Cncer

Cervicouterino
Avalos Beas Severo
Chvez Hernndez Nora Hilda
Guerrero Silva Luis Alberto
Torres Lpez Lizzeth
Zavala Cruz Gad Gamed

Epidemiologa
Cncer Cervicouterino
Es un problema de salud pblica.

Primera causa de muerte por cncer en
mujeres.

Cada dos horas muere una persona por
esta causa.


La secretaria de Salud notifico 15749
casos en 1995.
19506 en 1998 de un total 87910 casos
de cncer.
Este mismo ao se notificaron 4545
defunciones el 8.6% de todas las muertes
por cncer .
Esto es igual a 14 por cada 100000
mujeres mayores de 15 aos.

En todo el mundo:

-De un total de 8.7 millones
3.3 procedan de pases desarrollados
5.4 de naciones en vas de desarrollo.
La mayora de los ocurre entre los 25 y
los 54 aos.

Existiendo una alta proporcin entre los
30 y los 49 aos.

se concentra un 49.4% del total
Epidemiologa del CCU en las
Amricas
1990
74 871 nuevos casos
79.9% de ellas de Amrica Latina y el
Caribe
33 535 muertes
80.3% de ellas de Amrica Latina y el
Caribe

CCU epidemiologa en EUA
2000
Supervivencia relativa a 5aos: 74%

2001
Casos 12,900
Muertes 4,092
CCU epidemiologa en EUA

Costo del Papanicolaou en la mujer cada
5 aos: US $100

Costo de tratamiento: US $2 600
Factores de riesgo
y etiologa.
Factores predisponentes
Bajo nivel sociocultural.
Inicio de actividad sexual a edad temprana.
Varios embarazos.
Mltiples compaeros sexuales.
Infeccin por HPV.
Otras infecciones de transmisin sexual.
Uso de anticonceptivos orales.
Tabaquismo.
Infeccin por el HIV.
Dficit de vitaminas A y C.

Factor causal mas importante:

Virus del papiloma humano (HPV).

Existen 70 y cerca de 20 infectan al cervix
uterino.

Alto riesgo:

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, y 58.


Bajo riesgo:

6, 11, 42, 43, 44.



Cuenta con 7 800 pares de bases.


Los cuales conforman funcionalmente:
- genes tempranos (E)
- genes tardos (L)

Los sitios mas importantes en relacin
con la transformacin son los genes E2 y
E6.


E2 codifica un factor que inhibe la
expresin de los genes E6 y E7, los
cuales se encargan de la actividad
transformante del virus.



El virus experimenta una ruptura a nivel
del gen E2.


Da lugar:
- a una perdida de la capacidad de
codificacin de la protena reguladora
- perdida de su funcin transcripcional.


Esto se refleja en la expresin no
regulada de la protenas de los genes E6 y
E7.
Infeccin establecida

Los virus integran su genoma a la de la clula
y supeditan su aparato enzimtico.


Las protenas E6 y E7 de los subtipos
oncogenes tienen la capacidad de unirse a
protenas de los genes supresores.
De esta manera altera los efectos
reguladores de los genes supresores de
tumores p53 y RB.


Los cual promueve la transformacin
maligna.
La protena E6 al unirse a p53 acelera su
degradacin por la va de la ubicuitina.

La protena E7 al unirse a la protena Rb
interfiere con su actividad trancripcional.

Activacin del proceso carcingeno
Historia natural y
anatoma
patolgica



La unin entre el endocervix y ectocervix
es un sitio de continuos cambios
metaplasicos.




Este cambio es ms activo en:

1. Pubertad.
2. Embarazo.
3. Decae durante la menopausia.


La mayora de los carcinomas
cervicales invasivos se originan de
cambios epiteliales.

Estos precursores son conocidos
como:

NIC
El examen citolgico puede detectar el
NIC, mucho antes de que se encuentre
una lesin visible.

La gravedad y extensin de la atipia se
grada:

1. NIC I: Displasia leve.
2. NIC II: Displasia moderada.
3. NIC III: Displasia grave y carcinoma in situ.

La metaplasia escamosa atpica inducida
por virus puede progresar a lesiones
intraepiteliales de mas alto grado.

El mayor riesgo de trasformacin
neoplsica coincide con los periodos de
mayor actividad metaplasica.

La mayora de los carcinomas surgen en
esta unin escamocelular.

