Diaz Tarma Jorge

Tafur Ortiz MaryC

Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas
por hiperglucemia resultante de una alteracin en la accin,
la secrecin de la insulina, o ambas
Diabetes Mellitus
Definicin
Conjunto hetergeneo de sndromes de etiopatogenia
multifactorial, siendo el nexo comn el trastorno metablico,
fundamentalmente la hiperglucemia.
Diabticos en el mundo
Pacientes con complicaciones
Diabetes. Una Epidemia Global
0 8 0 7 7 5 5 1 1
1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 8 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 9 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 0 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 1 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 2 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 3 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 4 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 5 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 6 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 7 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 8 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 9
2 3 4 5 6 7
Prevalencia de diabetes segn sexo y edad

S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
Diagnostico
Diagnstico de DM 1997
Sntomas de DM + glucemia al azar
200 mg/dL
Glucemia de ayunas 126 mg/dL
Glucemia 2 h. PTOG 200 mg/dL
Glucemia en plasma venoso
Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones
ADA 1997
Diabetes Care, Vol 33, Supplement 1, January
2010
Criterios Diagnsticos de DM
Actualizacin 2010
American Diabetes Association (ADA)
HbA1c a 6,5% (en laboratorios con mtodos estandarizados)

Glucosa en plasma en ayunas 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8
h)

Glucosa en plasma a las 2 horas 200 mg/dl de SOG

Sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica: glucemia
200 mg/dl.
*En ausencia de signos inequvocos de hiperglucemia, los criterios 1 3 deben
repetirse
Se establecen asimismo, dos nuevas categoras
diagnosticas
Intolerancia a hidratos de carbono
Cuando glucemia a las 2hrs de SOG DE 75g
es de 140 < 200 mg/dL

Glucosa alterada en ayunas
Si glucosa alterada en ayunas es de 100 <
126 mg/dL y de 110 < 126 mg/dL OMS

ADA 1997
Deben ser consideradas factores de riesgo para el
desarrollo futuro de DM y de ECV
A) DM I Central Destruccin de las clulas - Ausencia de insulina*
DM I A Autoinmune
DM I B De Mecanismo desconocido

B) DM II Perifrica- O de resistencia a la insulina

C) Defectos genticos en la funcin de las clulas . MODY

Maturity-onset diabetes of the young Tipos 1 a 6

D) Defectos genticos en el procesamiento o accin de la insulina

E) Defectos en el pncreas excrino

F) Endocrinopatas. Ej Cushing, Hipertiroidismo

G) Infecciones Ej Citomegalovirus

H) Medicamentos, ejs. Glucocorticoides, fenitona, otros

I) Sndromes genticos asociados con la diabetes, ej S de Down

J) Diabetes gestacional


DIABETES
DBT2
DBT1
MODY1
MODY2
MODY3
MODY4
MODY5
MODY6
INSULINOPATAS
MITOCONDRIAL
RECEPTOPATIAS
DM2
DM1
OTROS
Diferencias entre DM1 y DM2

DM1 DM2

Edad de comienzo Joven Adulto

Forma de comienzo Aguda Insidiosa

Relacin con HLA II Si No

Ac. Anti-islotes Si No

Secrecin Insulina Ausente Presente

Fenotipo Delgado Obeso

Insulino dependencia Si No

Insulino resistencia No Si

Respuesta a ADOs No Si

Predisposicin a CAD Si No
Diabetes Tipo 1
Prdida del 1er pico de
secrecin de insulina
TIEMPO
Historia Natural en el Desarrollo de DM1
M
A
S
A

D
E

C

L
.

