propanolol, bloqueante B adrenrgico.
Flunarizina, bloqueante clcico,
dopamina.
Amitriptilina, inhibe recaptacin 5HT.
Ac Valproico, topiramato.
Neuromodulacin. (Unicos estudiados).
Pizotifeno, antagonista 5HT.
Toxina Botulnica.

Migraa: tratamiento preventivo
Migraa: tratamiento preventivo
Drogas en Estudio:

Tiagabine
Levetiracetam
Zonisamida
Petasites(inhibidor
inflamatorio).
Carvedilol (efecto bloq
, 1)
Tizanidina (agonista
presinaptico 2)


Quetiapina
BIBN4096BS
(antagonista CGRP)
Moduladores de
glutamato, receptores
VR1, 5HT, receptores
adenosina.
LNMAH546C88
(inhibidor de NO
sintetasa).
4- Cefalea tipo tensin

Dolor holocraneano sin patrn especfico,
referido como opresivo en cincha o banda.
Rara vez pulstil o incapacitante, no agrava
con esfuerzo o valsalva. Sin participacin GI

Frecuente en la poblacin en forma episdica

Con o sin componente msculo contrctil

Cefalea tipo tensin

Fisiopatologa desconocida, controversia
entre perifrico-central, escasa prueba
cientfica, sin marcadores biolgicos.

Negatividad en estudios radiolgicos,
neurofisiolgicos.

Forma crnica cmo motivo de consulta

Cefalea tipo tensin, Tratamiento
Sintomtico:-AAS+cafena
-Daines+relajantes
-Opiodes dbiles

Preventivo: -Amitriptilina, Nortriptilina.
-Relajantes musculares
(benzodiacepinas, baclofeno)
-Fsicos: Bio-feedback, otras
terapias de relajacin
5- Cluster
SINONIMOS:
-Cefalea en Racimos.
-Cefalea en salvas.
-Cefalea acuminada.
-Cefalea de Horton.

5- Cluster
dolor severo unilateral
orbitario o
supraorbitario y/o
temporal de 15-180
minutos de duracin.

Asociado al menos a
uno de los siguientes:
inyeccin conjuntival
lagrimeo
congestin nasal

rinorrea
enrojecimiento facial
miosis
ptosis
edema parpados

Exclusin de causa
orgnica.

De uno a 8 ataques
da.
Por lo menos 5 ataque s que cumplan:
Cluster
Relacin hombre mujer: 5/3-1.
Perodos estacionales, individuales.
Cambios estacionales o de husos.
Frecuentes fumadores y bebedores.
Edad productiva. (inicio 27-35 aos).

Cluster
Hemicranea estricta de corta duracin
Ataques estereotipados, 1 a 3 por 24
hs.
Frecuentemente nocturnos
Intensidad severa, inquietud psicofsica
Lagrimeo, rinorrea, congestin ocular
Frecuente compromiso arcada dentaria
superior
Cluster
Forma episdica: Ms frecuente, 20 a
90 das, intervalos libres de meses a
aos.

Forma crnica: Infrecuente, sin
intervalos libres de meses en episodios
de dolor diario, de difcil manejo.

Cluster, Tratamiento
Crisis Aguda:

O2 al 100%, 10a 6-8 lts. x minuto.

Sumatriptan SC, DHE Sc.


Preventivo:
Prednisona 80mg decreciente.
Verapamilo 240-480 mg/da.
Litio 600-1200 mg en 3 tomas da.
Melatonina 10 mg da.
Metisergida 4-10 mg. Da.
Topiramato 50- 125 mg da.
Cluster, Tratamiento
7- Otras Cefaleas
Hemicraneas:
CPH: Crisis ms cortas unilaterales, +frc en
mujer, absoluta resp a INDOMETACINA
Hemicrania Contnua: Dolor sordo unilateral
sin gran fen auton, resp a INDOMETACINA
SUNCT: Raro dolor periocular V1 paroxstico
de de duracin fen auton+++

Otras Cefaleas
Cefalea del coito: Mxima intensidad
al acercarse al orgasmo, corta duracin

Cefalea del esfuerzo

Cefalea de la tos
Arteritis Temporal
No infrecuente en tercera edad (>50)
Cefalea+Art temporal turgente, dolorosa
Acompaa polimialgia, febrcula vesp
Eritrosedimentacin elevada
Protena C reactiva
Biopsia arterial (amplia-bilat?)
Doppler arterial

Sospecha clnica:

Mayor de 50 aos con cefalea y
disminucin de la agudeza visual
Arteritis Temporal
Urgencia oftalmolgica, ante sospecha
tratar agresivamente, hasta con pulsos
de metilprednisolona.

Puede haber complicaciones
neurolgicas isqumicas.

Trat de base esteroides 4-8mgr/da

Arteritis Temporal
8- Neuralgia del V
Dolor paroxstico en regin facial o frontal
que dura de 2 a 120 seg.
4 de las siguientes:
distribucin por una o mas ramas del V
dolor sbito intenso, quemante, cortante,
elctrico
Severo
Zonas gatillo
Asintomtico entre ataques.
Neuralgia del V
mujeres 2/1.

luego de los 40. (Antes de los 40
pensar causas sintomticas).

V2, V3, Combinaciones de V2 V3,
Combinaciones V1 V2, 1- a 2% slo V1

Neuralgia del V
Dolor en puntada o rfaga
Slo en periodos avanzados dolor basal
Maniobras y puntos gatillo
Mejora al dormir
Peor al higienizarse y comer o hablar
Periodicidad da, semanas, meses.
Neuralgia del V
Diferenciar de Neuralgia Post-herptica:
Siempre en primera rama, contnuo
Claro episodio infeccioso previo
No hay remisin
Escasa respuesta a drogas
Componente fijo, ms paroxismos y
alodinia

Neuralgia del V
Diferenciar de Neuralgia del Glosofarngeo:
Tipo de dolor muy similar, con remisiones
Area gatillo en pilar de faringe, lengua
Acciones de fonar o tragar
Unilateral
Respuesta a drogas anticonvulsivas
Incidencia 0,5 por 100.000

Neuralgia del V
Diferenciar de dolor dental:
Pulpitis (ms nocturno)
Fractura dental (gatilla al comer o
tomar)
En gral. localizado por los pacientes,
contnuo con exacerbaciones

Neuralgia del V, Tratamiento
CARBAMAZEPINA / OXCARBA
GABAPENTIN
LAMOTRIGINA
TOPIRAMATO
AC VALPROICO
FENITOINA

Tratamientos Percutneos en Ganglio:

GLICEROL, (Hakanson, 1981)

TERMOLESION, RADIOFRECUENCIA
(Sweet y Wepsic, 1974)

MICROCOMPRESION POR BALON(Mullan y
Lichtor, 1983
Neuralgia del V, Tratamiento
Neuralgia del V, Tratamiento
Tcnicas perifricas:
Neurectoma
Inyeccin perifrica de lidocana,
estreptomicina
Glicerol

Ciruga de fosa posterior:

DANDY, 1934 observ la compresin a nivel
de la raiz sensitiva por vasos o tumores y
oper los casos
JANNETTA, 1967 postula la compresin
vascular como hiptesis valedera, y
establece la descompresin microvascular.

Neuralgia del V, Tratamiento