La edad media de las mujeres con NIC es
de 15.6 aos mas joven que las mujeres
con cncer invasivo sugiriendo una lenta
progresin de NIC invasivo.

Una vez que el tumor ha roto la
membrana basal, podra penetrar en el
estroma cervical.

Los tumores invasivos pueden
desarrollar:
1. Crecimiento exofiticos.
2. Lesiones endocervicales.


Desde el cervix el tumor puede
extenderse a varios sitios:

1. Superiormente hacia la parte inferior del tero.

2. Inferiormente hacia el segmento proximal de la
vagina.

3. Al interior de los espacios paracervicales.

4. Puede fijarse a la pared plvica.



5. Puede afectar vejiga.


El cervix tiene un aporte rico de
linfticos organizados en tres plexos, lo
cual explica su posible diseminacin:

1. Superior.
2. Media.
3. Inferior.
Como se comento anteriormente las
primeras lesiones que se pueden
desarrollar son los NIC.
NIC I
1. La atipia celular es mnima.

2. Afecta el tercio o cuarto inferior del epitelio.

3. Las clulas presentan una angulacin nuclear con
una vacuolizacin perinuclear.


NIC II


1. La displasia se hace mas grave y afecta la mitad
inferior del epitelio.

2. Existen variaciones en el tamao de la clula.

NICIII

1. Notable variacin de tamao de las clulas.

2. Mitosis anormales.

3. Afecta todas las capas del epitelio.

4. Denominado carcinoma in situ.


El carcinoma invasivo adopta tres formas
macroscpicas distintas:

1. Fungiforme.

2. Ulcerativa.

3. Infiltrativa.


Fungiforme:

1. Engrosamiento nodular del epitelio.

2. Forma una masa similar a una coliflor.

Ulcerativa:

1. Caracterizada por un esfacelamiento de la superficie
central del tumor.











Infiltrativo.

1. Presenta un crecimiento hacia el estroma
subyacente.

El carcter histolgico de los
carcinomas del cervix puede ser
clasificado de la sig. manera:

1. Carcinoma de clulas escamosas,
2. Adenocarcinoma y,
3. Adenoescamoso.




Carcinoma de clulas escamosas.

Equivale del 80-90% de los carcinomas
cervicales.
Podemos categorizar al carcinoma en:

1. Clulas queratinizantes.
2. Clulas grandes no queratinizantes.
3. Clulas pequeas.


Adenocarcinoma.

1. 80% de los adenocarcinomas estn
formadas por clulas con caractersticas
glandulares.

2. El resto celular puede ser:
Endometrial.
Claras.
Intestinales.


En raras ocasiones podemos encontrar
otros subtipos de adenocarcinomas:

1. Papilar velloglandular.

2. Adenoide basal.

3. Adenoide quisticos.
Manifestaciones
clnicas
Manifestaciones Clnicas

Enfermedad preinvasiva se detecta

screening

En enfermedad invasiva precoz suele ser
asintomtica.

Sntomas
Sangrado vaginal anormal

1. Poscoital
2. Metrorragias

Secrecin vaginal
1. Clara
2. Serohematica
3. Purulenta
4. maloliente

Dolor

Sntoma tardo

Loc. en el flanco hidronefrosis

Lumbalgia compresin del plexo
sacro

Miembros inferiores
La trada

Ciatalgia
Edema de pierna
Hidronefrosis


afectacin de la
pared plvica
En tumores muy avanzados:

Hematuria fstula
Incontinencia vesicovaginal

Estreimiento compresin
rectal
Uropatia obstructiva

Tenesmo

Sangrado rectal
Estatificacin
Diagnostico
Cuidadoso historial clnico


Examen fsico.
-examen bimanual.
-inspeccin con espejo vaginal
-toma de citologa cervicovaginal

Biopsia a toda anormalidad visible.

La exploracin fsica nos revela:

Ulcera a la palpacin
Lesiones exofiticas.
Lesiones en barril.
El examen plvico consta de tres partes o
etapas:

Primera parte:
Examen bimanual.
Colocacin de guantes de ltex y usa ambas
manos para localizar y examinar los rganos.
Aplica un gel lubricante en uno o dos dedos y
los introduce en la vagina.

Mantiene la otra mano en la parte inferior
del abdomen de la paciente.

Haciendo presin hacia abajo con la
mano en el abdomen, y hacia arriba con
los dedos situados en el interior.

En la exploracin bimanual.

-tero crecido.- indica infiltracin tumoral.