B
E
T
A

DIABETES
PRE-
DIABETES
PREDISPOSICI
ON GENETICA

INSULITIS
INJURIA BETA
CELULAR
DIAGNSTICO DE DIABETES
Anticuerpos positivos
Predisposicin gentica
G. Eisenbarth, NEJM, 1986
Diabetes tipo 1
La diabetes autoinmune es una enfermedad
rgano-especfica, T-dependiente, polignica,
restringida principalmente por el
complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)
Anticuerpos antiislote (ICA)
Autoanticuerpos de clase IgG, producidos por
linfocitos B activados, no son beta especficos.
Presentes en el 70 - 80% al inicio de la
enfermedad, y disminuyen en forma progresiva
desde el ao de inicio.
Se determinan por inmunofluorescencia indirecta
(IFI), se mide en unidades JDF, siendo (-) hasta
10 UJDF.
Actualmente su determinacin se ha
reemplazado por otros de ms sencilla
realizacin.
Anticuerpos antidecarboxilasa del
cido glutmico (GADA)
Presenta dos isoformas 65 y 67 kD.
La GAD no es exclusiva de la cl. b,
participa en la formacin del GABA.
60 80% al inicio de la enfermedad.
Anticuerpos antidecarboxilasa del
cido glutmico (GADA)
0 1% de individuos sanos son GADA (+).
Familiares de 1 de DBT 1: 17% de GADA
(+).
AUTOINMUNIDAD E
INSULINODEPENDENCIA
AGAD e ICA se relacionan con una ms lenta
evolucin hacia la insulinodependencia.
IA-2A se relaciona con una ms rpida
evolucin hacia la insulinodependencia.
10-20% de los pacientes no insulinorrequirientes
presentan ICA o AGAD.
AGAD son ms sensibles que los ICA para la
insulinodependencia.
Riesgo emprico de desarrollar DM 1

Riesgo
emprico

Familiares de 1er grado de
pacientes con DM1*

5-7%
Individuos sin familiares con
DM1*

<1%
Nios con padre con DM1**

~6%
Nios con madre con DM1**

~2%

Datos estimados para poblacin caucsica de EE.UU.* y escandinavos**
Minora de la DM 1
Etiologa desconocida
Pacientes insulinopnicos, con
tendencia a la cetosis
Sin evidencia de autoinmunidad
No se diferencia clnicamente de la
DM1 autoinmune
Diabetes Mellitus tipo 1
Idioptica

Diabetes Tipo 2
Diabetes tipo 2 (DM2)
La DM2 se presenta en personas con grados variables de
resistencia a la insulina pero se requiere tambin que exista
una deficiencia en la produccin de insulina que puede o no
ser predominante.
Son varias las alteraciones que pueden determinar su
aparicin, teniendo fuerte vnculo con la gentica y lo
ambiental.
Es ms frecuente luego de los 40 aos , su comienzo es
insidioso por la falta de sntomas, siendo comn desconocer
la presencia de la enfermedad.
Proporcin relativa de DM1 y DM2
DM2 DM1
5%
95%
Historia Natural de diabetes tipo 2 :
una enfermedad progresiva
Glucosa
Post-prandial
Tolerancia a la
glucosa anormal
Resistencia
Insulina
Aumento de
resistencia a insulina
Glucosa en
ayunas
Hiperglucemia
Secrecin
de Insulina
Hiperinsulinemia,
Falla clula beta
Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
Normal IGT Diabetes tipo 2
1015 aos
Progresin de diabetes tipo 2
Enfermedad Micro y
macrovascular
Diabetes tipo 2
Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Resistencia Insulina
Resistencia a insulina Compensada
Tolerancia de glucosa Normal
Alteracin Tolerancia Glucosada (IGT)
Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500
Disfuncin clula b
Gentica Ambiental
Ambiental Gentica
Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2
Diabetes Tipo MODY
MODY
Aparece antes de los 25 aos de edad.
Se presenta en tres o ms generaciones de la
misma familia.
Diabetes monognica con herencia autosmica
dominante (50% de probabilidades de tener un
hijo con diabetes tipo MODY).
Buena respuesta al tratamiento con dieta o
medicacin oral por lo menos durante dos aos.
MODY

