Cocainomana:

Actualizacin de la gua
clnica y teraputica
Luis Caballero Martnez
Psiquiatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatra de la UAM
Madrid
Hitos en el conocimiento de la
cocanomana
1885. Primera descripcin de cocainomana
(Erlenmeyer)
1925. Descripcin completa de la psicosis
cocanica (Maier)
1940-60. Psicosis anfetamnicas
1980s. 3 epidemia de consumo de
cocana (Jekel y cols.,1986)
1987. Aceptacin de la cocainomana en
DSM-IIIr
1990. Crecimiento geomtrico del
conocimiento sobre cocana y cocainomana
Epidemiologa del consumo de
cocana en Espaa - I
Encuesta Escolar sobre Drogas:
1.8% (1996) al 6.8% (2004).
Encuesta Domiciliaria sobre Drogas:
1.8% en 1995 al 2.7% en 2004.
Urgencias hospitalarias:
26.1 % en 1992 al 49% en 2002.
Muertos por reaccin aguda a drogas:
19.3% en 1987 al 54.4% en 2002.
Primer tratamiento:
En 1992 super en nmero a la heroinomana y se
mantiene desde entonces.
Epidemiologa del consumo de
cocana en Espaa - II
Mayoritariamente varones por va intranasal
(78%), pulmonar (20%) o IV (2%)

Adems alcohol (65%), cannabis (19%) herona
(12%) o anfetaminas (6%)

HIV (+) en el 4% de los casos.

Edad media al tratamiento 28.7 aos y comienzo a
consumir 7.4 aos antes

Tercera droga de abuso en heroinmanos (despus
de cannabis y sedantes)

Un 15% de los consumidores de
cocana desarrollan una cocainomana
(Anthony y Warner, 1994)
- Prdida de control
- Conductas de riesgo
- Negacin de la enfermedad
- Complicaciones:
- mdicas
- familiares
- laborales
- legales

- El refuerzo positivo bsico que produce la
cocana resulta de su accin sobre neuronas
dopaminrgicas (Volkow y cols,., 1999) que proporciona
una euforia fuera del rango de las experiencias
humanas normales

- En animales sometidos a experiencias de
autoadministracin de frmacos el efecto de la
cocana se prefiere a la comida y al
apareamiento y conduce a la muerte de los
individuos (Dackis y Gold., 1995)


- La accin neural de la cocana tiene lugar en
los sistemas cerebrales que dan soporte a las
experiencias de hambre, defensa y deseo
sexual normal (Garnt y cols., 1996; Childress y cols., 1999; Pothos y
cols, 1995 Schultz y cols 1997; Wise, 1996).

- Estudios sobre animales inferiores sugieren
que las vas de la accin y de sensibilizacin
de la cocana se han conservado durante
millones de aos de evolucin animal:
Mosca de la fruta (Machalek, 1998; Torres y Horowitz,
1998)
Planaria (Raffa y Valdez, 2001)
Peces (Volkoff y Peter, 2001)
Ornocestes rusticus (Panksepp y Huber, 2004)

Cocainomana: explicacin completa
como fenmeno biolgico (Tinbergen, 1963)

Mecanismos prximos (cmo?):
1. Mecanismo biolgico actual
2. Funcin adaptativa afectada

Mecanismos remotos (por qu?)
3. Trayectoria del desarrollo implicada
4. Historia filogentica o evolutiva

- El craving progresa muy rpidamente en
animales vulnerables porque se asienta sobre un
impulso primario de supervivencia
individuo/especie al que biolgicamente se
subordinan otras conductas (Majewska,2002).

- El craving de cocana se genera porque el
consumo acta como refuerzo positivo/negativo
(abstinencia motivacional) (Koob y cols., 1997), que
genera un ciclo rpido de euforia-craving que
solo disminuye gradual e irregularmente despus
de semanas-meses de abstinencia.

- El craving se dispara por estmulos asociados
especficos (olores, estmulos visuales, sonidos)
iguales a los que bloquean la atencin e
incrementan la probabilidad de comer, de beber
o de aparearse.

- Las vas dopaminrgicas mesolmbicas que se
originan en el area tegmental ventral estn
implicadas en las acciones reforzantes de la
cocana y en las de ingesta de comida, de lquidos
y el sexo.

- La cocana bloquea el transportador de
dopamina en las sinapsis, aumenta su
concentracin sinptica y produce un
incremento en la tasa de disparo neuronal de
dopamina que correlaciona directamente con
la euforia cocanica (Volkow. y cols 1999).

- La tasa de disparo neuronal se incrementa
tambin en las conductas preparatorias y
ante la oportunidad de consumir (Schultz y cols.
1997).



Caractersticas del refuerzo producido por la cocana
(Higgins, 1997):

.El potencial de abuso reside sobre todo en sus efectos
positivos
.El consumo esta regido por reglas de condicionamiento
operante
.El control sobre el consumo depende del ambiente y es
modificable (Itzhak y Martin 2002)
.Alternativas de refuerzo pueden modificar el abuso

El circuito bsico es limbo-estriado-plido (ATV, CxPft,
N. Acc central y plido ventral) (MacFarland y Kalivas, 2001; Kruzich
y See, 2001)
- El craving se dispara por elementos del
ambiente que activan el sistema lmbico
(amgdala y cortex cingulado) en la TEP
(Childress y cols., 1999)
- El consumo crnico de cocana traduce un
aprendizaje condicionado y complejo que
involucra al sistema amgdala/nucleo
accumbens y la corteza prefrontal (Wise,
1996)
- La autoadministracin de cocana tiene
propiedades de los procesos oponentes
(Ettenberg, 2004)


Circuitos cerebrales del
placer en mamferos
Un nuevo modelo neurobiolgico
en adicciones- I

Circuitos de placer-recompensa o del
sistema motivacional de la supervivencia y
la reproduccin?
Capacidad Autopercibida de Aptitud para la
Supervivencia y la Reproduccin (CAARS)
(Newlin, 2002): un constructo psicobiolgico
para explicar la organizacin y la
priorizacin de la conducta humana



Un nuevo modelo neurobiolgico
en adicciones-II
Propuesta I. Constructo psicobiolgico
para explicar la organizacin y priorizacin
de la conducta: la Capacidad Autopercibida
de Aptitud para la Supervivencia y la
Reproduccin (CAASR) (Newlin, 2002)
Propuesta II. Reconceptualizar los
circuitos de placer-recompensa como el
soporte neurobiolgico del sistema
motivacional para la supervivencia y la
reproduccin

