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TEMA
MIOMATOSIS UTERINA
Alumno
Terrones Villalobos Dany
Joel
CASO CLNCO
FILIACIN
Nombres y apellidos: M. M. C. D.
Edad: 31 aos
Sexo: F
Domicilio: Calle Puno # 01. Laredo
Estado civil: Conviviente
Ocupacin: Ama de casa
Procedencia: Laredo
Grado de Instruccin: secundaria completa
Religin: Catlica
MOLESTIA PRINCIPAL: Ginecorragia + mareo
ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 1 mes F.I: Insidioso curso: Progresivo
Paciente con historia de ginecorragia desde hace un mes
1s.a.i: se agregan vrtigos subjetivos, adems disnea a moderados esfuerzos
que calmaba con el reposo.
d.i: acude a consultorio externo de otorrinolaringologa por presentar
acfenos, de donde es derivada a emergencia de ginecologa, donde
sangrado se torna excesivo, adems se agrega cefalea y desvanecimiento.
Funciones biolgicas:
Apetito: conservado sueo: conservado deposiciones:
conservadas
orina: conservada sed: conservada
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
G:4 P:3013 M: 13a RC: 15 das desde hace 1 mes
IRS: 15a NPS: 2
FUR: 02/02/2014
ltimo parto: 10/12/2010 Peso RN: 3000 gr.
EXAMEN FSICO
PA: 130/70 mmHg FC: 120 lat/min FR: 26 resp/min T: 37 C
Apreciacin General:
Paciente lcida, en mal estado general, AREN, AREH. En decbito dorsal
preferencial, ventilando espontneamente con mascara venturi.
Piel: palidez (++/+++)
Genitourinario: PPL (-). Ginecorragia moderada.
PROBLEMAS DE SALUD
1. Ginecorragia
2. Mareo
3. PA: 130/70 mmHg
4. Taquicardia
5. Taquisfigmia
6. Palidez
HIPOTESIS DIAGNSTICA
H1: MIOMATOSIS UTERINA
H2: Hipertension arterial
H3: anemia crnica severa por prdida
Los miomas (leiomiomas o fibromas) son tumores
benignos del msculo liso miometrial, son monoclonales y
contienen grandes agregados de matriz extracelular,
compuestos de colgeno, elastina, fibronectina y
proteoglucano.
Bereck JS. Bereck y Novak Ginecologa. 15 edicin. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, p 441-442.
Los miomas son muy habituales
Afectan al 20-50% de las mujeres en edad de procrear.
Practice Committee of theASRM. Myomas and reproductive function. Fertil Steril 2004
El 20-30% de las mujeres mayores de 30 aos tiene miomas uterinos y
que stos se detectan en ms del 40% de las mujeres despus de los 40
aos.
Robboy SJ, et al. Pathology and pathophysiology of uterine smooth-muscle tumors. Environ Health
Perspect 2000 Los estudios concuerdan en demostrar que la presencia de fibromas es
mas importante a partir de los 40 anos de edad.
Lumbiganon P, et al. Protective effect of depolvedroxyprogesterone acetate on surgical treated uterine
leimyomas. Obstet Gynaecol.1995
Las mujeres de piel negra desarrollan una mayor cantidad de fibromas,
mas grandes y en edad mas temprana que las mujeres de piel blanca.
Kjerulff KH, et al. Uterine leiomyomas. Racial differences in severity, symptoms and age at diagnosis. J
Reprod Med 1996
Prevalencia de miomatosis uterina segn edad
Prevalencia de miomatosis uterina segn etnia
Edad: la incidencia de los miomas aumenta con la edad. 4.3 por
cada 1000 mujeres al ao de los 25 a los 29 aos y de 22.5 de
los 40 a los 44 aos.
Factores hormonales endgenos: La mayor exposicin a
hormonas endgenas, como en la menarquia temprana (antes de
los 10 aos) aumenta el riesgo de padecer miomas; mientras que
la menarquia tarda la disminuye.
Historia familiar: los familiares en primer grado de mujeres
con miomas tienen un riesgo 2.5 veces mayor de desarrollarlos
Bereck JS. Bereck y Novak Ginecologa. 15 edicin. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, p 441-442.
Etnia: las mujeres de raza negra tienen un riesgo 2.9 veces
mayor de presentar miomas que las de raza caucsica. Las
mujeres de raza negra desarrollan miomas a una edad ms
temprana y en mayor nmero y tamao, adems de presentar
ms sntomas.
Peso: un estudio prospectivo revel que el riesgo de presentar
miomas aumenta en un 21% por cada 10 kg de peso corporal,
as como con el incremento del IMC.
Anticonceptivos orales: no hay una relacin definitiva
entre el consumo de anticonceptivos orales y la presencia de
miomas.
FACTORES DE RIESGO
Bereck JS. Bereck y Novak Ginecologa. 15 edicin. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, p 441-442.