-tero fijo.-indica infiltracin tumoral de los
parametrios.

Segunda parte:

Inspeccin con espejo vaginal.

-se introduce en la vagina.
-entonces se abren las paletas para
descubrir las paredes del tero y el
conducto cervical.

Tercera parte:

Denominada componente recto-vaginal.

Examen de vagina y el recto.

Adems de la piel, cuello y abdomen, para
descartar un 2 tumor primario.
PAPANICOLAOU:

Esta prueba consiste en extraer una
muestra de clulas, normalmente del
crvix uterino.

examinarla en el laboratorio para
determinar la presencia y extensin de
clulas anormales.

Esta prueba lleva el nombre de la
persona que desarroll la tcnica en 1920:
el Dr. George N. Papanicolaou.
El procedimiento tambin se llama citologa
exfoliativa.

Tambin se puede usar para identificar
infecciones: herpes y clamidia

Para evaluar el desequilibrio entre estrgenos y
progesterona.

Insertar un espejo vaginal dentro de la
vagina y la abre para facilitar el acceso
hacia el crvix.


Luego extrae unas clulas del crvix con
un algodn, cepillo o esptula.
Posteriormente se deposita la muestra en
un cristal que roca o sumerge en una
sustancia fijadora y la enva al laboratorio.


En el laboratorio ser examinado al
microscopio, donde los resultados son
clasificados de la siguiente manera:
Clase I: negativo repetir c/ao
Clase II: inflamatorio
Clase III: sospechoso biopsia
Clase IV: F. sospechoso
Clase V: positivo


No debera realizarse esta prueba si est
menstruando.

A menos que el propsito sea evaluar
una prdida anormal de sangre.
Orientaciones antes de realizarse esta
prueba.

No tome baos de tina dos das antes
No use desodorante vaginal al menos 48
horas antes.
No se haga lavados vaginales dos das
antes.
Evite el contacto sexual al menos 24 horas
antes de la prueba.
Se recomienda:

Una mujer adulta se haga una citologa
cada 3 aos, despus de haber tenido
resultados normales durante 2 aos
consecutivos.

Al menos una vez al ao:
A mujeres con antecedente familiares o
personales que den lugar a un alto riesgo
de cncer en los rganos reproductores.


Por ej. una mujer con verrugas genitales,
debera hacrsela cada 6 meses.
COLPOSCOPIA

Tcnica para estudiar el crvix o cuello del
tero mediante la visin.

Para examinar las clulas cervicales ms
detalladamente con aparatos de aumento
especiales.


Indicada en pacientes:

Con un cervix macroscopicamente normal.

Y un estudio citolgico anormal.

El primer paso es localizar la lesin.
Posibles hallazgos:

Lesin focal visible por completo.
El extremo superior de la lesin no es del todo
visible.

La anormalidad no es visible.

La evaluacin colposcopica es imposible por
razones tcnicas, por infecciones o
inflamaciones graves
Este estudio va a evaluar:

El color de la lesin.
Patrn de los capilares.
Contorno de la superficie.
Clasificar en grados: I, II y III
La colposcopia hace posible:


La valoracin histolgica de las
anormalidades sospechosas a travs de las
biopsias dirigidas.
Hallazgos colposcopicos

GRADO 1: insignificante, no sospechoso.
Se observa epitelio blanco, delgado y
semitransparente, vasos de fino calibre no
atpicos.
Correlacin: metaplasia escamosa y
lesiones intraepiteliales de bajo grado.
GRADO 2: significativo, sospechoso.

El epitelio acetoblanco es de mayor
opacidad y grosor, con o sin vasos
dilatados, sin vasos atpicos y distancia
intercapilar aumentada.

Correlacin: NIC I A III
GRADO 3: altamente significativo, muy
sospechoso.

El epitelio acetoblanco es grueso, irregular y
opaco, con vasos dilatados irregulares y
atpicos, distancia intercapilar variable y
contorno superficial irregular.

Correlacin: lesiones intraepiteliales de alto
grado e invasin temprana
CONIZACION
Procedimiento mediante le cual se corta
una amplia biopsia en forma de cono que
incluye el orificio exocervical y
proporciones variables del conducto
endocervical.

Tiene carcter diagnostico as como
opcin teraputica.
Indicaciones especificas:

Cuando la colposcopia no es concluyente en
cuanto la presencia de microinvasin o
invasin.

El objetivo es descartar mayor invasin
Cuando la lesin de alto grado que se
extiende hacia el conducto cervical esta
fuera de la visin del colposcopio.