Un nuevo modelo neurobiolgico
en adicciones-III

- El circuito bsico de accin de la motivacin es
limbo-estriado-plido (ATV, CxPft, N. Acc central
y plido ventral)(MacFarland y Kalivas, 2001; Kruzich y See,
2001)

Mecanismos especficos de sensibilizacin parecen
estar implicados en el aprendizaje del craving,
de las recadas (White y cols., 1998)
Un nuevo modelo neurobiolgico
en adicciones-IV
Propuesta III. Automodelado de la
conducta en funcin de la experiencia
de CAARS:
Resistente a la extincin
Autoalimentacin (priming)
Implica procesos viscerales (CC),
msculo-esquelticos (instrumentales) y
cognitivos (expectativas)
Es un modelo de motivacin adquirida

Un nuevo modelo neurobiolgico
en adicciones-V
Propuesta IV. Modularidad vertical
del cerebro-mente humanas:
Existencia de un mdulo vertical (como el
fontico o gramatical), bastante
automtico, resistente a la extincin, que
controla la motivacin para sobrevivir y
reproducirse
Deriva conductas encapsuladas
Un nuevo modelo neurobiolgico
en adicciones-VI
Componentes de la CAASR:
- Poder personal, control y capacidad
personal (aptitud para la supervivencia)
- Atractivo sexual, fsico, conductual o
deseabilidad social (aptitud para la
reproduccin)
- Derivadas: esfera percibida de influencia,
dominancia percibida en una jerarqua
- Variacin por edad, gnero y grupo
culturales (*)
Un nuevo modelo neurobiolgico
en adicciones-VII
No es una teora hedonstica sino
teleolgica (concibe el placer como
una consecuencia o epifenmeno)
Intenta capturar las experiencias
positivas profundas de la drogas
Estatus conceptual psicopatolgico:
representacin + afecto?

Un nuevo modelo neurobiolgico
en adicciones-VIII
En este modelo:
Cocana y drogas apetitivas incrementan
artificialmente la CA de potencia, poder
y atractivo social-sexual
Opiceos y otras drogas saciativas
producen experiencias artificiales de
satisfaccin y seguridad
Un modelo neurobiolgico en
adicciones-IX

Efectos de las drogas como modificaciones
artificiales de la CAASR, potencialmente
discrepantes de la realidad

Drogodependencias como alteraciones
permanentes de la CASAR: una explicacin
de las paradojas clnicas de las adicciones
avanzadas

Un modelo neurobiolgico en
adicciones-X

Mritos de la Teora de la CAARS:
Intento de recuperar la psicopatologa
de la motivacin
Mtodo falsable
Inconvenientes y limitaciones:
Estatus conceptual actual
Validacin (falsacin). Instrumentacin
Vas cerebrales de la adiccin a
cocana
Glutamate
Encephalin
GABA
Dynorphine
- Estudios de neuroimagen recientes (TEP, TE fotn
nico, EEG cuantitativa) muestran una reduccin
de la transmisin dopaminrgica y serotonrgica
en cocainmanos consistente con datos
encontrados en experimentacin animal (Wu y cols., 1997;
Chang y cols., 1997; Kosten y cols., 1998; Volkow y cols., 1999, Wang y cols., 1999; Dackis y Gold.
1995)

- El consumo regular de cocana disminuye la
reactividad celular a la dopamina por alteracin de
los segundos mensajeros, de los factores de
transcripcin nuclear, y por cambios en los
sistemas de expresin gnica de los sistemas
dopaminrgico y glutamatrgico (Wang y cols., 1997; Little y cols.,
1998 Leshber & Koob, 1999, Dun y cols2001Nairn y Greengard, 2001; Freeman y cols., 2001; Freeman
y cols., 2002).

- La cocana produce alteraciones pre y post-
sinpticas en la transmisin glutamatrgica del
cortex prefrontal al nucleo accumbens (Kalivas y cols.,
2003):

- 1. Incremento proteina G en neuronas cortex
prefrontal
- 2 Disminucin del glutamato extracelular en el
nucleo accumbens
- 3. Alteracin de la funcin del receptor
metobotrpico del glutamato
- 4. Reduccin de la protena Homer 1

- Un cambio gnico podra estar en la base de la
transformacin del consumidor ocasional en adicto
(Self & Nestler, 1998)

- La depleccin de la dopamina altera la respuesta
hednica y podra explicar las altas tasas de
depresin, irritabilidad, ansiedad y suicidio en
cocainmanos.

Mecanismos de sensibilizacin podran estar
implicados en el aprendizaje del craving, la
psicosis cocanica y las recadas (White y cols., 1998)
Cocainomana como alteracin/enfermedad
de los ncleos de la recompensa del
crtex frontotemporal

- Deterioro cognitivo global
- Alteraciones de la motivacin, introspeccin y atencin
- Desinhibicin de la conducta
- Inestabilidad emocional
- Descontrol de los impulsos
- Depresin, apata, anhedonia
- Agresividad patolgica
- Psicosis
- Alteraciones de la motilidad
- Estados de ansiedad y disociativos
(Majewska, 1996; Cadet y Bolla, 1996; Wenzol y col., 1996; Bolla y cols.,1998;
Leshner y Koob, 1999; Dackis y OBrien 2001; Robinson y cols., 2001; Franklin y cols., 2002)


Anatoma de los trastornos
psiquitricos y adicciones-I
(Heimer, 2004)
1970-75 (avances histoqumicos)
Cerebro anterobasal:
Sistema plido estriado
+
Amgdala extendida
+
Nucleo basal de Meynert
Anatoma de los trastornos
psiquitricos y adicciones-II
(Heimer, 2004)
Sistema plidoestriado ventral:
Circuitos crtico-estriado-plido-tlamo-
cortical:
Circuitos cortico-subcorticales
+
Amgdala extendida
Nucleo de Meynert
Sistema de bandas septo-diagonal
Anatoma de los trastornos
psiquitricos y adicciones-III
(Heimer, 2004)
- Todos los sistemas anteriores son
canales eferentes del lbulo lmbico
superior
- Sus estructuras (p.e. nucleo
accumbens, tubrculo olfatorio,
amgdala) no son independientes
- + Sustancia innominada ?
Anatoma de los trastornos
psiquitricos y adicciones-IV
(Heimer, 2004)
Falacia de la popular dicotoma entre el
sistema lmbico y los ganglios de la base.
Toda la corteza (incluido hipocampo,
corteza olfativa, amgdala) se proyecta a
los ganglios basales, es decir: todos los
trastornos telenceflicos son, en cierta
medida, trastornos de los ganglios basales