Embarazo: el aumento de la paridad disminuye la incidencia y
el nmero de miomas clnicamente aparentes.
Tabaquismo: fumar reduce la incidencia de miomas. La
disminucin en la conversin de andrgenos a estrona, causada
por la inhibicin de la aromatasa por la nicotina.
Lesin tisular: la lesin tisular o la inflamacin, resultado de
un agente ambiental, la infeccin o la hipoxia, han sido
propuestas como mecanismo de inicio en la formacin de los
miomas.
FACTORES DE RIESGO
Bereck JS. Bereck y Novak Ginecologa. 15 edicin. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, p 441-442.
Schorge J, Schaffer J, Halvorson L. et al. Williams Ginecologa. 1era edicin. ed. Mac Graw Hill, pag: p200.
Mutacin puntual:
MED12.
Reordenamiento
cromosmico:
HMGA2
CLASIFICACION FIGO PARA LOS MIOMAS
El sistema de clasificacion de los miomas de la FIGO los agrupa en submucosos,
intramurales, subserosos y transmurales.
Tipo0: intracavitarios (p.ej., un mioma submucoso pediculado completamente dentro de la
cavidad)
Tipo1: menos del 50% del diametro del mioma en el miometrio.
Tipo2: un 50% o mas del diametro del mioma en el miometrio.
Tipo3: en contacto con el endometrio sin un componente intracavitario.
Tipo4: intramural y completamente dentro del miometrio, sin extension a la superficie
endometrial o a la serosa.
Tipo5: subseroso, al menos un 50% intramural
Tipo6: subseroso, menos del 50% intramural.
Tipo7: subseroso, unido a la serosa por un tallo.
Tipo8: sin involucrar el miometrio; incluye lesiones en el cuello uterino, aquellas de los
ligamentos redondo o anchos sin nion directa con el tero y los miomas parsitos
Se estima que slo 20 a 50% de las mujeres con un mioma o
ms experimentan sntomas que pueden atribuirse directamente
al mioma en s.
Los sntomas varan e incluyen sangrado uterino anormal, dolor
plvico, presin plvica, capacidad reducida de la vejiga,
constipacin y disfuncin reproductiva.
El sntoma ms comn es el sangrado uterino anormal.
Los sntomas usualmente se correlacionan con su localizacin,
nmero, tamao o con algn cambio degenerativo concomitante.
SANGRADO UTERINO ANORMAL
La menorragia y la hipermenorrea son el patrn ms comn de
sangrado.
Los miomas submucosos e intracavitarios tienden a producir con
mayor frecuencia sangrado.
Los miomas sufren regresin posterior a la menopausia, lo que
se acompaa de atrofia del endometrio y con lo que cesa el
sangrado uterino.
SINTOMAS DE PRESIN PLVICA
Los miomas subserosos son los ms relacionados con este
sntoma
El tamao del tero miomatoso se describe en semanas
menstruales, as como en un tero gestante. Un tero miomatoso
de 12 a 20 semanas de tamao puede palparse en la exploracin
abdominal.
La presin plvica aparece cuando el tero incrementa de tamao
Al crecer el tero, la presin sobre rganos adyacentes,
especialmente el tracto urinario y rectosigmoides, se acenta.
Las manifestaciones asociadas al tracto urinario incluyen
frecuencia urinaria, obstruccin de salida y obstruccin ureteral
con hidronefrosis.
La constipacin o tenesmo puede ser secundario a un mioma en
la pared posterior, que ejerce presin en el rectosigmoides.
DOLOR
No es un sntoma frecuente, y se asocia usualmente con:
torsin de un mioma pediculado
dilatacin cervical por un mioma submucoso
Por una degeneracin roja asociada al embarazo
INFERTILIDAD
La miomatosis uterina se asocia a infertilidad en 5 a 10% de los casos. Los
miomas intramurales y subserosos tienden a producir mayor disfuncin
reproductiva.
mecanismos sugeridos mediante los cuales disminuyen la fertilidad:
- Alteracin del contorno endometrial que interfiere con la implantacin.
- Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el
transporte espermtico.
- Distorsin anatmica que reduce el acceso al crvix del esperma.
- Contractilidad uterina alterada.
- La persistencia de sangrado intrauterino o cogulos interfieren con la
implantacin.
La prevalencia de los miomas en embarazadas es del 18% en
mujeres de raza negra, del 8% en la raza caucsica y del 10% en
hispanas, segn la ecografa del primer trimestre.
La mayora de los miomas no aumentan de tamao durante el
embarazo.
En cerca del 5% de las mujeres con miomas detectados durante el
embarazo, se presentan sntomas clnicos y evidencia ecogrfica
de degeneracin.
En raras ocasiones la presencia de un mioma durante el embarazo
conduce a un resultado desfavorable.
