Perforacin

esofgica
Definicin
La perforacion esofagica es un
accidente que consiste en la aparicion
de un desgarro o una rotura del
esofago.
Inmediatamente despues de haberse
producido la brecha, el paso de la
saliva, las secreciones gastricas y los
materiales ingeridos contaminan los
tejidos que rodean al esofago.

Emsile: La historia de la ciruga
esofgica es el relato de los hombres
perdiendo repetidamente frente a un
mejor y persistente adversario, hasta
que la naturaleza del problema se
vuelve evidente y la guerra es
ganada.
El esfago solo ha recibido atencin
solo por presentar disfuncin y
desordenes.
Embriologa
Formacin en la 3 semana de gestacin.
Primera deglucin 14 semana.
Intestino primitivo anterior Esfago.
Anatoma
Tubo muscular de 2 capas, revestido por mucosa.
Se trata del unico organo que atraviesa
sucesivamente tres regiones anatomicas y las pone
en estrecho contacto.
Descansa en el mediastino posterior.
Comienza en la continuacin de la faringe a nivel
de C6 y termina en el cardias.
El trayecto muscular empieza y termina en dos
zonas de alta presin: Esfnter superior (UES) e
inferior (LES).


Capas
Mucosa:
epitelio escamoso.
4 capas: epitelio, membrana basal, lamina propia y
musculares mucosa.
Transicin a distal Lnea Z.
1 a 2 cm.
- Submucosa en su profundidad
contiene el plexo linftico
y plexo nervioso de Meissner.

ESOPHAGUS CHAPTER 43 1015
S
E
C
T
I
O
N

I
X
E
S
O
P
H
A
G
U
S
Enveloping the mucosa, directly abutting the submucosa,
is the muscularis propria. Below the cricopharyngeus muscle,
the esophagus is composed of two concentric muscle bundles,
an inner circular and outer longitudinal (Fig. 43-7). Both layers
of the upper third of the esophagus are striated, whereas the
layers of the lower two thirds are smooth muscle. e circular
muscles are an extension of the cricopharyngeus muscle and
traverse through the thoracic cavity into the abdomen, where
they become the middle circular muscles of the lesser curvature
of the stomach. e collar of Helvetius marks the transition of
the circular muscles of the esophagus to oblique muscles of the
stomach at the incisura (cardiac notch). Between the layers of
esophageal muscle is a thin septum comprised of connective
tissue, blood vessels, and an interconnected network of ganglia
known as Auerbachs plexus. Enshrouding the inner circular
layer, the longitudinal muscles of the esophagus begin at the
cricoid cartilage and extend into the abdomen, where they join
the longitudinal musculature of the cardia of the stomach.
e esophagus is then wrapped by a layer of broalveolar
adventitia.
Anatomic Narrowing
e esophageal silhouette resembles an hourglass. ere are
three distinct areas of narrowing that contribute to its shape.
Measuring 14 mm in diameter, the cricopharyngeus muscle is
the narrowest point of the gastrointestinal tract and marks the
superiormost portion of the hourglass-shaped esophagus.
Located just below the carina, where the left mainstem bronchus
and aorta abut the esophagus, the bronchoaortic constriction at
the level of the fourth thoracic vertebra creates the center nar-
rowing and measures 15 to 17 mm. Finally, the diaphragmatic
constriction, measuring 16 to 19 mm, marks the inferior portion
of the hourglass and is located where the esophagus passes
of the UES and esophageal introitus. Its distinctive bowing array
of muscle bers is unique and serves to transition into the cir-
cular esophageal musculature. is point of transition is anked
by the longitudinal esophageal muscles that extend superiorly to
attach to the midportion of the posterior surface of the cricoid
cartilage and form the V-shaped area of Laimer.
Esophageal Layers
e esophagus is comprised of two proper layers, the mucosa
and muscularis propria. It is distinguished from the other layers
of the alimentary tract by its lack of a serosa. e mucosa is the
innermost layer and consists of squamous epithelium for most
of its course. e distal 1 to 2 cm of esophageal mucosa transi-
tions to cardiac mucosa or junctional columnar epithelium at a
point known as the Z-line (Fig. 43-5). Within the mucosa, there
are four distinct layersthe epithelium, basement membrane,
lamina propria, and muscularis mucosae. Deep to the muscularis
mucosae lays the submucosa (Fig. 43-6). Within it is a plush
network of lymphatic and vascular structures, as well as mucous
glands and Meissners neural plexus.
FIGURE 43-5 Z-line.
Rugal folds
Diaphragm Squamocolumnar
junction
Z-line
FIGURE 43-6 Layers of the esophagus. (Adapted from Pearson FG,
Cooper JD, Deslauriers J, et al: Esophageal surgery, ed 2, New York,
2002, Churchill Livingstone, p 124.)
Epithelium
Basement membrane
Lamina propria
Muscularis mucosae
Submucosa
Muscularis
propria
Periesophageal
tissue
(adventitia)
FIGURE 43-7 Muscles of the esophagus.
Posterior cricoarytenoid muscle
Inferior pharyngeal constrictor muscle
Cricopharyngeus muscle (part of
inferior pharyngeal constrictor)
Cricoid cartilage (posterior surface)
Tendinous attachment of longitudinal
esophageal muscle
Longitudinal esophageal muscle
Posterior view with pharynx
opened and mucosa removed
Window cut in longitudinal muscle
exposes circular muscle layer
Circular esophageal muscle
Circular muscle in V-shaped area
(of Laimer)
Right recurrent laryngeal nerve
Esophageal mucosa and submucosa
Pharyngeal aponeurosis (cut away)
Zone of sparse muscle fibers
(Killians triangle)
Muscularis propia:
Debajo de la submucosa.
Compuesto de grupos
concntricos musculares:
interno circular y externo
longitudinal.
Plexo Auberbach.
Tercio superior con
musculo estriado.
No presenta serosa, lo
hace frgil ante cualquier
traumatismo.
ESOPHAGUS CHAPTER 43 1015
S
E
C
T
I
O
N