Sospecha citologica de adenocarcinoma
sin lesin visible.
Hallazgos anormales o no concluyentes
en el legrado cervical.

Estudios citolgicos repetidos anormales.
Estudios complementarios
BH.
QS.
EGO.
Urocultivo.
Radiografa de trax.
PFH.

Urografa.
Cistoscopia.
Rectosigmoidoscopia.
Evaluacin cardiovascular.
Estudio coproscopico.
Legrado endocervical fraccionado.
Marcadores tumorales:

Antigeno del carcinoma de clulas
escamosas.
se registra en:

-50 % de las pacientes con tumor cervical
primario.
-75 % de las pacientes con enfermedad
recurrente
FACTORES PRONOSTICOS

Etapa clnica.
Grado histolgico del tumor.
Afeccin de ganglios pelvianos.
Profundidad de la invasin.
Volumen tumoral.
Infiltracin de los espacios linfavasculares
Pacientes en etapa Ib.

Afeccin ganglionar.
Invasin de los espacios vasculares y
linftico.
Tamaos del tumor.
Grado de extensin al estroma cervical.
En etapas II, III Y IV

Metstasis a ganglios plvicos y
paraorticos.
Edad.
Tamaos del tumor.
Niveles de Hb al momento del
diagnostico.
Calificacin a la escala de Karnofsky.


Factor pronostico mas importante es:

Enfermedad ganglionar metastasica.
Supervivencia a 5 aos segn los
estadios.

I 75-90 %
II 50-70 %
III 30-35 %
IV 10-15 %
Intervalo de 3 aos libres de enfermedad

Estudio GOG de 732 pacientes en etapa I

Lesiones ocultas: 95 %
Lesiones -3 cm: 88 %
Lesiones +3 cm: 68 %.


Intervalo de 3 aos libres de enfermedad.

Segn la tendencia a propagarse hacia
linfticos plvicos y paraaorticos:

No hay afeccin: 86 %.
Hay metstasis a ganglios: 74 %.

La tasa de supervivencia a 5 aos, segn
el tipo histolgico:

Carcinoma escamosos 90.7%
Adenocarcinoma. 80.5%
Carcinoma adenoescamoso 63.5%

La supervivencia segn las lesiones
diferenciadas, en 978 pacientes en etapa
IB-IIA:

Bien diferenciadas: 7.5 aos.

Poco diferenciadas: 3.2 aos.
Tasa de recidiva segn el tamao en 100
pacientes con etapa IB:

-2 cm: 7 %
2-3 cm: 26 %
+3 cm: 57 %
Tratamiento
Las medidas teraputicas especificas
estn determinadas:

Edad.
Salud general del paciente.
Extensin de tumor
Presencia y naturaleza ce cualquier
anomala agravante.
ANATOMIA
Investigacin completa y cuidadosa de la
paciente.

La eleccin del tto requiere un juicio
clnico.
Lesiones intraepiteliales.

Canceres cervicales
microinvasivos (-3 cm.)
estadio IA1.

Canceres invasivos
precoces. Estadios IA2 y
IB1 y algn tumor
pequeo IIA.
Tcnicas ablativas
superficiales.

Ciruga
conservadora
(conizacion y
histerectoma
extrafascial).

Ciruga radical o
radiacin.
Regla
Canceres localmente
avanzados. Estadios
IB2 hasta IVA.

Recurrencias tras
radiacin mxima.

Recurrencia plvica
tras histerectoma.

Radioterapia.


Exanteracion
plvica radical.

Radioterapia.
ENFERMEDAD PREINVASIVA (ESTADIO
0).

Se trata de lesiones escamosas no
invasivas.

1.-Crioterapia.-
tejido anormal se congela con un metal
supercongelado hasta que se forma una
bola de hielo que se extiende 5 mm mas
all de la lesin)
Criociruga.
2.- Laserterapia (lser de CO2).-
Hay menos distorsin y curacin mas rpida,
es un proceso que requiere mayor
entrenamiento.

3.- Excisin con asa diatrmica.-
Un electrodo cargado es usado para retirar la
zona de transformacin entera y canal distal.
Preserva la lesion retirada, menos cara
CARCINOMA MICROINVASIVO (ESTADIO IA).

Depende de la profundidad de la invasin
tumoral.

