ANATOMIA

FISIOLOGIA
PROCESO NORMAL DE LA
DEFECACIÓN
 DIARREA

“ALTERACION EN EL VOLUMEN,
CONSISTENCIA Y/O FRECUENCIA
DE LA DEFECACION”
DEFINICION DE DIARREA
Aumento de la frecuencia de las
deposiciones por encima lo normal:
más de tres veces por semana a más
de tres veces al día
 FISIOPATOLOGIA
• Diarrea osmótica
• Diarrea secretora
• Diarrea exudativa
• Motilidad intestinal alterada
• Reducción de la superficie de absorción
 Diarrea osmótica.
• Se origina por la presencia de solutos no
absorbibles en la luz intestinal, como
laxantes y alimentos mal digeridos que
causan la salida de agua.
• Desaparece con el ayuno.
• Es frecuente luego de la administración de
medio de contraste oral para la realización
de una TAC.
 Diarrea secretora.
• Debido a la secreción activa de iones que causa
una pérdida considerable de agua.
• Producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas
bacterianas (cólera, E. coli), protazoos (giardia)
trastornos asociados con el SIDA, tumores
productores de péptido intestinal vasoactivo (VIP),
tumores carcinoides (histamina y serotonina) y
adenomas vellosos de colon distal.
• No desaparece con el ayuno.
 Diarrea exudativa
• Por inflamación,
• Ulceración de la mucosa intestinal y
• Alteración de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos
pequeños como la úrea.
• Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como
consecuencia de la liberación de prostaglandinas por células
inflamatorias.
• Causas :infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium difficile
(frecuentemente inducidos por antibióticos) parásitos del colon
(Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por
radiación e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad
intestinal inflamatoria idiopática.
 Diarrea motora.
• Por alteraciones hiperperistálticas con
disminución en el contacto entre el
contenido luminal y la mucosa intestinal.
• Intermitente y alterna con estreñimiento.
• Por:Diabetes mellitus, hipertiroidismo y,
también por el síndrome de intestino
irritable.
 Reducción de la superficie de
absorción .
• Algunas operaciones (resección o
derivación intestinal amplia) dejan una
superficie de absorción inadecuada para
líquidos y electrolitos.
• Es el denominado síndrome de intestino
corto.
 DIARREA
FISIOPATOLOGIA

OSMOTICA: NUTRIENTES/ELECTROLITOS
Retienen agua en el lumen
SECRETORIA: SECRETAGOGOS (transportan tasas
grandes de líquidos al lumen
MALABSORCION: INSUFICIENCIA ABSORTIVA
(motilidad/páncreas/intestino/higado/estómago)
INFLAMATORIA INFECCIOSA
NO INFECCIOSA
 DIARREA
FISIOPATOLOGIA

OSMOTICA responde al ayuno

SECRETORIA: presión osmótica normal con hidrostática

elevada,aumento del AMP c,
secreción de iones al lumen
INFLAMATORIA:
trastornos de secreción
daño directo a la mucosa
 TIPOS DE DIARREA
Diarrea aguda: De menos de dos
semanas de duración
Diarrea persistente: de dos a cuatro
semanas de duración
Diarrea crónica: De más de cuatro
semanas de duración
FACTORES DE PRODUCCIÓN DE
DIARREA AGUDA

Muertes
DIARREA Pérdidas económicas
 DIARREA

FACTORES AMBIENTALES
Clima
Convivencia
Habitat
FACTORES DEL HUÉSPED
Edad
Hábitos
Fármacos
Acidez gástrica
Flora intestinal
Inmunidad
 DIARREA
TENDENCIAS ESTACIONALES

• Virus y Yersinia enterocolitica en invierno

VARIACIONES SEGÚN HUÉSPED

• Micobacterias en HIV

• Campylobacter predominante en HIC

 DIARREA

VARIACIONES SEGÚN EDAD

• E.coli brotes en neonatos

• Rotavirus diarreas en < 2 años

• Yersinia enterocolitica
(en países del hemisferio norte)
diarrea acuosa en < 5a
adenitis mesentérica en > 5a
ETIOLOGIA DE LA DIARREA AGUDA

- Agentes infecciosos: Más del 90%

- Medicamentos
- Intoxicaciones
- Isquemia
- Otros: patologías como la colitis
isquémica, diverticulitis.
 Diarreas microbianas no bacterianas

