Introduccin

La Anestesia Neuroaxial, es uno de los pilares de la

anestesia regional y actualmente ocupa por su frecuencia de
uso, un lugar preponderante en la anestesia de nuestro
tiempo
A lo largo de ms de 100 aos los bloqueos Subaracnoideos
y Epidurales incluyendo los bloqueos caudales, han sido
enseados y practicados por la anestesiologa en forma
amplia y en algunas subespecialidades quirrgicas como
gineco-obstetricia y ortopedia, es el tipo de anestesia
predominante por sus ventajas y cualidades anestsicas y
Analgsicas
ANATOMA Y FISIOLOGA
DEL ESPACIO
SUBARACNOIDEO Y CANAL
ESPINAL
LIGAMENTOS DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Ligamento longitudinal anterior: comienza en el axis y se prolonga
hacia abajo por la parte anterior de los cuerpos vertebrales
Ligamento longitudinal posterior: por la cara posterior del cuerpo
vertebral
Ligamento Amarillo: Se encuentra a ambos lados de
las apfisis espinosas. Auxiliares de los msculos para mantener la
postura erecta y recuperarla
Ligamentos Interespinosos:
unen entre si las apfisis espinosas adyacentes.
Ligamentos Supraespinosos:
unen entre si los extremos de las apfisis
espinosas.

CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL
La ME es una continuacin del bulbo raqudeo y termina en el borde
inferior de L1
DURAMADRE

ARACNOIDES

PIAMADRE
Se divide en 2 capas: peristica y envolvente.
Espacio entre ellas ESPACIO EPIDURAL
Es la mediana de las 3 capas que recubren la mdula
Est estrechamente unida a la mdula espinal
Espacio Epidural
Es la separacin de las dos capas de la
duramadre espinal.

Est limitado por arriba por la fusin de las dos
capas de la duramadre a nivel del agujero occipital
y por debajo por el ligamento sacrococcgeo que
cierra el hiato sacro.

Los 31 pares de nervios raqudeos atraviesan el
espacio antes de salir por los agujeros
intervertebrales.

Anestesia Epidural
Consiste en la administracin de solucin anestsica en el espacio
epidural
Aguja atraviesa piel, tej. subcutneo, ligamentos (supraespinoso,
intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural
Puede ser simple o contnuo, desde la regin cervical hasta la lumbar

Se caracteriza por:
Mayor latencia
Bloqueo menos predecible en altura

Anestesia Espinal
Consiste en la administracin de una solucin anestsica en el
espacio subaracnoideo.
Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutneo, ligamentos
(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural,
duramadre y aracnoides, para llegar al LCR
Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la puncin de la mdula
espinal
Se caracteriza por:
menor latencia
bloqueo ms predecible en altura
EPIDURAL ESPINAL
Dosis Varias nica
Calidad Variable Excelente
Bloqueo motor + +++
Latencia 15-30 min 5 min
Duracin Indefinida 1-2 h
Volumen 10-20 ml 1-4 ml
Dosis Altas Bajas
Hipotensin + ++
Cefalea Rara 1%
Tcnica
rea de trabajo que estuviera equipado con toda la
maquinaria para la ventilacin y la reanimacin

Facilidades para la monitorizacin de la presin
sangunea y la funcin cardiaca.
El paciente debe ser informado de los posibles riesgos y
complicaciones
Se debe chequear especialmente :
Estado cardiovascular
Coagulacin
Daos en la espalda
POSICIN DEL
PACIENTE
1- Decbito Lateral:
Con la columna y el cuello flexionados para abrir
el espacio interlaminar y as es ms fcil la
entrada al espacio epidural.
2- Paciente Sentado:
En pacientes obesos o en la anestesia epidural
torcica.
Posicin curvada para abrir los espacios
intervertebrales y facilitar su identificacin
METODOS PARA IDENTIFICAR EL
ESPACIO EPIDURAL
El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda
la columna desde la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-
S5.
El bloqueo epidural puede ser a nivel torcico,
lumbar, cervical y sacro (anestesia caudal)
La mdula espinal acaba a la altura de L1-L2
El punto ms comn de entrada epidural es a
nivel lumbar
El abordaje del espacio epidural es ms fcil a
nivel lumbar por:
Apfisis espinosas no son tan anguladas
El espacio epidural es ms grande

La piel debe de
desinfectarse con alcohol o
con alguna solucin
esterilizante que contenga
yodo

Se anestesia la zona
seleccionada habitualmente
con una infiltracin
subcutnea

Se basa en: existe una
considerable resistencia a la
inyeccin cuando la aguja avanza
a travs del ligamento amarillo y
del interespinoso. En el punto en
el que entra en el espacio epidural
la resistencia desaparece
Los cambios de resistencia se
aprecian ejerciendo una presin
continua sobre el mbolo de una
jeringa llena de lquido (5-10 ml
de salino) o aire
1- Tcnica de la prdida de resistencia: (LOR)
Inconveniente:
Falsos Positivos: se percibe la
prdida de resistencia pero la aguja no se
encuentra en el espacio epidural si no en
la grasa del espacio intervertebral
Falsos Negativos: no percibir la
perdida de resistencia pero estar en el
espacio epidural. Causas: talco de los
guantes que impide que se deslice la
aguja o la presencia de material extrao
que ocluya la aguja (coagulo de sangre,
piel, grasa..)
2- hanging drop of Gutierrez
2- Signo de la GOTA
PENDIENTE DE
GUTIRREZ:
Se deposita una gota de
lquido en el pabelln de la
aguja, cuando esta entra en el
espacio epidural la gota es
aspirada.
Inconveniente:
Falsos negativos: la tcnica
solo depende de la
observacin de la gota y en
ocasiones no es succionada
3- Identificacin del Espacio Epidural usando
electroestimulador
Factores que influyen el
Bloqueo Epidural
Volumen y Dosis del anestsico:
La dosis esta en funcin del volumen empleado:
la respuesta no es la misma con igual dosis en distinto
volumen:
V Conc de AL bloquear a segmentos pero bloqueo
sensorial y motor