La rotura uterina durante el embarazo, despus de una
miomectoma, parece ser un suceso infrecuente.
CLNICA
PRUEBAS DE IMAGEN
Diagnostico clnico
En la anamnesis se buscan alteraciones funcionales o signos de
complicaciones. Las manifestaciones clnicas de los miomas son:
hipermenorrea: consecuencia de miomas submucosos
signos de anemia: consecuencia de hemorragias crnicas;
sensacin de pesadez o dolor plvico;
un sndrome de masa plvica o abdominoplvica en caso de mioma
voluminoso;
manifestaciones vesicales: polaquiuria;
un trastorno de la funcin reproductora (no siempre).
Exploracin fsica con espculo
- en busca de miomas que protruyan en el cuello
tacto vaginal
- el mioma se caracteriza por ser una masa dura, lisa, indolora,
bien limitada, que deforma la superficie y forma cuerpo con el
tero.
Pruebas de Imagen
ECOGRAFA
La ecografa es el mtodo de referencia para el diagnstico de
los miomas uterinos.
Ecografa transabdominal con vejiga llena
Efectuada con transductores de baja frecuencia (3 MHz), permite
visualizar las anomalas del contorno, el aumento de volumen del
tero y la relacin de ste con los rganos adyacentes.
Transductores endovaginales
Permiten un abordaje ms directo del tero. Se usan frecuencias de 5 10
MHz. En comparacin con los de la ecografa transabdominal, ofrecen
mayor resolucin de imagen.
el mioma presenta una estructura redondeada, bien delimitada con relacin
al miometrio adyacente, que puede tener todas las caractersticas de
ecogenicidad.
Ecohisterografa
Su principio se basa en la inyeccin intrauterina de lquido (solucin fisiolgica) a
travs de un catter, con el fin de despegar las dos caras del endometrio y moldear
las estructuras intracavitarias.
La ecohisterografa mejora los resultados de la ecografa en el diagnstico y la
valoracin de los miomas submucosos.
La indicacin principal de esta exploracin es la presencia de menometrorragias.
capacidad para definir diagnsticos diferenciales como, por ejemplo, los plipos
Histerografa
Este mtodo no est indicado para el diagnstico y la
valoracin de la en.
Bsicamente se lo reserva para la exploracin de las pacientes
infrtiles con miomasfermedad miomatosa.
puede apreciarse la repercusin de los miomas en la cavidad
uterina.
permite evaluar la permeabilidad tubrica, cuya alteracin
puede influir en el tratamiento ulterior.
Resonancia magntica
La RM es un mtodo no invasivo y no irradiante. La inyeccin
de medio de contraste permite caracterizar mejor el tejido
miomatoso.
La RM permite determinar la localizacin del mioma, el nmero
y el tamao tan bien como la ecografa.
RM permite establecer el diagnstico diferencial con la
adenomiosis, el leiomiosarcoma y las masas anexiales.
Los inconvenientes son la disponibilidad de aparatos y el coste
elevado.
Histeroscopia
La histeroscopia diagnstica es una exploracin simple que se hace en la
consulta y sin anestesia.
este mtodo diagnstico ocupa un lugar principal para evaluar el trayecto cervical,
el aspecto de la cavidad uterina, del endometrio y de los orificios tubricos para
definir bien las lesiones intracavitarias.
Se efecta con un histeroscopio rgido de 2-4,5 mm o con un histeroscopio
flexible.
Como medio de distensin se usa solucin fisiolgica.
tiene la mejor sensibilidad para establecer la diferencia entre un plipo y un
mioma.
El tratamiento debe ser individualizado y depender de los
siguientes factores:
Tipo y severidad de los sntomas
tamao del mioma(s)
Localizacin del mioma(s)
Edad de la paciente
historia reproductiva y obsttrica
Los miomas uterinos asintomticos se manejan de manera
expectante.
En mujeres premenopausicas con miomas que tienen sntomas
moderados-leves, puede considerarse la conducta expectante.
Miomas durante la gestacin
se puede recurrir:
AINES?
- cido mefenmico: 500mg V.O c/8h, por 3 das
- Nimesulida: 100mg V.O c/12h, por 10 das
suplementos de hierro.
Realizar exmenes peridicos cada 3-6 meses. Otros cada ao.
El objetivo de la terapia mdica es aliviar la sintomatologa.
Para las mujeres que prefieren manejo conservador, existem mltiples
terapias mdicas. Tiene como ventaja evitar las complicaciones del
manejo quirrgico y permitir la conservacin del tero.
La combinacin o progestinas solas, son a menudo la primera
lnea de tratamiento de estas pacientes.
A pesar que esta terapia produce atrofia endometrial y
estabilizacin, no ha demostrado disminuir el tamao del
mioma.
