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El documento describe las notas de enfermería, incluyendo que deben usar el método SOAPIE para registrar de manera estructurada la información sobre el paciente, como sus síntomas, los hallazgos del examen físico, la evaluación de la enfermera, el plan de cuidado y la intervención y evaluación de la efectividad. También especifica que las anotaciones deben ser claras, objetivas, sin abreviaturas y firmadas por la enfermera con su nombre y número de colegiatura.
El documento describe las notas de enfermería, incluyendo que deben usar el método SOAPIE para registrar de manera estructurada la información sobre el paciente, como sus síntomas, los hallazgos del examen físico, la evaluación de la enfermera, el plan de cuidado y la intervención y evaluación de la efectividad. También especifica que las anotaciones deben ser claras, objetivas, sin abreviaturas y firmadas por la enfermera con su nombre y número de colegiatura.
El documento describe las notas de enfermería, incluyendo que deben usar el método SOAPIE para registrar de manera estructurada la información sobre el paciente, como sus síntomas, los hallazgos del examen físico, la evaluación de la enfermera, el plan de cuidado y la intervención y evaluación de la efectividad. También especifica que las anotaciones deben ser claras, objetivas, sin abreviaturas y firmadas por la enfermera con su nombre y número de colegiatura.
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as como la evolucin de la enfermedad y cuidados. SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.
OBJETIVOS: estos datos comprenden como las medidas de lo signos vitales, diarrea, Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente. Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermera brindados Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente. Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como documento cientfico legal. Estudios de investigacin Podemos valorar la evolucin de la enfermedad del paciente. Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal. Se puede identificar las necesidades del paciente. Fecha Hora Contenido Firma Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente. Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico, emocional. Reaccin a medicamentos y tratamientos Condicin de higiene y cuidados prestados Observaciones objetivas y subjetivas Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje. Cada registro de las notas de enfermera estar firmado por la enfermera que lo realiza. La firma comprende el nombre y la titulacin. Ej. Srita. Morales Licda. en Enfermera Valoracin del paciente por el distinto personal de enfermera, por ej. palidez, presencia de orina oscura o turbia. Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados especiales de la piel o educacin del paciente ejecutadas por iniciativa de la enfermera. Intervencin de enfermera dependiente, como medicamentos o tratamientos prescritos por el medico. Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera. Mediciones realizadas por el mdico Visitas de los miembros del equipo de salud como: nutricionista, fisioterapista, etc. En resumen un enfoque de enfermera indica las razones y las actividades del cuidado de enfermera que el paciente est recibiendo, describe lo que est sucediendo al paciente como resultado del diagnostico medico. 1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo: Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo. Cambios importantes en el estado de animo Un cambio en el nivel de conciencia 2) Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como: Perdida del equilibrio Perdida de fuerza Dificultad auditiva o visual 3) Cualquier signo o sntoma fsico que: Sea grave, un dolor intenso Un aumento de la temperatura corporal Perdida de peso gradual Incapacidad de orinar tras una ciruga 4) Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como: Medicamentos administrados Tratamientos Educacin Cmo se encuentra el paciente? Qu le observa y que refiere el paciente? Qu le hace? Cmo lo deja? Que sean sistemticas Lgicas Claras Concretas Precisas Breves Objetivas La narracin con orden lgico El vocabulario sea tcnico Lenguaje claro Evitar abreviaturas Todas las anotaciones de enfermera se realizan con tinta oscura, el color depender de las normas institucionales, por lo general su utiliza color azul para los turnos diurnos y color rojo para los turnos nocturnos. Deben evitarse los borrones y los tachones, no utilizar corrector. Recuerde las notas que realice en el expediente tienen carcter legal por lo que deben ser claras y no manchadas. Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactas y correctas. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interpretaciones de una observacin. Por ejemplo: Es ms exacto decir que el paciente rechaz la medicina, (hecho) que decir que el paciente no coopera. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no est seguro como escribir una palabra debe consultar un diccionario. 5/Nov./11 7 a.m. Se realiza curacin de herida operatoria de regin abdominal con SSN y jabn yodado, se observa salida de secrecin color amarillo claro en poca cantidad, no ftida, se aplica sufrexal, se deja con apsitos limpios. Refiere poco dolor. Srita. Vargas Licda. en Enfermera
Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente. Funciones vitales. Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse en forma descriptiva, utilizando el mtodo cientfico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas tcnicas: S.O.A.P.I.E.
S= Datos subjetivos (sntomas que refiere el paciente) O= Datos objetivos ( signos que la enfermera observa) A= Conclusin diagnstica P= Plan cuidados I= Intervencin de enfermera. E= Evaluacin eficacia intervencin. Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el nmero de su colegiatura y su firma
Datos subjetivos S: comprenden los Sentimientos, la sintomatologa y las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversacin mantenida con el usuario. Datos Objetivos O: Son los hallazgos obtenidos del examen fsico. stos datos provienen de la observacin, valoracin y entrevista mantenidos con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datos constituyen las caractersticas que definen el diagnostico de enfermera. Valoracin A: Incluye la interpretacin que hace la enfermera de los datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico de enfermera en esta parte de las notas. Plan P: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a resolver el problema. Intervencin I. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el problema. Comprobacin E: Se utiliza para evaluar la eficacia de las Intervenciones de enfermera a la hora de alcanzar los resultados
El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE como la forma de registro enfermera. Modelo de Notas de Enfermera segn SOAPIE FECHA: ___________________ HORA __________________ NOTA: _____________________________________ __________ Responsable _____________________________________ ______ Firma _________________________ CEP _______________ S " : Tengo mucho calor, destpeme un poco y cheme agua a los pies" O :Temperatura 38.5C , se observa a la paciente con intensa diaforesis, incmoda, piel caliente al tacto
A :El calor que manifiesta la paciente est relacionado al aumento de temperatura. P : Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicar medios fsicos Administrar Dipirona 1 amp. IM Incrementar ingesta de lquidos VO. Brindar comodidad y confort. I : Se ejecuta todos las acciones anteriores, queda pendiente informar al mdico. E : La respuesta observada en el paciente es una disminucin de la temperatura. Se le continua controlando.
Se anotar la firma y el nmero de Colegio de Enfermeras (os).
Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente. Funciones vitales. Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse en forma descriptiva, utilizando el mtodo cientfico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas tcnicas: S.O.A.P.I.E. Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche con lapicero azul o negro para la maana y tarde y roja para los turnos de noche. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errores cometidos al realizar el registro.
Los errores debern corregirse de manera que no tape la anotacin original, el mtodo ms utilizado consiste en trazar una nica lnea a travs de la nota incorrecta, poniendo anotacin errneas y escribir la anotacin. No escribir comentarios de represalias o crticas sobre el usuario, o sobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermera No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda aadir informacin incorrecta en los espacios. Registrar todas las anotaciones de forma legible y con lapicero. Evitar la utilizacin de frases vacas y generales como paso el da sin variaciones. Comience cada notacin con la fecha y hora termine con su firma, inicial de su nombre seguida de sus apellidos o colegiatura.
Las anotaciones de enfermera se pueden hacer en diferentes tipos estructurados: Mtodo SOAPIE, explicado anteriormente.
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