Anatoma y afectacin
funcional en cocainomana

La musica lmbica:
Fear
Feeding
Flight
Fornication
La memoria del hipocampo, de la
amgdala, de los ganglios de la base
Sistemas de memoria y cocana
Clnica de la cocainomana: un
resumen

Condicin crnica y recurrente, limitada a veces
solo por la imposibilidad del suministro
Impulso incoercible a consumir, preocupacin
intensa o vida centrada por la consecucin de
cocana y consumo compulsivo a pesar de
consecuencias adversas
Las recadas son frecuentes y pueden producirse
incluso aos despus de la abstinencia completa.
Muchos cocainmanos tardan aos en conseguir la
abstinencia y requieren varios tratamientos
No pocas veces los puntos de inflexin del
consumo se identifican epicrticamente.
Ha transcurrido aproximadamente una
semana y acabo esta confesin bajo la
influencia de la ltima dosis de las sales
originales. A menos que suceda un milagro
esta ser, pues, la ltima vez que Henry
Jekyll pueda expresar sus pensamientos y
ver su propio rostro...

Roberto Luis Stevenson. El Dr. Jekyll y Mr.
Hyde.
Clnica de la dependencia de
cocana establecida-I
(Dackis y O Brien, 2001)

Prdida del control sobre el consumo y aparicin de
conductas de riesgo y autodestruccin.
Complicaciones graves inevitables (mdicas,
econmicas, familiares, laborales, legales) que no
reducen el consumo
Negacin de la enfermedad y/o sobrestima de la
capacidad propia para abstenerse
La prdida de las sensaciones placenteras
originales no disminuye el consumo
Craving intenso preludio de conductas
incoercibles de bsqueda, presentacin breve
(segundos o minutos) tpicamente intermitente y
repetitivo.
Clnica de la dependencia de
cocana establecida-II
(Dackis y O Brien, 2001)

Fenmenos de tolerancia inversa (efectos muy
importantes con cantidades pequeas)
Aparicin sistemtica de priming
Pensamiento rumiatorio sobre cocana de curso
intermitente.
Ciclos consumo-abstinencia segn patrn
euforia-craving-disforia-anhedonia-apata-
ideacin autoagresiva
Alteracin de las funciones ejecutivas y de la
motivacin.
Trastornos cognitivos y psicosis.
Trastornos de alimentacin y del sueo

Fases del S. de Abstinencia de
cocana (Gawin y Kleber, 1986)
1. Abatimiento o crash: anergia intensa,
hiperfagia, somnolencia e incremento de
sueo total y REM 2 3 das
2. Abstinencia: sntomas depresivos mayores,
anhedonia y anergia de semanas o meses de
duracin.
3. Extincin: craving por estmulos que
evocan la euforia cocanica o priming.

Son fr. pacientes sin la segunda fase
(Satel y cols., 1992)
Craving como sntoma ms habitual y
caracterstico de la abstinencia de cocana.
Un rbol de diagnstico de los
trastornos por cocana.

Arbol de decisiones de Jin y McCance-Katz
(2004) para el diagnstico de los trastornos
directos por uso de cocana: intoxicacin,
abuso, dependencia y abstinencia.
Subtipos de cocainomana
La identificacin de un componente fisiolgico
observable en la dependencia se asocia a una mayor
gravedad y ha llevado a proponer (Schuckit y cols.,
1999):
Grupo 1: con historia de abstinencia
Grupo 2: sin abstinencia pero con tolerancia
Grupo 3: sin abstinencia sin tolerancia
Un subgrupo de pacientes con un sndrome
aptico en fases iniciales de la abstinencia,
subsidiario de intervenciones farmacolgicas
especficas (Kalechstein y cols., 2002)
Instrumentos para el
diagnstico de la cocainomana
Lifetime Severity Index for Cocaine Use
Disorder (LSI-C) (Hser y cols., 1999)
Cocaine Selective Severity Assesment
(CSSA) (Kampman y cols., 1998)
Cocaine Craving Questionnaire (Tiffany y cols.,
1991)
Craving Questionnaire (Weiss y cols 1995, 1997),
Cuestionario de Autoregulacin para la
Cocana (CAC) (Brown y Tejero, 2003 en Tejero y
Trujols, 2003)
Cocaine Relapse Interview (McKay y cols.,1996)
Laboratorio de rutina en la
cocainomana
Hemograma, bioqumica sangunea y
metabolitos de drogas en orina.
Metabolitos de DA (cido homovanlico), la
prolactina, y la GH pueden estar alterados
(pero no son sensibles para el Dx;
complicaciones endocrinas).
Alcoholemia e indicadores de consumo
alcohlico GGT, VCM o PDC.
Los metabolitos de cocana y de otras
drogas de abuso en tcnicas habituales son
enzimo- o radioinmunoanlisis (para criba,
1-2 veces por semana) o cromatografa
(para confirmacin, en algunos casos)
Pruebas neuropsicolgicas
La cocainomana puede asociarse a diferentes
dficits neuropsicolgicos.
Se han descrito disfunciones ejecutivas (juicio,
toma de decisiones) asociadas a lesiones
prefrontales especficas, crtex rbito-frontal y
gyrus cingulado anterior (Bolla y cols., 1998).
El Trail Making Test (velocidad perceptivo-motora
y flexibilidad cognitiva) y otros tests de funcin
frontal como el Test de Wisconsin o la Torre de
Hanoi resultan tambien tiles para identificar
alteraciones especficas
Pruebas de Neuroimagen
RMN: lesiones vasculares /parnquima
TEP, TE fotn nico, EEG cuantitativa,
RMN cerebral, SPECT, RMN funcional:
alteracin sistemas dopaminrgicos y
serotonergicos (Daglish y Nutt, 2003; Matochik y cols.,
2003) y sus consecuencias fisiolgicas
(craving) y neuroconductuales.
Area tegmental ventral se asocia al efecto
agudo de la cocana.
Nucleo acumbens, la amgdala y el gyrus cinguli t
importante papel neurofisiologa del craving
Cortex prefrontal y orbitofrontal presentan
alteraciones en el sndrome de abstinencia