Es la terapia actual ms exitosa para el manejo mdico de los
miomas.
Estos medicamentos hacen una regulacin a la baja de los
receptores de GnRH a nivel de la hipfisisFSH LH Esteroides
ovricos.
el hipoestrogenismo amenorrea y tamao de mioma (35-65%).
El efecto se hace mas evidente a los 3 meses de tto.
Efectos colaterales: bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresin,
desmineralizacin sea.
MECANISMO DE ACCIN
Anlogo agonista de la hormona liberadora de hormona
luteinizante (LHRH).
Cuando se administra de forma continua, disminuye niveles de
LH y FSH, seguido de la supresin de la esteroidognesis
ovrica y testicular;
En los hombres reduce los niveles de testosterona a niveles
por debajo de castrados.
ABSORCIN
Biodisponibilidad: SC, 80-94%
DISTRIBUCIN
Unida a protena: 43-49%
METABOLISMO
ELIMINACIN
Renal: <5% como molcula completa y principalmente como
metabolito pentapeptidico.
INDICACIONES
- Ca de prstata avanzado
- Endometriosis
- Miomatosis uterina
- Ca de mama en mujeres premenopausicas
- Pubertad precoz
DOSIFICACIN
En miomatosis uterina:
Leuprolide: 3.75mg IM c/mes por 3 meses.
Leuprolide: 11.25mg IM en una sola dosis.
CONTRAINDICACIONES
pacientes con conocida hipersensibilidad al acetato de
leuprolide.
mujeres que estn o pueden quedar embarazadas mientras
reciben tto
Hemorragia uterina anormal no diagnosticada (puede retardar el
Dx)
INTERACCIONES
No presenta interacciones graves
Interaccin leve: Taurina
EFECTOS ADVERSOS
>10%: bochornos, cambios CV, fatiga, edema perifrico
1-10%: astenia, ginecomastia, cefalea, anorexia, anemia,
estreimiento, mareo, nauseas y vmitos, mialgia, disnea.
MECANISMO DE ACCIN
Es un anlogo sinttico de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRHa).
goserelina est asociado con una primera fase de aumento de
los niveles de LH y FSH, seguido por su supresin.
ABSORCION
3,6 mg: absorbe lentamente durante los primeros 8 das,
entonces la liberacin continua ms rpida.
10,8 mg: nivel mximo dentro de las 24 horas, luego declina
hasta el da 4, a continuacin, las concentraciones se
estabilizan
FARMACOCINTICA
Half-Life: 2-4 horas
Ligado a las protenas: 27%
Vd: 44,1 L (Hombre); 20,3 L (hembra)
Excrecin: orina (90%); Heptica (10%)
INDICACIONES
Ca de prostata
Ca de mama
Endometriosis
Adelgazamiento de endometrio
Insuficiencia renal
DOSIS
CA de prostata
Implante Mensual: 3,6 mg SC c/28das
3 meses del implante: 10,8 mg SC c/12semanas
Tratamiento a largo plazo
Coloque en la pared abdominal superior
Inhiben directamente la sintesis de estrgenos y producen
rapidamente un estado hipoestrogenico.
2.5mg VO c/24h, hasta regresin del mioma.
5 a 50mg V.O c/24h durante tres a seis
meses. No aprobado por la FDA para tto de leiomiomas.
180mg V.O c/24h durante 3 meses.
Indicaciones:
Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento
conservador
Alto nivel de sospecha de malignidad
Crecimiento posterior a la menopausia
Perdida gestacional recurrente por distorsin de la cavidad
uterina
Deficiencia de hierro y anemia secundaria a perdida sangunea
crnica.
Los procedimientos quirrgicos son:
Se extirpan los miomas preservando el
tero. Se reserva para mujeres sintomticas, con deseo
de embarazo y que no contraindique el embarazo. Puede
complicarse con adherencias y tener recurrencias.
Puede ser por va abdominal o
vaginal.
Estn en perodo de prueba la y la
1. Bereck JS. Bereck y Novak Ginecologa. 15 edicin. Ed. Lippincott
Williams & Wilkins, p 441-442.
2. Practice Committee of theASRM. Myomas and reproductive
function. Fertil Steril 2004
3. Robboy SJ, et al. Pathology and pathophysiology of uterine
smooth-muscle tumors. Environ Health Perspect 2000
4. Lumbiganon P, et al. Protective effect of
depolvedroxyprogesterone acetate on surgical treated
uterine leimyomas. Obstet Gynaecol.1995
5. Kjerulff KH, et al. Uterine leiomyomas. Racial differences in
severity, symptoms and age at diagnosis. J Reprod Med
1996
6. Alternatives to hysterectomy in the management of
leiomyomas. ACOG Practice Bulletin No. 96. American College
of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008; 112:
387400.
7. Serdar E. Uterine Fibroids. N Engl J Med 2013; 369