I
X
E
S
O
P
H
A
G
U
S
Enveloping the mucosa, directly abutting the submucosa,
is the muscularis propria. Below the cricopharyngeus muscle,
the esophagus is composed of two concentric muscle bundles,
an inner circular and outer longitudinal (Fig. 43-7). Both layers
of the upper third of the esophagus are striated, whereas the
layers of the lower two thirds are smooth muscle. e circular
muscles are an extension of the cricopharyngeus muscle and
traverse through the thoracic cavity into the abdomen, where
they become the middle circular muscles of the lesser curvature
of the stomach. e collar of Helvetius marks the transition of
the circular muscles of the esophagus to oblique muscles of the
stomach at the incisura (cardiac notch). Between the layers of
esophageal muscle is a thin septum comprised of connective
tissue, blood vessels, and an interconnected network of ganglia
known as Auerbachs plexus. Enshrouding the inner circular
layer, the longitudinal muscles of the esophagus begin at the
cricoid cartilage and extend into the abdomen, where they join
the longitudinal musculature of the cardia of the stomach.
e esophagus is then wrapped by a layer of broalveolar
adventitia.
Anatomic Narrowing
e esophageal silhouette resembles an hourglass. ere are
three distinct areas of narrowing that contribute to its shape.
Measuring 14 mm in diameter, the cricopharyngeus muscle is
the narrowest point of the gastrointestinal tract and marks the
superiormost portion of the hourglass-shaped esophagus.
Located just below the carina, where the left mainstem bronchus
and aorta abut the esophagus, the bronchoaortic constriction at
the level of the fourth thoracic vertebra creates the center nar-
rowing and measures 15 to 17 mm. Finally, the diaphragmatic
constriction, measuring 16 to 19 mm, marks the inferior portion
of the hourglass and is located where the esophagus passes
of the UES and esophageal introitus. Its distinctive bowing array
of muscle bers is unique and serves to transition into the cir-
cular esophageal musculature. is point of transition is anked
by the longitudinal esophageal muscles that extend superiorly to
attach to the midportion of the posterior surface of the cricoid
cartilage and form the V-shaped area of Laimer.
Esophageal Layers
e esophagus is comprised of two proper layers, the mucosa
and muscularis propria. It is distinguished from the other layers
of the alimentary tract by its lack of a serosa. e mucosa is the
innermost layer and consists of squamous epithelium for most
of its course. e distal 1 to 2 cm of esophageal mucosa transi-
tions to cardiac mucosa or junctional columnar epithelium at a
point known as the Z-line (Fig. 43-5). Within the mucosa, there
are four distinct layersthe epithelium, basement membrane,
lamina propria, and muscularis mucosae. Deep to the muscularis
mucosae lays the submucosa (Fig. 43-6). Within it is a plush
network of lymphatic and vascular structures, as well as mucous
glands and Meissners neural plexus.
FIGURE 43-5 Z-line.
Rugal folds
Diaphragm Squamocolumnar
junction
Z-line
FIGURE 43-6 Layers of the esophagus. (Adapted from Pearson FG,
Cooper JD, Deslauriers J, et al: Esophageal surgery, ed 2, New York,
2002, Churchill Livingstone, p 124.)
Epithelium
Basement membrane
Lamina propria
Muscularis mucosae
Submucosa
Muscularis
propria
Periesophageal
tissue
(adventitia)
FIGURE 43-7 Muscles of the esophagus.
Posterior cricoarytenoid muscle
Inferior pharyngeal constrictor muscle
Cricopharyngeus muscle (part of
inferior pharyngeal constrictor)
Cricoid cartilage (posterior surface)
Tendinous attachment of longitudinal
esophageal muscle
Longitudinal esophageal muscle
Posterior view with pharynx
opened and mucosa removed
Window cut in longitudinal muscle
exposes circular muscle layer
Circular esophageal muscle
Circular muscle in V-shaped area
(of Laimer)
Right recurrent laryngeal nerve
Esophageal mucosa and submucosa
Pharyngeal aponeurosis (cut away)
Zone of sparse muscle fibers
(Killians triangle)
Estrechamiento
anatomico.
Forma de reloj de arena
Musculo cricofarngeo: proximal
Justo debajo de la carina
Constriccin diafragmtica donde el esfago
atraviesa.