Virales Parasitarias

• Rotavirus (< 2a) • Cryptosporidium

(HIC)
• Norwalk-like
• Giardia
• Adenovirus (< 2a)
• Strongyloides
• Coronavirus
• Entamoeba
hystolitica
• Astrovirus
 Agentes infecciosos

• 2 a 3 episodios de diarrea al año en

niños de países industrializados

• 10 a 18 episodios diareicos al año en

píse en vías de desarrollo
 Diarreas bacterianas
• E. coli (ECET) • Aeromonas spp
• Plesiomonas shigelloides
• E. coli (ECEP)
• Vibrio cholerae
• E. coli (ECEI)
• Vibrio spp (marinos)
• E. coli (ECEAdh)
• Vibrio spp (fluviales)
• E. coli (ECEAg)
• Yersinia enterocolitica
• E. coli (ECEH)
• Clostridium difficile
• Shigella spp
• Campylobacter spp
• Salmonella entérica
FACTORES DE VIRULENCIA
• Quimiotactismo

• Adherencia

• Toxinas citotóxicas

• Toxinas citotónicas

• Invasividad
 Agentes infecciosos
• Transmisión fecal-oral
• Flora intestinal normal
• Defensas de la mucosa del huésped:
– Inmune
– No inmune
Transmis
ión fecal-
oral
E. coli
 Clasificación de los microorganismos
en base a su patogenia

Microorganismo Mecanismo Tipo de

Diarrea

Adherencia y
E.coli ECEP destrucción del Acuosa
ribete en cepillo Persistente

Adhesinas
(fimbrias y Persistente
E.coli ECEAdh otras)
E.coli ECEAg
 Adherencia en E.coli

Adherencia Adherencia Adherencia

localizada agregativa difusa
ECEP ECEAg ECEAdh
 Adherencia en E.coli
Adherencia
inicial
Adherencia
íntima
Biofilm de mucus Microvell.
elongadas
Destrucción de las
microvellosidades
intestinales

citotoxina

ECEAg ECEAdh

Adherencia Adherencia
Adherencia
agregativa difusa
localizada
ECEP
DIARREAS TOXIGENICAS
 Clasificación de los microorganismos
en base a su patogenia

• Microorganismos Mecanismo Tipo de

Diarrea
Factores de
colonización Acuosa
Vibrio cholerae Toxinas activadoras
E.coli ETEC de adenilato ciclasa

Citotóxico Sanguinolenta
E.coli EHEC
Toxina shiga- SUH
like
DIARREAS TOXIGENICAS

Adherencia
íntima

Destrucción
de las
microvellosidad
Toxinas LT o ST
es
Toxina shiga-like

ECET EHEC
Acción de la toxina colérica

Shigella flexneri
Subunidades B

Subunidad A2

Gangliósido
receptor

Membrana celular

Adenilato
Subunidad A1
ciclasa
 Acción de la toxina colérica

Subunidades B

Subunidad A2

Adenilato
Subunidad A1
ciclasa
Acción de la toxina colérica
Las subunidades B
permanecen unidas

Subunidad A2 Subunidad A1
DIARREAS INVASIVAS
 Clasificación de los microorganismos
en base a su patogenia

• Microorganismos Mecanismo Tipo de

Diarrea

Invasión y Aguda
E.coli EIEC multiplicación Disentérica
Shigella intraepitelial

Traslocación y prolif. Aguda

en lámina propia y Fiebre
Salmonella ganglios mesentéricos entérica
 Diarrea invasiva
Comparación Shigella-Salmonella

Shigella Salmonella
Comparación Shigella-Salmonella

Shigella Salmonella

Penetración
Comparación Shigella-Salmonella
Shigella Salmonella
Muerte celular

Abscesos de la mucosa Ganglios mesentéricos

Torrente sanguíneo
 Salmonella enterica
epidemiología
Reservorios:

Tracto gastrointestinal humano y de animales silvestres o

domésticos.

Vías de transmisión: SE REQUIERE

INOCULO ELEVADO
Alimentos caseros a base de huevo

Agua no tratada

Mascotas con diarrea

Persona a persona (ciertos serovares)

 Shigella spp
(epidemiología)
Reservorios:

Tracto gastrointestinal humano

Vías de transmisión:

Mala higiene en la preparación de alimentos

Persona a persona

NO SE REQUIERE
INOCULO ELEVADO
 Campylobacter

Bacilos Gram negativos curvos o espiralados

Uno o dos flagelos polares (8 µ)

Requieren medios enriquecidos para crecer

Adquieren formas cocoides en cultivos viejos (transformación

cocoide)

Microaerófilos (Algunas especies requieren 3% o más de H2)

Crecen a 37º C y algunas especies a 42º C (termotolerantes)

 Campylobacter jejuni y C. coli:
epidemiología

Reservorios:

Tracto gastrointestinal de animales silvestres o domésticos.