Hallazgos de neuroimagen en la
cocainomana- I (Guardia, 2001)

Estructuras relacionadas con el craving de
cocana (en funcin de la tcnica utilizada):
circuito estriado-talamo-cortical (tlamo,
amgdala, cortex orbitario, frontal dorsolateral,
cingulado anterior e insular).
Los estmulos que inducen el priming con cocana
incrementan la actividad del tlamo y los estmulos
visuales activan el cortex frontal-dorsolateral.
Estudios en abuso de cocana: el craving y
consumo compulsivo asociado a fenmenos que
comienzan con la activacin de los receptores D1 y
regulacin a la baja de los D2

Hallazgos de neuroimagen en la
cocainomana- II (Guardia, 2001)

Estructuras relacionadas con la abstinencia
aguda (alteraciones de las tasas
metablicas de los ganglios basales y
crtex cingular orbitofrontal con TEP)
Estructuras relacionadas con la abstinencia
mantenida (posibles dficits de perfusin
en los cortex parietal, frontal, temporal y
de los ganglios basales).
Lesiones neuronales persistentes en lbulos
frontales con diferencias segn el gnero
de los pacientes.

Comorbilidad psiquitrica y
cocainomana I (Caballero, 2005)
Relacin cocana y trastornos psiquitricos variable
Cocana puede producir o desencadenar un
trastorno psiquitrico (psicosis cocanica,
depresin postconsumo, crisis de angustia o
trastornos del control de los impulsos).
Cocana puede modificar el curso de un
trastorno psiquitrico (trastornos bipolares o
trastornos de la personalidad)
Trastorno psiquitrico puede predisponer a
cocainomana (TDAH trastornos afectivos o
alcoholismo) o complicarla (trastornos del
control de impulsos, etc.).
Comorbilidad psiquitrica y
cocainomana -II
Algunos trastornos (como la fobia social)
pueden ser tanto causa como consecuencia del
consumo de cocana.
Posible vulnerabilidad gentica comn entre la
cocainomana y algunos trastornos psiquitricos
Trastorno psiquitrico y cocainomana pueden
tambin ser relativamente independientes uno
de otro.
Los diagnsticos duales mas frecuentes con el
DSM-IV-tr que con la CIE-10 (DSM-IV-tr
criterio temporal estricto, solo acepta la
induccin residual para el Dx. trastorno
perceptivo recurrente y dficits cognitivos)
Comorbilidad psiquitrica y
cocainomana -III
Razones mas frecuentes asociacin cocana y
trastornos psiquitricos:
Abuso de cocana complica curso trastornos
psiquitricos con sntomas psicticos, afectivos
o ideacin suicida (Dixon 1999; Serper y cols.,
1999, Schmitz y cols. 2000; Roy y cols., 2001),
incluso a dosis bajas (Yui y cols., 1999). Mayora
requiere tto psicof e ingreso (Buckley 1998).
Sntomas por intoxicacin y abstinencia pueden
confundirse con otras enfermedades mentales.
Error atribuir a autotratamiento (subDx de
adiccin, resistencia al tratamiento) s.t.en
mbitos psiquitricos no especializados
Trastornos afectivos y
cocainomana- I
Prevalencia-vida de trastornos afectivos y
por ansiedad en pacientes con trastornos
por uso de cocana: 50% en varones y 70%
en mujeres (Brady y Randall (1999).

Trastornos depresivos son los mas
frecuentes (Brown y col 1998; Compton y
cols., 2000)

Los pacientes que los presentan sufren mas
estrs global y tienen peor respuesta
teraputica (Schmitz y cols., 2000).

Trastornos afectivos y
cocainomana- II
Naturaleza de la asociacin depresin/cocainom.:
Duracin consumo predice curso depresin en la
cocainomana (McMahon y cols., 1999).
Gravedad depresin correlaciona con abandono
tto, craving y respuesta a cocana (Brown y
cols 1998; Uslaner y cols., 1999, Sofouglu y
cols., 2001).
El S de abstinencia es semejante al depresivo
Cocainmanos abusan de alcohol y otras drogas
depresoras

Trastornos afectivos y
cocainomana- III
Asociacin de la cocainomana con el
trastorno bipolar y la ciclotimia es mas
frecuente que en otras adicciones y llega
hasta el 25% (varias series)

Un grupo muy significativo de los pacientes
cocainmanos presentan trastornos
bipolares previos a su cocainomana o una
personalidad con rasgos hipertmicos
(Rounsaville y cols., 1991).
Trastornos afectivos y
cocainomana- IV
En la intoxicacin por cocana hay sntomas
de ansiedad y crisis de angustia (Rosembaum,
1986; Anthony y cols., 1989)

Fobia social, agorafobia, trastorno por
estrs postraumtico y trastorno obsesivo-
compulsivo fr. en cocainmanos (Myrick y Brady,
1997; Najavits y cols., 1998; Rounsaville y cols., 1991; Regier
1990; Satel y McDougle, 1991; Cottler y cols., 1992)