Vasculatura
3 segmentos:
Cervical: arteria tiroidea inferior
Torcico: 4-6 arterias derivadas
directamente de la aorta y arteria
bronquiales.
Abdominal: arteria gastrica izquierda y
frnicas.


Fisiologa.
Transporte material desde faringe a estmago.
Detener aire tragado, y contenido propio del reflujo.
Configuracin muscular permite flujo unidireccional.
UES se mantiene en tono constante (60 mmHg)
LES en menor grado (24 mmHg).
Peristalsis: gobernada por ondas, primaria,
secundarias y terciarias.
Anatoma y fisiopatologa
No tiene capa serosa.
No tiene mesenterio vascularizacion pobre.
Gradiente de presin desde intraluminal a
intratorcica.
Presenta tres zonas dbiles:
1. Regin cricofarngea triangulo de lannier.
2. Tercio medio en el estrechamiento cayado aortico.
3. A nivel del hiato diafragmatico
Perforacin esofgica.
Es una emergencia quirrgica.
Tratamiento tardo aumenta la magnitud de la
contaminacin, inflamacin y necrosis
Su evento final es la sepsis no controlada.
Su alta sospecha clnica es importante debido a
gran variedad de presentaciones.
La eleccin del manejo es el punto ms critico *.
Factores pronsticos:
Etiologa.
Localizacin de
la lesin
Diagnostico y
manejo precoz.
Etiologa.
Iatrognicas 50%
Endoscopa digestiva alta: 0.03 a 0.06 %.
La instrumentalizacin diagnostica o teraputica
aumenta significativamente el riesgo 2 a 6%.
(dilataciones, resecciones endoscpicas)
Espontneas 15-25%
Sndrome de Boerhaave: luego de vmitos forzados y
arcadas. El mecanismo es un barotrauma dado por un
aumento rpido de la presin intraabdominal (que en
ausencia de relajo del esfnter esofgico superior, se
transmite al esfago torcico.
Esofagitis infecciosa (Herpes, TBC).


Traumatismo9%
Herida penetrante (arma blanca, proyectil) 2,5%
Su frecuencia va en aumento, sobre todo despues del
desarrollo de las tecnicas de acceso microinvasivas.
Barotrauma
Ingestin custicos
Cuerpo extrao 16%
Suele ocurrir durante la extraccin del cuerpo extrao
Alimentos (huesos, espinas, bebidas gaseosa).
Prtesis dentales, etc.
Neoplasia:
Carcinomas del esfago pulmn.
Linfomas.

Sonda nasogstrica
Sndrome de boerhaave
Perforacion espontneo posthemetica.
La perforacion se suele producir en el borde
posterolateral izquierdo del esofago toracico
inferior, unos 3-5 cm por encima del hiato
diafragmatico.

Sndrome Boerhaave.

Cuerpo extrao
Morbilidad y mortalidad.
La morbilidad es de aproximadamente 40%, donde las
patologas ms frecuentes son:
Mediastinitis, neumona, distress respiratoria y filtraciones
persistentes.
La mortalidad:
La localizacin y
El tiempo del tratamiento son fundamentales en el
pronstico:
<24 h 15 %
<24 28-30%
Etiologa.
Clnica
Localizacin, contenido filtrado a los tejidos circulantes
(tamao), tiempo de evolucin.
Sin tratamiento, el paciente entra en shock septico en 24
horas.
7% son asintomtica.
Trada clsica.
Dolor 70 a 90%
Fiebre 66%, signo de alarma despus de endoscopa.
Enfisema cutaneo: 50% se desarrolla entre 4 a 12 h de
evolucin
Esfago cervical
Causas:
Instrumental
Cuerpo extrao
Trauma
Clnica:
Dolor, suele ser leve-moderado, acompaado de rigidez
nucal.
Disfagia
Sialorrea
Enfisema: 60 % sensibilidad a palpacin y 95% a rx.
Tumefaccin