Alteracin en la secrecin de insulina.
Enfermedad de tipo monognica
MODY 1: gen del Factor Nuclear Heptico 4 cromosoma 20q
(HNF 4-MODY 1).
MODY 2: gen de la enzima Glucoquinasa cromosoma 7p (GCK-
MODY 2).
MODY 3: gen del Factor Nuclear Heptico 1 cromosoma 12q
(HNF 1 - MODY 3).
MODY 4: Gen del Factor Heptico 1b (cromosoma 17)
MODY 5: gen del Factor Promotor de la Insulina-1 en el
cromosoma 13q (IPF-1).
MODY 6: factor de transcripcin NeuroD1 cromosoma 2

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association
Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
Diabetes gestacional (DG)
La DG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a
la glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la
mayora de los casos se resuelve con el parto, la definicin se
aplica independientemente de que la condicin persistiese o
no despus del embarazo y no excluye la posibilidad de que la
intolerancia a la glucosa no reconocida pueda haber
comenzado, precedido o aparecido en forma concomitante
con el embarazo.
Prevalencia 7% vara entre 1 y 14% dependiendo de la
poblacin estudiada y el criterio diagnstico utilizado.

Diagnstico de Diabetes Gestacional
American Diabetes Association (ADA)
El diagnstico de diabetes gestacional se
realiza cuando se excede alguno de los
siguientes valores de glucosa en plasma

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association
Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
ADA
0 minutos > 92 mg/dl
60 minutos > 180 mg/dl
120 minutos > 153 mg/dl > 140 mg/dl
Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior
Edad mayor o igual a 30 aos.
Antecedentes de diabetes en familiares de 1 grado.
Pacientes con ndice de masa corporal de 27 o ms al comienzo del
embarazo.
Antecedentes de macrosoma fetal (un hijo de 4000 gr o ms)
Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada
Sndrome de poliquistosis ovrica
Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer
Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl
Preeclampsia
Multiparidad
Utilizacin de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales,
betamimticos, etc.)
Factores de riesgo para el desarrollo de
diabetes gestacional:
< al 50 % ( tipo II) Siempre ( tipo I )

INSULINA
No Frecuentes
ANTICUERPOS
Poco comn Comn
CETOACIDOSIS
Presente al diagnstico Post adolescencia
VASCULOPATA
Posible > 50 % Insuficiente
DIETA
Predisponente al 80 % * No
OBESIDAD
Insidiosa Brusca
APARICIN
Diabetes juvenil Diabetes del adulto
Clnica Menores a 20 aos. Mayores de 40 aos
Aparicin brusca Generalmente insidiosa
Peso normal Generalmente obesos
Marcado descenso de insulina en sangre Temprano: aumento de insulina en sangre
Tardo: normo o leve disminucin
Presencia de anticuerpos anti islotes No hay o son muy raros

Es comn la cetoacidosis Rara, no hay coma diabtico
Gentica 30 a 70 % concordancia en gemelos 50 a 90 % de concordancia en gemelos
Patogenia Destruccin de clulas del pncreas Insulino resistencia en Musc. Esqueltico, tej.
Adiposo,
Diabetes- Mecanismo de Produccin de los Sntomas
ALTERACIN EFECTO SINTOMATOLOGA
Utilizacin -HIPERGLUCEMIA GLUCOSURIA
de Glucosa -DIURESIS OSMTICA POLIURIA
-DESHIDRATACIN SED
POLIDIPSIA
HIPERTERMIA
Nutrientes CALORAS LETARGO FATIGA
energticos D DISPONIBLES HAMBRE POLIFAGIA

Utilizacin CATABOLISMO PRDIDA DE PESO
de protenas
CRECIMIENTO
Diabetes- Mecanismo de Produccin de los Sntomas
ALTERACIN EFECTO SINTOMATOLOGA
Metabolismo ALIENTO CETNICO
de los cidos CETONEMIA NAUSEA
Grasos VOMITO
DOLOR ABDOMINAL
CETONURIA
POLIURIA
ACIDOSIS METABLICA HIPERVENTILACIN
KUSSMAUL

S.N.C. ESTUPOR COMA