Relacin etiopatognica heterognea
Trastorno de personalidad
antisocial y otros
Los cocainmanos tienen tasas altas de trastorno
de personalidad antisocial (Schmitz y cols., 2000;
Compton y cols., 2000) (Dx tras varias semanas de
abstinencia).
Rasgos dependientes, asociales, narcisistas y
lmites de la personalidad (Kleiman y cols., 1990)
factores de riesgo de cocainomana, abordaje
psiquitrico diferente.
Los rasgos de personalidad 2os se resuelven en
parte con abstinencia.
Diferencias segn el gnero (Rutherford y cols.,
1999).
Impacto sobre la evolucin de la cocainomana de
los TP: no necesariamente negativo (Marlowe y
cols., 1997)
Trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad
Antecedente TDAH infantil 30% en series clnicas
(Biederman y cols., 1999; Davids y Gastpar, 2003).
Relacin TDAH y la cocainomana es discutida
(Cocores y cols., 1987) (cocana podra mejorar
transitoriamente la concentracin, la impulsividad,
la distraibilidad y la inquietud de estos pacientes).
TDAH puede resultar difcil de diferenciar de los
trastornos de personalidad hipertmico y lmite.
Historia infantil pormenorizada.
TDAH riesgo mayor de adiccin a cocana y abuso
otras sustancias (Levin y cols., 1998; Clure y cols.,
1999; Schubiner y cols., 2000)
Esquizofrenia
Consumo de cocana en esquizofrnicos americanos
en torno al 15-60% (Buckley 1998; Dixon 1999),
muy superior a PG, condiciona negativamente la
evolucin.
En series clnicas de cocainmanos hay pocos
esquizofrnicos (Rounsaville y cols., 1991).
El consumo de cocana puede desencadenar una
esquizofrenia en un paciente vulnerable, acelerar
su curso (Volkow, 2001) o complicarlo con ansiedad,
depresin, agitacin, insomnio, o agresividad
(Buckley, 1998; Serper y cols., 1999).
Otros trastornos de control de
los impulsos y disociativos
Juego patolgico, bulimia, sexo compulsivo,
tricotilomana y otros, tambin se asocian a la
cocainomana (Wiederman y Prior, 1996; Hall y
cols., 2000).
Suelen aliviarse tras semanas de abstinencia.
Revisin reciente, indicacin teraputica (Cervera
y cols., 2001).
Trastornos disociativos. La clnica los muestra
asociados a la intoxicacin. No hay estudios
especficos, excepto el de Wenzel y cols. (1996).
Trastornos orgnicos cerebrales:
memoria, concentracin y funciones
frontales
Distintas series clnicas (Majewska, 1996; Cadet y
Bolla, 1996; Bolla y cols., 1998; Dackis y OBrien,
2001)

Deterioro cognitivo global
Alteraciones de la motivacin, introspeccin y
atencin
Desinhibicin de la conducta
Inestabilidad emocional. Descontrol de los
impulsos
Depresin, apata, anhedonia
Agresividad patolgica. Psicosis. Alteraciones de la
motilidad
Estados disociativos y de ansiedad
Adicciones mixtas
Alcoholismo es la asociacin mas frecuente
(Flanner y cols., 2004), seguida del cannabis y de
la herona
No siempre es fcil determinar si el alcoholismo es
1ario o 2ario (Rounsaville y cols., 1991; Kleinman y
cols., 1990).
En series clnicas de cocainmanos se encuentran
porcentajes de alcoholismo que duplican los
hallados en series de adictos a opiceos.
El uso concurrente de alcohol y cocana se asocia a
tasas mas altas de trastornos fsicos mltiples y
de infecciones que los alcohlicos o cocainmanos
puros (Salloum y cols., 2004)
Psicosis cocanica
(Caballero y Bao, 2004)
Psicosis txica breve, probablemente
inducida por sensibilizacin cerebral u
otros fenmenos (Curran y cols., 2004), con una
clnica especfica (Barlett y cols.,1998):
Suspicacia
Alucinaciones auditivas, visuales y tctiles (por
orden de frecuencia)
Ideas delirantes de persecucin o celos
Estereotipias motoras
Subagitacin-agitacin
Delimitacin clnica de las
psicosis cocanica
- De la esquizofrenia, mana y otras
psicosis funcionales y orgnicas
(Majewska, 1996; Cadet y Bolla, 1996; Wenzoll y
cols., 1996; Harris y Batki, 2000)

- De otros trastornos mentales
orgnicos inducidos por la cocana
(Mitchell y Vieskart, 1991; Unnithan y Cutting,
1992; Rosse y Collins, 1994)
Series de psicosis cocanica
24/1275 admisiones en un Hospital General
(Lowenstein y cols., 1987)
29% de los cocainmanos ingresados
(Manschreck y cols.,1988)
53% de una serie teraputica (Brady y cols.,
1991)
68% de una serie teraputica (Satel y cols.,
1991)
55% de una serie teraputica (Caballero, 1998)
Psicosis cocanica: una
clasificacin por su gravedad
(Caballero, 1998)
LEVE: fr. ocasional, suspicacia, ilusiones-
alucinaciones ocasionales poco relevantes,
estereotipia y/o subagitacin leve
MODERADA: > 50% de los consumos, ideas
delirantes leves y/o transitorias, un solo
tipo de alucinaciones que no determinan la
conducta, estereotipia clara y subagitacin.
GRAVE: 100% de los consumos, ideas
delirantes graves y persistentes,
alucinaciones de mas de un tipo que
determinan la conducta, estereotipias
graves y agitacin psicomotriz
Una hiptesis evolucionista
AB/AR sobre la psicosis
cocanica
Psicosis cocanica de predileccin
masculina, expresin de una alteracin
especfica de los circuitos de la CASAR y
sus conexiones.

Procedimiento de falsacin:
1. EEM,
2. V/M,
3. Funcin sexual
Caractersticas de una serie
clnica de psicosis cocanica
(Caballero, 1998)

N total: 118 (100%)
90 varones (76%)
28 mujeres (23%)
N total de psicosis cocanica: 65 (55%)
32 leves (50%): (26v, 6m)
27 moderadas: (40% ) (24v, 3m)
6 Graves (10%): ( 6v, 0m)
Caractersticas de una serie
clnica de psicosis cocanica
(Caballero, 1998)
1. EEM (anlisis psicopatolgico)
- Suspicacia, delirios de persecucin-
perjuicio y celos pueden verse,
respectivamente,
- como caricaturas psicopatolgicas de
conductas normales de supervivencia y
reproduccin.

Caractersticas de una serie
clnica de psicosis cocanica
(Caballero, 1998)
2. Comparacin varones/mujeres
Mas fr. en varones que en mujeres (p< 0.05)
Mas grave en varones que mujeres (p< 0.01)
Mas fr. en vas fumada e IV (p< 0.05)
Diferente psicopatologa V/M

3.Disfuncin sexual
100% de los pacientes disfuncin sexual

Consumo de cocana en PMM- I
(Caballero, 2000)
Vara mucho segn lugar y momento
epidemiolgico (Dunteman y cols., 1992; Swersen y
cols. 1993).
El 45.7% de los pacientes atendidos en un
PMM consuma cocana u otros
estimulantes, principalmente en formas
fumadas (90.4%) (Daz Flores y cols.,2001).
Los factores de riesgo de consumo de
cocana mas frecuentes en un PMM son la
disponibilidad de cocana, su oferta o el
disponer de dinero para comprarla.