Esfago torcico
Causas:
Espontneo con la trada de Mackler, solo en 50 % de los casos.
Instrumental
Cuerpo extrao
Trauma
Clnica:
Dolor restroesternal o epigstrico, intenso que recuerda IAM y
diseccin aortica.
Disnea
Enfisema cervical (15%)
A veces se identifica la presencia de un neumomediastino por el
sonido crepitante del aire en el mediastino cuando el paciente
contiene la respiracion o mediastinal crunch sound of Hamman
CEG- fiebre
Derrame preural, complicacin respiratoria con mayor frecuencia.
Neumotrax

Esfago abdominal
Causa: Instrumental (dilataciones en acalasias,
sondas.)
Quirrgico
Trauma
Clnica
Omalgia con dolor epigastrico, o retroesternal.
Disnea.
Signos peritoneales.
CEG
Mtodo diagnsticos
1. Radiografa de trax.
2. Esofagograma
3. Tomografa axial computada
4. Endoscopa.
Estrategia diagnstica
Objetivos:
Confirma y precisar su localizacin.
Visualizar la extension de la infeccin.
Descartar existencia de afeccion
subyacente.
Valorar operabilidad del paciente.
Elegir tratamiento.
Radiografa
Trax:
Diagnstico: enfisema subcutneo, neumediastino,
niveles hidroareos mediastnicos.
A menudo, este ltimo suele ser discreto y solo se
manifiesta como una imagen de doble contorno del
borde izquierdo del corazn
Sospecha: ensanchamiento mediastino,
pneumotrax, derrame pleural o infiltrados
pulmonares.
Al menos 10 % de radiografas son normales. Si el
enfisema es < 1 hora de evolucin no se observar.
Los signos Rx
Pulmn derechoTorcico
medio.
Pulmn izquierdoTorcico
inferior

Esofagograma
Para confirmacin diagnstica.*
Localizacin precisa.
Se recomienda utilizar bario diluido
delimita mejor mucosa, optimo en pequeas
perforaciones.
10% de falsos negativos, que puede
minimizar con paciente en decbito lateral
derecho, para evidenciar filtraciones
pequeas.
TAC
La tomografa axial computada (TAC) del torax
puede ser util en los pacientes en que el estudio
inicial es negativo.
Indispensable cuando le evolucin es desfavorable.
Pruebas de laboratorio
Determinantes para conocer la gravedad de
la perforacin, estado general del enfermo.
Contribuyen a elegir opcin teraputica.
Pruebas inflamatorias: leucocitos,
fibringeno, protena C reactiva. Extensin
de la infeccin.
Lquido preural: partculas, ph <6.0,
presencia de amilasa.
Opcin no quirrgica.
Criterios:
perforacion intramural;
perforacion transmural bien circunscrita
diagnosticada de forma precoz o, por el contrario,
muy tardamente;
cuando el transito esofagico muestra el paso del
producto de contraste preferentemente por la luz del
esofago y no hacia el trayecto fistuloso (Fig. 6);
la ausencia de obstaculo subyacente causado por un
tumor o estenosis no dilatable;
la existencia de mnimos signos clnicos de sepsis;
la aparicion de mejora clnica en las 24 horas
siguientes a la instauracion del tratamiento.

Aspectos prcticos
Sonda nasogastrica, con el fin de evital paso de saliva
de los alimentos en los espacios paraesofgico.
Iniciar tratamiento antibitico para aerobios y
anaerobios.
Funciones vitales en UCI.
Se debe drenar cualquier coleccin o derrame.
TAC de control si condicin empeora.
Tratamiento durante 7 das y luego control con
esofagograma.
Quirgico.
Cierre primario con o sin colgajo.
Reseccin esofagica (megaesofago, carcinoma,
antecednete de ingestion caustica, estenosis
severa).
Exclusion (esofagostoma,
gastrostoma,yeyunostoma, drenaje preural y/o
mediastino y exclusion del segmento afectado)
Drenaje.
Tubo T (hemodinamia inestable)
Bibliografa
A. Rosiere L. Michel V. Scavee S. Mulier A. Khoury.
Tratamiento de las perforaciones esofagicas . Enciclopedia
Mdico Quirrgico E-40-220. 2004.
Beauchamp, Evers, Mattox. Esophageal Perforation.
Sabinston textbook of surgery. 1043-1048.
Italo Braghetto M, Alberto Rodrguez N, Attila Csendes J,
Owen Korn B. Perforacion esofagica. Experiencia clinica y
actualizacion del tema. Rev mdica de Chile. 133: 1233-
1241, 2005.