Vías de transmisión:

Productos lácteos no pasteurizados Mascotas con diarrea

Agua no tratada Transmisión oro-fecal

Carnes poco cocidas Transmisión perinatal

Transfusión sanguínea
 Campylobacter jejuni y C. coli:

Niños y adultos normales:

Primera causa de diarrea en países desarrollados.

Excepcionalmente produce complicaciones extraintestinales

Húespedes inmunocomprometidos:

Primer agente causal de diarreas

Pueden producir complicaciones extraintestinales más

frecuentemente.
 Campylobacter jejuni y C. coli :
mecanismos toxigénicos de producción de
diarrea
Enterotoxina citotónica: produce aumento del cAMP del
enterocito por activación de la adenilatociclasa.

Toxina termolábil citotóxica: distinta de las toxinas

Shiga 1 y de la toxina B de Clostridium difficile.
Actúa a nivel del DNA
 Campylobacter jejuni y C. coli :
mecanismos toxigénicos de
producción de diarrea
Adhesinas: Proteínas de membrana externa, lipopolisacárido y flagelo.

Invasión, con daño y muerte celular. Sangre y células inflamatorias en

heces. Infiltrados inflamatorios en la lámina propia y abscesos en las
criptas.

Translocación
 COLERA

Grabados de H.Daumier sobre la epidemia de cólera de París

de la década del ‘40 (siglo XIX)
 Vibrio cholerae: supervivencia

AGUA DULCE 2 semanas

AGUA DE MAR 1 año
ALIMENTOS REFRIGERADOS 2 semanas
SUP. HUMEDA DE FRUTAS 2 semanas
ALIMENTOS DESHIDRATADOS menos de 2 días
ALIMENTOS CON pH<3,5 1 día
UTENSILIOS 4 - 48 horas
Otras
 Mecanismos
FACTORES DE FACTORES DEL
VIRULENCIA HUÉSPED
Tamaño del inóculo Flora normal
Adherencia: adhesinas Acido gástrico
y el antígeno del
factor de colonización
(E. Coli)

Toxinas: Motilidad intestinal

Invasión, bacteriana y Inmunidad: IgA
destrución celular
GRUPOS DE RIESGO
 Rotavirus
Giardia
Shigella

Infecciones
Secundarias a
los familiares
“Intestino
homosexu
al”
SIDA
 MANIFESTACIONES CLINICAS

oxicación alimentaria de 1 a 6 horas de incuba

Microorganis Síntomas Alimentos

mo probables

S. Aereus Náuseas, Jamón, pollo,

B. Cereus vómitos, ensalada, Etc
diarrea
Intoxicación alimentaria se 8 a 16 horas de incubación

Microorganismo Síntomas Alimentos

probables

C. Perfringens Cólicos Carne de vaca,

abdominales, pollo,
B.cereus diarrea legumbres,
salsas
cereales
 Intoxicación alimentaria de más de
16 horas de incubación
Microorganismo Síntomas Alimentos probables

V. Cholereae Diarrea acuosa Agua, mariscos

E. Coli enterotoxígeno Ensladas, queso, carnes
Salmoonella
Diarrea inflamatoria Carne de vaca, pollo,
Shigella Disenteria huevos, lácteos
Papas, huevos, lechuga,
verduras crudas
 ABORDAJE
• Diarrea profusa con deshidratación
• Sangre en heces
• Fiebre con temperatura mayor a 38.5o
• Duración mayor a 48 hs sin mejora
• Nuevos casos en la comunidad
• Dolor abdominal grave en pacientoes
mayores de 50 a, muy anosos o
inmunocomprometidos
 Diarrea, náuseas, vómitos
Tx sintomático
SRO Valorar duración
y gravedad resolución
SI NO

Historia, duración, fiebre, aspecto de las

heces, frecuencia de la deposiciones, La enfermedad
dolor abdominal, tenesmo, vómitos, persiste
antibióticos, viaje.
Obtener muestra de heces
Estudio de parásitos
No inflamatoria Inflamatoria en heces