ESTADIO IA1:

1. Histerectoma tipo 1.
Extirpacin de todo el tejido cervical, no
se realiza la diseccin real del lecho ureteral.
No esta normalmente recomendada la
linfadenectomia plvica.
2.- Conizacion.-

Para pacientes que desean seguir
siendo frtiles.
Se realiza con un cuchillo fri o
lser de CO2 con el paciente bajo
anestesia general o epidural.


Complicaciones ( 2-12 %):

hemorragia
sepsis, infertilidad
estenosis e insuficiencia cervical

Conizacin.
ESTADIO IA2.

Histerectoma radical modificada (tipo
II).

Extirpa mas tejido paracervical,
mientras se preserva la mayor parte de la
irrigacin a los urteres dstales y vejiga.
Los ligamentos uterosacros son
seccionados entre el tero y sus
inserciones, solo se extirpa la mitad
medial, as como el tercio superior de la
vagina.

Tasa de curacin sobrepasa el 95%

ESTADIOS IB y IIA .-

Pueden ser tratados adecuadamente
combinado:

Radioterapia con histerectoma radical
con linfadenectomia plvica bilateral.
Tasa de supervivencia: 80 y 90 %.


Histerectomia radical (tipo III).

Extirpacin amplia de los tejidos
parametriales y paravaginales, adems
del tejido linftico pelviano.

La arteria uterina es ligada en su origen
(iliaca interna).
Los ligamentos uterosacros son resecados
en la pared lateral pelviana.

Se extirpa la mitad superior de la vagina
y se realiza la linfadenectomia pelviana.
.


LINFADENECTOMIA A NIVEL DE VASOS ILIACOS COMUNES Y DISECCION DEL
LIGAMENTO
INFUNDIBULO PELVICO DERECHOS
Complicaciones:

Sangrado 0.8 %
Fstula uterovaginal 1-2 %
Fstula vesicovaginal -1 %
Embolia pulmonar 1-2 %
Obstruccin intestinal 1-2 %
Fiebre postoperatoria secundaria:
-trombosis profunda, infeccin pulmonar,
celulitis plvica, infeccin urinaria o de la
herida
Fiebre postoperatoria secundaria 20-50 %
- trombosis profunda.
- infeccin pulmonar.
- celulitis plvica.
- infeccin urinaria o de la herida.
El tratamiento para pacientes que
presentan una recurrencia plvica aislada
tras una histerectoma radica, es la
radioterapia agresiva o histerectoma tipo
IV o V.
Histerectomia tipo IV.

Recidivas centrales anteriores.
Extirpacin de todo el tejido periuretral,
es una extirpacin ampliada de los tejidos
paravaginales.
Adems de la extirpacin (cuando esta
indicado) los vasos iliacos internos.
El urter es disecado por completo del
ligamento pubovesical.

La arteria vesical superior es sacrificada.

Se extirpan partes de la vagina.
Histerectoma tipo V:

recidivas centrales que comprometan las
porciones de urter distal o la vejiga, las
cuales se extirpan.

Reimplantacin de urter en la vejiga.
(uteroileoneocitostomia)
Clasificacin Rutledge.
CLASE DESCRIPCIN INDICACIN

I
Histerectoma extrafascial
con reseccin de cpula vaginal
Displasia severa
Carcinoma in situ
(NIC III Bethesda) Carcinoma
microinvasor IA1
Invasion temprana del estroma
II
Histerectoma moderadamente ampliada
(histerectoma radical modificada) con
reseccin de la mitad de los ligamentos tero-
sacros y cardinales en ambos lados y reseccin
del tercio superior de la vagina

Carcinoma microinvasor IA2.
Posirradiacion del microcarcinoma.

III
Histerectoma con reseccin
total de los ligamentos utero-sacros y
cardinales en ambos lados, reseccin de la
mitad superior de la vagina y linfa- denectoma
plvica. Biopsia de ganglios paraarticos y
paracavales (histerectoma radical)

Etapas IB y IIA
CLASE DESCRIPCIN INDICACIN

IV
Lo mismo que en la clase III
con reseccin de todos los
tejidos periureterales. Reseccin amplia de
paracolpos. Ligadura de la arteria vesical
superior
Recurrencia del tumor pero
es posible conservar la vejiga
V
Lo mismo que la Clase IV y reseccin de la
porcin ureteral afectada y/o de la porcin
vesical afectada y ureteroneocistostoma
Recurrencia con tumor en
urter distal o en vejiga



Fuente: Piver MS, Rutledge
FN, Smith JP. Five classes of
extended hysterectomy for
women with cervical cancer.
Obstet Gynecol 1994;44:265.
Quimioterapia seguida de ciruga radical.

