Colecistitis Aguda

MIP: Oscar Arturo Lozano Cruz

Revisor: Dr. Daniel Zamora Valds
Coordinador: Dr. Carlos A. Hinojosa Becerril

INCMNSZ
30.01.14



Caso clnico
Femenino
48 aos
Dolor constante
Sordo
24 horas evolucin
Epigastrio e hipocondrio derecho
Irradiacin a la parte superior derecha de la espalda
Asociado a la ingesta de alimentos
9/10
Nausea y vmito contenido alimentario en 2 ocasiones
Hiporexia
Escalofros
Hipertermia no cuantificada
Cuadros menos intensos anteriormente







Interrogatorio
Antecedentes heredofamiliares

Abuela paterna finada a los 77 aos por complicaciones
de DM2
Abuelo materno finado a los 70 por cncer de colon
Padre finado a los 69 por infarto agudo al miocardio
Madre finada a los 65 por complicaciones de
hipertensin arterial sistmica

Interrogatorio
Antecedentes personales no patolgicos
Ama de casa
Sedentaria
Dieta 3 comidas al da (alto contenido de carbohidratos y
lpidos)
Antecedentes gineco-obsttricos
Menarca 13
Ritmo regular 28 x 4
Gestas: 2
P:1, C:1
Sin lactancia
Uso de anticonceptivos orales por 3 aos
Interrogatorio
Antecedentes personales patolgicos
Infeccin de vas urinarias de repeticin
(1994) hematuria macroscpica se realiza urografa
excretora: ectasia de pelvis renal y sistema pielocalicial
derechos, litiasis. Tx: Nitrofurantoina, amoxicilina,
macrodantiana, norfloxaciono.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
(2006) pirosis y tos crnica se realiza SEGD:
Litiasis vesicular
(2012) Dolor biliar se realiza USG colecistitis litiasica sin
datos de agudizacin
Exploracin fsica
T: 1.70 P: 90 IMC: 32 PA: 110/70, FC: 105, FR: 12, Temp:
38.1C, Sat. 94%.
Paciente alerta, consciente, orientada en tiempo, lugar y
persona, adecuada coloracin de tegumentos.
Abdomen:
Inspeccin: globoso, cicatriz quirrgica en lnea media,
lesiones verrugosas.
Auscultacin: Ruidos peristlticos presentes y aumentados
Palpacin: Sensibilidad y defensa muscular en hipocondrio
derecho, signo de Murphy +
Percusin: timpnico
Laboratorio y gabinete
Biometra hemtica
Eritrocitos 5.30
Hemoglobin
a
15.5
Hematocrito 45
VGM 84
CHCM 33.6
HCM 29.1
Leucocitos 13.5
Neutrfilos 84
Linfocitos 19.2
Monocitos 3
Eosinfilos .8
Basfilos .3
Plaquetas 319
Electrolitos sricos

Na 134
K 4.1
Ca 9.8
P 1.6
Mg 2.7
Glucosa 100
Creatinin
a
.88
Pruebas de
funcionamiento
heptico

BT .45
BD .10
BI .35
Fosfatasa
alcalina
140
Albmina 4.8
AST 20
ALT 18
Lipasa 11.5
Amilasa 28.3
Tiempos de
coagulacin
TP 11.5
TTP 28.3
INR 1
Tratamiento
Colecistectoma laparoscpica
Sin complicaciones anestsicas
Sangrado mnimo
Egresa extubada del quirfano

Reporte de patologa
Vescula biliar piriforme 8 x 2.4 cm
Mltiples litos
Espesor parietal de 5.5 mm

Colecistitis crnica agudizada
Colelitiasis





1.- Cul es la principal causa de
colecistitis aguda?

Se examinaron 33 000 sujetos
Prevalencia
Hombres: 18%
Mujeres: 9.5%







Colelitiasis
Colesterol (80%)
Pigmento ( 20%)
Attili AF, Carulli N, Roda E, et al. Epidemiology of gallstone
disease in Italy: prevalence data of the Multicenter Italian
Study on Cholelithiasis (M.I.COL.). Am J Epidemiol 1995;
141:158.
2.- Cul es la el riesgo de que la colelitiasis
asintomticas se convierta sintomtica?
Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptom-
atic gallstones. Am J Surg. 1993;165:399404.

Conclusin: La probabilidad en los pacientes con colecistitis asintomtica
de presentar colecistitis sintomtica es de 1 a 2 % anual.

580 pacientes asintomticos

Asintomt
icos
78%
Sintomas
leves
11%
Sntomas
severos
11%
Seguimiento en 8.7 aos
Conclusin: La colecistitis
asintomtica tiene un curso
benigno
Festi D, Reggiani ML, Attili AF, Loria P, Pazzi P, Scaioli E,
Capodicasa S, Romano F, Roda E, Colecchia A. Natural
history of gallstone disease: expectant management or
active treatment? Results from a population-based cohort
study. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:71924.

3.- Cuales son los signos y sntomas
ms comunes en la colecistitis aguda?
TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences January 2013, Volume 20,
Issue 1, pp 47-54

DHD Nausea Vmito D, Musc Fiebre Masa
73-93% 60 % 60 % 50% 30 %

16%

4.- Cmo se hace el diagnstico de
colecistitis aguda?
TG07 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences January 2013, Volume 20,
Issue 1, pp 47-54

A.- Signos locales de inflamacin
Signos de Murphy / Dolor en HD / Masa
B.- Signos sistmicos de inflamacin
1.- fiebre / 2.- PCR elevada / 3.- Leucocitosis
C.- Imagen
Sugestiva de colecistitis
Diagnstico: Un signo positivo de A + un signo positivo de B
C + sospecha clnica
TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences January 2013, Volume 20,
Issue 1, pp 47-54

A.- Signos locales de inflamacin
Signos de Murphy / Dolor en HD / Masa
B.- Signos sistmicos de inflamacin
1.- fiebre / 2.- PCR elevada / 3.- Leucocitosis
C.- Imagen
Sugestiva de colecistitis
Sospecha diagnstica: Un signo positivo de A + un signo
positivo de B
Diagnstico definitivo: un signo de A + un signos de B + C
De 451 pacientes a 227 se les diagnostic colecistitis aguda
Sensibilidad 92.1% vs 91.2%
Especificidad 93.3% vs 96.9%
Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et al. New diagnostic
criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo guidelines. J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:57885.