Cultivo de Salmonella, Tx
Continuar Tx sintomático, Shigella, C. Jejuni. específico
sino cede, estudio Toxina de C. Difficile?
Diarrea febril moderada
Con o
sin
Leucocitos en disente
heces ria
Omitir diagnóstico

Tratamiento
empírico
antibiotico
PACIENTE SOSPECHOSO DE
DIARREA INFECCIOSA
AGUDA
•Cultivo de bacterias y
virus
•Parasitológico
•Inmunoensayo
•Algunas toxinas
bacterianas
•Antígenos virales
•Antígenos de
protozoarios
 C. Difficile
Criptosporidium
GIARDIA Campilobacter

DIARREA PERSISTENTE

Rectosigmoidoscopía
Examen de heces Endoscopía alta mas biops
 SIGMOIDOSCOPIA
Diarrea persistente no
COLONOSCOPÍA
caracterizada
TAC

inici
Excluir
al
enferedad Sospecha de
inflamatoria diarrea aguda no
intestinal infecciosa

Coliti isquémica
Diverticulitis
Obstrucción intestinal parcial
 DIAGNÓSTICO
• Buscar sangre oculta con tinción de
Wright.

• Cultivo bacteriano: “piedra

angular.”

• Aspiración o biopsia intestinal:

giardia, strongyloides,
criptosporidium e I. Belli.
 DIAGNÓSTICO
• Inmunoensayo por absorción:
asoc. A enzimas específicas de
giardia.
• Sigmoidoscopia y colonoscopia:
en Px que no mejoran en 10 días.
• Tránsito baritado, despues de la
muestra de heces.
• 20 a 24 % no se Dx.
Diagnosti
co
diferenci
al
 TRATAMIENTO
General e inespecífico

•Reposo
•Reposición hídrica: Líquidos
caseros o SRO
•Reposición hídrica intravenosa

Soluciones hidroelectrolíticas en
caso de
bacterias productoras de
enterotoxinas
 ESTADO DE DESHIDRATACIÓN
Plan A Plan B Plan C
Condición Alerta Intranquilo Letárgico
Ojos Normales Hundidos Muy
Lágrimas Presentes Ausentes hundidos
Ausentes
Boca y Húmedas Secas
lengua Bebe sin sed Sediento Muy secas
Sed No beber

Signo del Desaparece Desaparece Regresa

pliegue rápidamente lentamente muy
lentamente
No hay 2 o más Igual,
deshidrataci signos o un Deshidratac
ón S. CLAVE, ión grave,
 REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS
PLAN A PLAN B PLAN C
Sin signos de Con leves Deshidratación
deshidratación signos de grave, coma
deshidratación
•Líquidos •SRO 50-100 Líquidos IV
caseros (todo loml/kg complementado
que quiera) o •Dar todo lo con SRO
SRO que pueda
•Continuar beber
lactancia y/o •Evaluar cada 4
alimentos horas
•Si no mejora,
llevar al médico
 TRATAMIENTO
farmacológico

• No dar en diarrea leve.

• Sí en la “Diarrea del viajero.”
• Sí en la enterocolitis, cólera,
parasitosis.
• Sí a inmunodeprimidos, Px
tumorales, con valvulopatía y
prótesis valvular.
 Tx antimicrobiano
“Diarrea del viajero”
• Diarrea acuosa sin dolor: Líquidos y
alimentos con sal
• Diarrea acuosa con dolor:
– Subsalicilato de bismuto 2 comprimidos de 262
mg/30’/8 dosis
– Loperamida 4-8 comp de 16 mg/día/2 días
• Disenteria:
– Trim-sulf. 160-800 mg/2 veces al d+ia/2 días
– Norfloxacino 400 mg/día/2 días
 CUIDADO!!
• No dar opiáceos ni
anticolinérgicos que frenen la
diarrea.