80s
Estadios IB y II
Combinacin de quimioterapia
neoadyuvante seguida de ciruga radical:
- cisplatino.
- bleomicina.
- vincristina.
- mitomician C.
Radioterapia radical.-
Supervivencia a 5 aos:

90 % para IB1
86-67 % para IB2 (4 y +5 cm.)
70-85 % para IIA



Tto quirrgico.



Radioterapia.

Mujeres jvenes
con tumores
pquennos.
Conservar la funcin
ovrica.

Mujeres mayores
posmenopausicas
ESTADIOS IIB, III y IVA.

La radioterapia es el tto primario.

El xito depende de un cuidadoso
equilibrio entre la radioterapia externa y
la braquiterapia.
Supervivencia a 5 aos:

IIB 65-75 %

IIIB 35-50 %

IVA 15-20 %
Irradiacin externa.-
En el tto plvico se utiliza los fotones de
alta energa (15-18 MV).

Estos evitan tejidos superficiales que son
menos probable de estn afectados por el
tumor.
La pelvis puede ser tratada de 2 maneras:

Con cuatro campos:
se utiliza cuando los rayos de alta
energa no son validos. Ya que su
penetracin es menor (4-6 MV).

Los campos laterales deben de ser
determinados con gran cuidado por que
las estimaciones clnicas de la
localizacin de puntos potenciales pueden
ser inexactos.

Anterior y posterior:
Utiliza las dosis altas.



La extensin caudal de la enfermedad
puede ser determinada:

Inseminacin radioopaca en el cervix.
Linfagiogramas
RM y TAC.
Braquiterapia.

Fletcher describi las condiciones para
una braquiterapia exitosa:

1.- La geometra de las fuentes
radiactivas debera prevenir regiones
infradosificadas dentro y alrededor del
cervix.
2.- Se debe administrar una dosis adecuada
en las reas paracervicales.

3.- La tolerancia de la mucosa debe ser
respetada.
Consiste en usar unos aplicadotes
cargados (Cs 137) que son colocados en
la cavidad uterina y vagina.

Se deben realizar radiografas en el
momento de la insercin para verificar la
colocacin adecuada.
La colocacin optima del tandem uterino
y los vulos vaginales produce una
distribucin en forma de pera.

Administra dosis altas en el cervix y
dosis bajas en recto y vagina.
Las dosis paracetrales son expresedas en
un unico punto (punto A). 85 Gy.

2 cm lateral y superior al orificio cervical
externo.
Aprox. en el cruce del urter y la arteria
uterina.
Dosis:
Punto A es de 85 Gy.

Punto de referencia de la vejiga -75 Gy.
Punto de referencia rectal - 70 Gy.
Ganglios linfticos 50-55 Gy.
Braquiterapia intersticial.-

Para tratar pacientes cuya anatoma o
distribucin tumoral hace difcil obtener
una colocacin intracavitaria.

Los implantes intersticiales se colocan
transperinealmente. Las agujas van
cargas con Ir 192.
Hay pocos trabajos de supervivencia a
largo plazo.
Quimioterapia neoadyuvante:
Cisplatino.
Metrotexate.
Clorambucil.
Vincristina.

No hay mejora en el pronostico.
Quimioterapia concomitante:
5-fluoracilo.
Hidroxiurea.
Mitomicina.
Cisplatino.

Este tratamiento parece prometedor,
necesita estudios adicionales.
Quimioterapia intraarterial.
5-fluorouracilo.
Cisplatino.

Tcnica difcil e invasiva, con toxicidad
alta.
ESTADIO IVB.

Pacientes con enfermedad diseminada
son casi siempre incurables.

Manejo: alivio de los sntomas con
analgsicos apropiados y radioterapia
localizada (paliativa) Ej. el dolor.

Los tumores pueden responder a la
quimioterapia.

Pero su duracin de las respuestas es
normalmente corta
Quimioterapia con agentes nicos:

Cisplatino: 50 mg/m2 IV a una tasa de 1
mg/min cada 3 semanas.

Ifosfamida
Quimioterapia de combinacin:

Ifosfamifa-cisplatino.

5-fluorouracilo-cisplatino.

Bleomicina-ifosfamida-compuesto de
platino. Tasa de respuesta: 65- 100 %