Consumo de cocana en PMM- II
El consumo de cocana en PMM indica siempre
gravedad clnica:
Mayor gravedad conductas psicopticas
Peores resultados teraputicos y mas
abandono tto.
Menores tasas de empleo
Mayor riesgo de contraer infeccin por
VIH (st mujeres)
Incremento del riego HIV fetal y perinatal
en embarazadas
Consumo de cocana y PMM- III
Una serie prospectiva (Grella y cols., 1997):
El 30% consuma cocana al entrar en el
PMM y lo segua haciendo al salir de el
El 20% consuma al entrar y lo dejaba en el
tratamiento.
El 20% no consuma al entrar y comenzaba
consumir durante el tto.
El 30% no consuma al entrar, ni durante el
PMM, ni al salir de l.
Consumo de cocana y PMM- IV
No suele seguir el patrn de atracones
tpico en los consumidores de cocana puros
Requerimientos teraputicos diferentes
Respuesta a los estmulos condicionados de
cocana en los PMM muy heterognea;
clasificacin de subpoblaciones clnicas?
Sntomas de abstinencia de cocana en
PMM (disforia, agitacin y psicoticismo y,
despus, agotamiento y recuperacin)
pueden condicionar la permanencia en tto. y
los resultados (Margolin y cols., 1996)
Complicaciones mdicas-I
Mas frecuentes en abusadores o dependientes
(Cregler y Mark, 1986; Caballero u Alarcn, 2000;
Ballcells, 2001; Bigment, 2003):

Intoxicacin
Alteraciones ORL (Bigment, 2003)
Cardiovasculares (Lange y Hillis 2001; Knuepfer,
2003; Keller y Lemberg, 2003). Riesgo txico y
cardiovascular del cocaetileno (Rose y cols., 199o;
Jatlow y cols., 1991; McCance- Katz 1998).

Complicaciones mdicas-II
Neurolgicas (Koppel y cols 1996; Majewska, 1996;
Balcells, 2001)
Pulmonares. (Cregler y Mark, 1986; Balcells, 2001,
Bigment, 2003).
Alteraciones ginecolgicas y obsttricas (Nair y
Watson, 1991; Bigment, 2003)(Harvey y cols.,
2004
Alteraciones sexuales (Bigment, 2003).
Infecciones IV (HIV, hepatitis, endocarditis,
abcesos)
Neuroendocrinas (Contoreggi y cols., 2003; Gold y
Jacobs, 2004).
Otras: Digestivas, Renales (Van der Woude y cols.,
2000; Richards, 2000)

Parejita de ancestros de copas
Tratamiento de la
cocainomana
Irene. Cocaine craving (letter). Lancet
1890, nov 1

El descenso al infierno es fcil, las puertas
permanecen abiertas dia y noche, pero
volver a subir, salir al aire libre, es lo arduo
y penoso.

Virgilio. La Eneida. Libro VI
Puede la accin neurobiolgica de la cocana
sobre la CAASR explicar la clnica de esta
adiccin y fundamentar los principios del
tratamiento?:

craving
Alteracin de la motivacin normal
negacin de la enfermedad
incumplimiento teraputico
comorbilidad neuropsiquitrica



La cocainomana puede
entenderse:
Punto de vista neural: una
disfuncin/enfermedad de los nucleos
fronto-temporales del placer-motivacin.
Desde el punto de vista psicopatolgico
como una alteracin especfica de la
respuesta hednica y de la motivacin
humana.
Necesidad de integrar los resultados de la
investigacin cientfica en una racionalidad
clnica slida y conocedora de la poblacin
que atiende.
Fundamentos teraputicos de
la cocainomana

- Ningn tratamiento biolgico eficaz. Psicosocial
- Evaluacin integrada (ASI + mucha informacin
colateral de la CAASR); CEQ (Rohsenow y cols. 2004)
Consumo de drogas
Deterioro funcional CASAR
Complicaciones mdicas st. cardiovascular ( IAM, fallo renal,
aborto), neurolgicas (ACVA hemorragias, crisis) y psiquitricas
(psicosis, t control de los impulsos, inestabilidad del humor, crisis
de angustia)
Formato: hospitalizacin, residencial, programas
ambulatorios intensivos, psicoterapia individual,
terapia familiar y grupos de autoayuda.
Directrices generales en el tratamiento
de la cocainomana -I
(Dackis y OBrien, 2001)
- Abstinencia total de cocana, alcohol, opioides,
cannabis y otros estimulantes.
- Evitar personas, lugares y cosas asociadas al uso de
cocana.
- Superar la negacin y admitir las consecuencias de
la adiccin.
- Acudir a las sesiones de manera regular:
Apertura y veracidad en el tratamiento
Discutir emociones relevantes
Aprender habilidades de afrontamiento libres de drogas
Utilizar tcnicas de reduccin del craving
Directrices generales en el tratamiento
de la cocainomana -II
En todos los casos explicar la accin de la cocana
en el cerebro humano
En centros y/o por profesionales especficos
El tratamiento dura varios aos
El contrato teraputico debe especificar:
Frecuencia visitas y determinacin de txicos
Restricciones iniciales y el control de riesgos
Comunicacin con allegados y colaboradores
Duracin aproximada del tratamiento
Compromiso personal para abstenerse
Condiciones particulares
La hospitalizacin se impone a
veces:

Consumo crnico grave IV o base
Dependientes de otras drogas (adems)
Problemas psiquitricos o mdicos importantes
Deterioro severo del funcionamiento psicosocial
con trastornos de conducta que impide contencin
externa.
Falta de apoyo psicosocial y/o familiar suficiente.
Fracasos en intentos previos de tratamiento
ambulatorio
Entrevista clnica
con cocainmanos
Alianza teraputica
Traducir al paciente las
abstracciones que manejamos
El modelo de enfermedad es la gua de
las intervenciones teraputicas
2-6 contactos inicialmente
Medicacin tienen que ser razonada al
paciente y no sustituye a la relacin
Los ejes de razonamiento
clnico-teraputico diferencial:

Seleccin de objetivo prioritario: tratamiento de una
complicacin aguda, desintoxicacin, deshabituacin,
rehabilitacin
Seleccin del mbito asistencial: hospitalizacin, residencial,
programas ambulatorios intensivos.
Seleccin del formato: psicoterapia individual, terapia de
pareja-familiar, grupos de autoayuda.
Seleccin de la orientacin terica: consejo clnico,
tratamiento cognitivo-conductual, prevencin de recadas,
psicoterapia interpersonal
Seleccin de la duracin y frecuencia del tratamiento
Seleccin (en su caso) de farmacoterapia
Combinacin de tratamientos.
Otro orden de razonamiento
Kosten (1989)