• Riesgo de colonización e Ileo por

uso de estos.
 DIARREA :Evaluación

- EXAMEN DE HECES
- EVALUACION HEPATICA/PANCREATICA /
GASTRICA/INTESTINO DELGADO/COLON
- EVALUACION DE MALABSORCION
 COLON :FUNCION

ABSORCION:
- SALES BILIARES
- AGUA
- ELECTROLITOS

TRANSPORTE/ALMACENAMIENTO
 COLON IRRITABLE
INTESTINO IRRITABLE

“ALTERACION EN LOS HABITOS INTESTINALES

CON O SIN DOLOR ABDOMINAL SIN EVIDENCIA
DE ENFERMEDAD ORGANICA DETECTABLE”
 COLON IRRITABLE
INTESTINO IRRITABLE

EPIDEMIOLOGIA:
- 50% CONSULTA GE
- > MUJERES (5V)
- EDAD: 20-50
INTESTINO IRRITABLE
FISIOPATOLOGIA

- ACTIVIDAD MIO-ELECTRICA
- EJE SNC INTESTINO
- GAS INTESTINAL
- MOTILINA/CCK/CITOCINAS
INTESTINO IRRITABLE
Fisiopatologia

- ACTIVIDAD MIO-ELECTRICA(colon)
ONDAS LENTAS ( contracción muscular adecuada)
10 c/m S/CI/CT

ONDAS “SPIKE” (inician la contracción)

Cortas (5s)
Largas (>15s)
 El problema clínico
• El síndrome del intestino irritable (SII)
caracterizado por dolor abdominal crónico
recurrente o malestar y alteración del hábito
intestinal, es uno de los síndromes más
comunes vistos en gastroenterología y atención
primaria. Su prevalencia es del 10 a 15%.
• En ausencia de causas orgánicas detectables,
se lo considera un trastorno funcional, definido
por los “criterios de Roma”
 Criterios de Roma*
• Dolor abdominal recurrente o malestar al menos 3 días por mes en los
últimos 3 meses, asociado con 3 o más de las características siguientes:

♦ Mejoría después de la defecación

♦ Comienzo relacionado con un cambio en la frecuencia de la evacuación

intestinal.

♦ Comienzo relacionado con un cambio en el aspecto de las heces

*Los criterios deben estar presentes en los últimos 3 meses, y el comienzo de

los síntomas, por lo menos 6 meses antes del diagnóstico.
 Caso clínico
• Una mujer de 28 años consulta por dolor espasmódico en la fosa
ilíaca izquierda, meteorismo y distensión abdominal con aceleración
del tránsito intestinal. Sufre estos episodios, aunque atenuados,
desde la niñez.
• Pasa mucho tiempo en el baño debido a un malestar incontrolable y
manchas de materia fecal en la ropa interior si antes de salir de su
casa no vacía por completo su intestino. Se siente ansiosa y
fatigada y frustrada con su médico anterior porque no tomó su
dolencia con seriedad.
• El examen físico no muestra signos de importancia excepto dolor
en la fosa ilíaca izquierda. ¿Cómo debe ser evaluada y tratada la
paciente?
•
Sobre la base del hábito intestinal predominante, el SCI
ha sido clasificado en 3 subgrupos, cada uno de los
cuales abarca aproximadamente un tercio de todos los
pacientes:

1) SII con diarrea (más común en el hombre)

2) SII con constipación (más común en la mujer)

3) SII con hábito defecatorio mixto.

COLON IRRITABLE
INTESTINO IRRITABLE (SINTOMAS)

DOLOR ABDOMINAL
cólico, epigástrico o multifocal/
diurno/ansiedad

DEFECACION ALTERADA
-Estrenimiento/diarrea/mucorrea/
pujo/tenesmo(sensación de evacuación
incompleta)
COLON IRRITABLE
INTESTINO IRRITABLE (SINTOMAS)

- LLENURA PRECOZ
- NAUSEA
- DISTENSION
- PLENITUD
- DISPEPSIA
- RGE
- GENITO-URINARIO
INTESTINO IRRITABLE
tratamiento

- DIARREA
- ESTRENIMIENTO
- DOLOR
- METEORISMO
- ANSIEDAD
ESTREÑIMIENTO

- DEMORA EN LA DEFECACIÓN
( > 3 DIAS )
- DEFECACIÓN FORZADA
( DOLOR/SECA )
ESTREÑIMIENTO
FISIOPATOLOGIA

- ACTIVIDAD MIO-ELECTRICA
- EJE SNC INTESTINO
ESTREÑIMIENTO
FISIOPATOLOGIA

- ACTIVIDAD MIO-ELECTRICA
MOVIMIEMTO MASA
MOVIMIENTO PROPULSIVO
- RECTO-SIGMOIDES ALTERADO
- PISO PELVICO
ESTREÑIMIENTO
TRATAMIENTO

- MEDICO
(ACTIVIDAD MIO-ELECTRICA )
(LUMEN INTESTINAL)
- CX
• Gracias