5.- Cul es el estudio de imagen de
eleccin para el diagnstico?
Sensibilidad 88%
Especificidad 80%

La capacidad diagnstica de la ecografa para la colecistitis aguda es
adecuada

La sensibilidad para detectar litos es de 95%


Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, et al.
Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in
suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994;154:257381.

Ultrasonido
6.-Cmo se clasifica la colecistitis
aguda segn la severidad?
Severidad de la colecistitis TG13
Grado III (Severa)
Asociada con la falla de alguno de los siguientes sistemas
1.- Falla cardiovascular Hipotensin en tratamiento con dopamina <5
mg/KG/min o
uso de epinefrina
2.- Falla neurolgica Deterioro del estado de consciencia
3.- Falla respiratoria Razn Po2/ Fio2 < 300
4.- Falla renal Oliguria, creatinina <2 mg/dl
5.- Falla heptica INR < 1.5
6.- Falla hematolgica Plaquetas <100 000
Grado II (moderada)
Asociada con alguna de las siguientes condiciones
1.- Leucocitosis <18 000
2.- Masa palpable en el HD
3.- Duracin < 72 horas
4.- inflamacin local

Grado I ( Leve)
No entra en II y III. Es una persona sana TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences January 2013, Volume 20,
Issue 1, pp 47-54
7.- Cul es el tratamiento de la
colecistitis aguda?
Grado I
Grado II
Grado III
Antibiticos
y soporte
Antibiticos
y soporte
Antibiticos y
estabilizacin
orgnica
Observacin
COLE LAP
temprana
Abierta
Drenaje
LAPE
Electiva
TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences January 2013, Volume 20,
Issue 1, pp 47-54

8.- Cul es la utilidad del uso de
AINES en el clico biliar?
Estudio piloto con 53 pacientes
27 con diclofenaco 75 mg IM
26 con placebo
Resultados:
Alivio del dolor: 21 (diclofenaco) vs 7 (Placebo)
Progresin a colecistitis aguda 4 vs 11

Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Mar- kantas A, Garyfallos A.
Treatment of biliary colic with diclofe- nac: a randomized, double-blind, placebo-
controlled study. Gastroenterology. 1997;113:22531.

9.- Qu procedimiento quirrgico es
preferible, la colecistectoma
laparoscpica o la colecistectoma
abierta?
Objetivo: Evaluar el posoperatorio de ambas tcnicas
Mtodo: 70 pacientes
Conclusiones: La recuperacin fue menor en el grupo
de laparoscopia
Johansson M. Thune A. Nelvin L. Randomized clinical trial of open versus
laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br J Surg
2005; 92:44-9
Keus F, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Open, smallincision, or laparoscopic cholecystectomy for
patients with symptomatic cholecystolithiasis. An overview of Cochrane HepatoBiliary Group
reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD008318. DOI:
10.1002/14651858.CD008318
5246 pacientes

Laparoscpica rpida recuperacin seguido de la incisin pequea y
finalmente la abierta.

Menor tiempo quirrgico en laparoscopia

10.- Cules son las complicaciones de
la colecistectoma laparoscpica?
Drenaje
biliar
Lesin de
la va biliar
Lesin
Intestinal

Absceso Lesin
vascular
Peritonitis
.53 .41 .32 .14 .11 .01
De 9054 casos, 6.09% present complicaciones




Wherry DC, Marohn MR, Malanoski MP, Hetz SP, Rich NM. An external audit of
laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in medical treatment
facilities of the Department of Defense. Ann Surg 1996; 224:145 15
Complicaciones asociadas a la tcnica quirrgica
Intraoperatorio Lesin va biliar Total
Laparoscpica .8 .2 5
Abierta .1 .2 10
Festi D, Reggiani ML, Attili AF, Loria P, Pazzi P, Scaioli E,
Capodicasa S, Romano F, Roda E, Colecchia A. Natural history of
gallstone disease: expectant management or active treatment? Results
from a population-based cohort study. J Gastroenterol Hepatol.
2010;25:71924.

Tratamiento
Signos y
sntomas Colecistitis aguda
Severidad Diagnstico
Factores de
riesgo
Epidemiologia
4 F
Fat Obesa
Forties 40
Female Mujer
Fertile Fertilidad
A. Inflamacin
sistmica
B. Colestasis
C. Imagen
USG
S 50% E
80%
HIDA S
TAC
Grado I
Grado II
Grado III
Grado I
Grado II
Grado III
Espesor >5mm
Fluido pericolicstico
Murphy

DHD 73-93%
Nausea 60 %
Vomito 60 %
Def. mus 50%
Fiebre 30 %
Masa 16%
Drenaje
Ayuno
Correcin HE
Antibiticos
Analgsico
95% Litiasica
Colesterol 80%
Pigmento 20%
5% alitiasica

Falla orgnica
Leucocitosis >18 000
Masa palpable
Duracin <72h
Inflamacin local
Conservador
Cole Lap
Soporte orgnico
+Drenaje+Cole Lap