Que tratar?
Neuroadaptacin-grandes consumidores (p. ej., crack)
Vulnerabilidad psiquitrica (p.ej., trastorno afectivo)
Riesgo mdico (p. ej., enfermedad cardiopulmonar)
Cundo tratar?
Precipitantes
Fase de la adiccin (crash, abstinencia, extincin)
Potencial de recada
Qu tratamiento?
Agudo frente crnico
Comorbilidad mdica o psiquitrica
Abuso de otras drogas
Dnde tratar?
Rgimen de ingreso
Rgimen ambulatorio
Cmo asignar el tratamiento?
Severidad del abuso-va y cantidad
Fase de recuperacin
Comorbilidad
Investigacin teraputica
psicosocial reciente

- Revisin (Hennesy y cols., 2003 Curr Psychiatry Report)
- Refuerzo comunitario (Roozen y cols., 2004)
- Monitorizacin metabolitos orina (Yacoubian y Urbach, 2002)
- Entrevista motivacional (Stotts y col., 2001; Rohsenow y cols., 2004)
- Contrato de contingencias (Higgins y cols., 1994; Petry,2004)
- Tratamiento cognitivo conductual (Carroll, 2000)
- Consejo individual en cocainomana (Mercer y Woody, 1999;
Crits-Christoph, 1999; Crits-Christoph, 2001)


Aspectos clave del consejo en cocainomana
desde el punto de vista biolgico

- Negacin, ambivalencia, disociacin
- Adaptar consejo en funcin de la CAARS
- Autorregistros
Informacin (allegados, refuerzos alternativos)
Estmulos condicionados (manejo del craving)
Hbitos (decisiones irrelevantes)

- Control del riesgo: tolerancia, sensibilizacin y
poltica del no

Prevencin de Recadas en
cocainomana (Carroll, 1998)

Abordaje de la ambivalencia.
Reduccin de la disponibilidad de cocana.
Deteccin de las situaciones de riesgo y de
la reactividad condicionada.
Identificar las decisiones aparentemente
irrelevantes con las que comienzan las
recadas.
Modificar el estilo de vida
Terapia cognitivo-conductual
(TCC) en cocainomana
(Carroll, 1998):

Promover la motivacin para abstenerse
Ensear habilidades de afrontamiento de
las situaciones de riesgo
Modificar los refuerzos contingentes
Afrontar otros estados afectivos negativos
Mejorar las relaciones interpersonales y el
soporte social en mbitos libres de drogas
Ingredientes activos de la TCC
Anlisis funcional del abuso de cocana y de otras
sustancias.
Entrenamiento individual en el reconocimiento y
afrontamiento del craving, pensamientos sobre el
uso de sustancias, solucin de problemas,
anticipacin de las situaciones de riesgo,
reconocimiento de decisiones en apariencia
irrelevantes y habilidades para rechazar el
consumo.
Procesos cognitivos relacionados con el consumo.
Identificacin y anlisis de situaciones de riesgo
pasadas o futuras.
Aplicacin de habilidades aprendidas dentro y
fuera de la sesin.

Programa Cognitivo- Conductual
(Carroll, 1998) (ed. espaola 2001)
8 temas sesiones con un formato de duracin
20/20/20 minutos:
20 minutos iniciales para identificar y analizar
funcionalmente el consumo, el craving y las situaciones
de riesgo
20 minutos siguientes para introducir y comentar la
sesin, relacionarla con las preocupaciones del paciente y
comprobar que se ha entedido
20 minutos finales para explorar la comprensin y
reacciones del paciente; asignar un ejercicio prctico
para la semana siguiente, revisar los planes y anticipar
riesgos posibles
Inicio

Historia Clnica: consumo; motivacin para tratarse; otros problemas. Crear
una relacin teraputica.
Incrementar la motivacin para el tratamiento (afirmaciones
automotivacionales, escucha emptica; afrontamiento de las resistencias;
sealar incongruencias; apoyar la libertad de eleccin, revisar consecuencias
de la inaccin).
Presentar el modelo de tratamiento de la TCC (consumo de cocana como
conducta aprendida; condicionamiento de las emociones, pensamientos y
conducta por la cocana; estudios del proceso como proceso facilitador del
cambio; sustitucin de patrones de conducta por otros que fomentan la
abstinencia; necesidad de la prctica).
Introducir el anlisis funcional. Se pide al paciente una matriz con
desencadenantes, pensamientos y sensaciones, conducta, consecuencias
positivas y consecuencias negativas de, al menos, 3 episodios de consumo.
Plantear y negociar los objetivos del tratamiento y el contrato teraputico.
Justificar tericamente otros aspectos del tratamiento.
Tema 1. Afrontar el craving

Comprender la experiencia del craving como experiencia normal.
Subrayar su duracin limitada (como una ola) y su extincin si no
deriva en consumo, mediante ejemplos adecuados (p.e. experiencias
de condicionamiento de Pavlov con animales)
Describir el craving. qu es para el paciente? cmo afecta a su
conducta?cuanto tiempo dura? como lo afronta?
Identificar los desencadenantes en las ltimas semanas (ejercicio
prctico)
Evitar los estmulos desencadenantes (identificar y evitar)
Afrontar el craving con tcnicas de control de sensaciones
urgentes: distraccin con actividad fsica u otra, conversacin con
allegados ad hoc, aceptacin y espera hasta que desaparezca o
bien vivirlo de una forma diferente (prestar atencin, identificar el
lugar en el que aparecen, recordar por escrito las consecuencias
negativas, autoinstrucciones para identificar pensamientos
automticos y neutralizarlos; p.ej., enlentecer el curso del
pensamiento, desafiar el pensamiento, normalizar la experiencia de
craving). Ejercicios prcticos mediante autorregistros en froma
de matriz con fecha y hora, situacin, pensamientos, intensidad (de
0 a 100), duracin y tipo de afrontamiento.
Tema 2. Aumentar motivacin y
compromiso para no consumir

Aclarar y jerarquizar los objetivos. Muchos pacientes no
contemplan la abstinencia completa desde el principio. Comunicar
la libertad de eleccin del paciente a la vez que la apuesta por la
abstinencia del terapeuta. Otros problemas que limiten la
abstinencia tienen que incluirse en esta discusin y sus
soluciones han de ser priorizadas.
Afrontar la ambivalencia en el contexto de la alianza de trabajo.
Puede afrontarse con un registro escrito en tarjetas los
beneficios y perjuicios del consumo que suele terminar en una
justivaloracin de la abstinencia (ejercicio prctico).
Identificar los pensamientos de carcter distorsionado con los
que se justifica el consumo (p.ej. no puedo divertirme sin
cocana, me merezco esta recompensa, no puedo afrontar mi
estado de nimo de otro modo, etc.). Evitacin y afrontamiento
mediante estrategias eficaces (pensar en el bajn negativo
que sigue al consumo, desafiar los pensamientos automticos,
revisar las consecuencias negativas, distraerse, hablar)
(ejercicio prctico).