El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solucin
epidural):
ancianos = V bloqueo
edad bloqueo. Causas: obstruccin de los agujeros
intervertebrales con tejido fibroso y espacio epidural

altura V para el =bloqueo

Baja relacin Peso - V AL. Obesidad mrbida el espacio
epidural es comprimido por la presin abdominal
Edad, Peso y Altura:
Rapidez de la inyeccin:

rapidez rea de bloqueo
Embarazo y tumores abdominales:
Compresin de la vena cava que desva el retorno venoso a
los plexos venosos espinales y epidurales. La distensin
resultante de las venas epidurales hace que un = volumen se
extienda ms.
Concentracin: conc rea bloqueada
Alcalinizacin de AL:
AL son bases dbiles en solucin alcalina aumentar el %
de forma no ionizada, ms rpida absorcin.
Las soluciones comerciales pH=3.5-5.5, se aade
bicarbonato sdico para bloqueos de urgencias.
Vasoconstrictores:
Prolongan el efecto
Reducen la absorcin sistmica
Reducen el riesgo de toxicidad
Destino de los Frmacos
Absorcin: por los vasos epidurales, se retarda con
vasoconstrictores
Aclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacio
epidural, atraviesa barreras menngeas y desde all:
Absorcin a travs de las vellosidades
aracnoideas
Absorcin a travs de los capilares
Absorcin hacia los senos venosos
Los estados de hipotensin prolongan la anestesia
Efectos Fisiolgicos
En la regin torcica y lumbar hay fibras nerviosas
sensitivas, motoras y autnomas.

Sensitivas y autnomas tienen menor dimetro

bloqueo + fcil


Simptico T1-L2
Parasimptico S2-4
Sistema
Cardiovascular:
Bloqueo simptico
(T1-L2)
Vasodilatacin
Resistencia vascular
perifrica
Hipotensin
Liberacin de catecolaminas (bloqueo
de gln. Suprarenales)
Inadecuada perfusin de los rganos vitales
Vasoconstrictores y fluidos
Sistema Respiratorio:
Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como
para afectar los nervios que inervan los msculos
intercostales
Vigilar: Insuficiencia Respiratoria
Dilatacin bronquial para compensar la reduccin del
volumen sanguneo pulmonar (hipotensin, disminucin
del V-min)
Sistema endocrino:
Bloqueo de Glndulas Suprarrenales:

Liberacin Catecolaminas
Sistema Gastrointestinal:
Bloqueo Simptico
Predominio Parasimptico
Peristaltismo
Relajacin de
esfnteres
Sistema Genitourinario:
Caida de la presin arterial puede afectar a la filtracin
glomerular
Retencin urinaria
Hipo:
se presenta por una estimulacin de las terminaciones Vagales
= que las nauseas
Complicaciones del
bloqueo epidural
Hipotensin arterial:
bloqueo simptico
Dolor de espalda:

Se puede deber a la lesin de los ligamentos
supraspinoso, interespinoso y amarillo atravesados
por la aguja de la puncin epidural y tambin, a
veces a una lesin de un disco intervertebral.
Problemas derivados con la posicin del
catter:

Longitud exagerada del catter en el espacio epidural
Se enrolle en un nervio
raqudeo
Se rompa
Puede dirigirse de forma exagerada en
direccin ceflica o caudal con fallos en el
nivel de analgesia
Migracin espontnea hacia espacio subaracnoideo
(bloqueo espinal masivo) o vasos sanguneos (toxicidad
sistmica)
Cefalea tras puncin de la duramadre:

Tras la puncin accidental de la duramadre Prdida de LCR
presin intracraneal vasodilatacin vasos intracraneales
flujo sanguneo cerebral P. intracraneal
Bloqueo espinal total:

La inyeccin accidental de una dosis en bolo de un AL en el
espacio subaracnoideo

Efectos muy Graves Se presentan en un tiempo muy corto (1 min).


Problemas para respirar
Parlisis total de sus miembros y trax
Alteraciones de la conciencia
tensin arterial y de la frecuencia cardaca.
Bloqueo subdural:

Inyeccin del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides)

=Bloqueo espinal pero ms lento (30min)
Inyeccin intravascular del AL:
Toxicidad sistmica en el SNC
Excitacin seguida de depresin cortical

Cardiovascular
Hipotensin
Arritmias
Bradicardias
Hematoma Epidural:
Puncin traumtica de un vaso
Alteracones de la coagulacin o tratamiento anticoagulante
Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla un hematoma
que comprime la mdula espinal
Parlisis flcida MMII, la funcin sensitiva est ausente al inicio pero
despus puede haber dolor, los reflejos espinales estn anulados y aparece
compresin medular.
Tratamiento quirrgico y as evitar una parapleja permanente.
Infeccin:
Se manifiesta como un cuadro de meningitis o de compresin medular
por un abceso en el espacio epidural (fiebre, trastornos sensoriales y
parestesias, parlisis flcida y espstica.
El patgeno ms frecuentemente aislado es Staphilococcus aureus .
Sindrome de irritacin neurolgica transitoria:
Dolor en la regin gltea y en los MMII
Aracnoiditis adhesiva:
Inflamacin en esp epidural por conservantes o restos orgnicos que
comprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puede
desembocar en parapleja o tetrapleja