Tema 3. Asertividad y
habilidades rechazo consumo.

Evaluar la disponibilidad de cocana y los pasos para reducirla
de una manera segura y eficaz (ejercicio prctico)
Analizar las estrategias para interrumpir los contactos con
las personas que suministran cocana. Presentar las ventajas
de un rechazo claro y asertivo. Afrontamiento de problemas
especiales (p. ej., si la pareja es consumidora)( ejercicio
prctico).
Aprendizaje y prctica de habilidades de rechazo de cocana.
Entrenamiento en respuesta rpida, con buen contacto
ocular, en un no claro, firme y sin escusas. Cambios de
tema: peticin de que no le vuelvan a ofrecer en el futuro
(ejercicio prctico de rol playing).
Revisar la diferencia entre respuesta pasiva, agresiva y
asertiva; el control del lenguaje corporal y las seales no
verbales; anticipacin de consecuencias negativas.
Tema 4. Identificacin y control
decisiones irrelevantes

Comprender la importancia de decisiones aparentemente
irrelevantes y su relacin con las situaciones de alto riesgo.
En pacientes con problemas cognitivos (p.ej. TDAH) puede
hacer falta un esfuerzo especial. Ensear con una historia
real como las decisiones son ms seguras y fciles al principio
de la cadena de decisin.

Identificar ejemplos personales de decisiones
aparentemente irrelevantes (ejercicio prctico de
autorregistro).

Practicar la toma de decisiones seguras (ejercicio prctico).
Tema 5. Plan de afrontamiento
general

Anticipacin de situaciones futuras de alto riesgo. Crisis,
acontecimientos vitales positivos y negativos que pueden
ocasionar recadas (ejercicio prctico).


Desarrollo de un plan de afrontamiento personal genrico
(telfonos de urgencia, recuerdo de consecuencias negativas
del consumo, lista acontecimientos positivos,
procedimiuentos de distraccin, lista de lugares
seguros)(ejercicio prctico).
Tema 6. Solucin de problemas


Introduccin a los pasos bsicos de las tcnicas de solucin
de problemas como alternativa al consumo de cocana.
Identificar el problema y especificar. Considerar varios
enfoques alternativos (tormenta de ideas), seleccionar la
solucin aparentemente mejor y someterla a una evaluacin
crtica (ejercicio prctico).


Practicar habilidades de solucin de problemas dentro de la
sesin.
Tema 7. Manejo del caso

Revisar y aplicar las habilidades de solucin de problemas
psicosociales que suponen una barrera para el tratamiento
(distinguir entre los que deben posponerse a la abstinencia y
los que deben antecederla, porque impiden el comienzo del
tratamiento). Requiere el conocimiento de recursos
comunitarios.
Desarrollar un plan de apoyo concreto para enfocar los
problemas psicosociales. Identificar el problema, definir el
objetivo. Identificar los recursos, especificar un plan y
controlar como progresa.
Controlar y apoyar los esfuerzos de los pacientes para llevar
adelante el plan (ejercicio prctico).
Tema 8. Reducir el riesgo de
infeccin por VIH

Evaluar el riesgo de contraer infeccin por VIH y motivar
para limitar el riesgo. Pueden utilizarse inventarios
especficos de evaluacin del riesgo.
Establecer los cambios conductuales necesarios. Apoyar.
Reformular. Manejar la resistencia, analizar las
consecuencias de actuar y no actuar, comunicar la necesidad
de una eleccin libre y automotivar.
Identificar los obstculos en el establecimiento de
conductas para la disminucin del riesgo (ejercicio prctico).
Directrices especficas para la reduccin del riesgo
(informacin sobre conductas de riesgo, limpieza de
adminculos para el consumo IV, uso de preservativos, control
serolgico).
Terapia interpersonal (TIP)

Tcnica breve derivada de la teora
psicoanaltica. Entrenamiento especfico.

Cuatro caractersticas (Carrol y
Rounsaville, 1993):
1. Asume el modelo mdico de
trastorno psiquitrico (cocainomana como
una condicin crnica y recurrente).
2. Atiende dificultades de
funcionamiento interpersonal.
3. Duracin breve, orientacin focal.
4. Terapeuta rol activo y explorador
1. Estrategias destinadas a
detener el consumo:


- Aceptacin de la necesidad de abstenerse
mediante la resolucin de la ambivalencia.
- Manejo de la impulsividad. Identificacin de
secuencias y deficiencias cognitivas.
- Identificacin del contexto en el que se
obtiene y se consume la cocana.
2. Estrategias para mejorar el
funcionamiento interpersonal.
Papel cocana en el afrontamiento de los
problemas que se dan en las relaciones
sociales.
Cocana para combatir frustraciones
afectivas o sociales (el consumo inicial y
discreto de cocana puede mejorar el
funcionamiento social de algunas personas,
en el consumidor compulsivo, lo contrario).
Papel que se asign a la cocana desde el
principio.
3. Disputas por el rol interpersonal
Situaciones en las que el paciente y al
menos un allegado significativo se
encuentran en una situacin de expectativa
no recproca respecto a sus roles
La disputa interpersonal puede ser abierta
o tcita
La cocana tiene con frecuencia un papel
modulador en el balance de poder (parejas).
La misin del terapeuta es identificar las
disputas y renegociar la relacin con la
persona significativa.
4. Transicin de roles
El ciclo vital normal genera la necesidad peridica
de desplazarse de viejos a nuevos roles.
La transicin de roles puede ser normativa y
esperable o no normativa e inesperada
La cocana se utiliza para afrontar las dificultades
de los roles de transicin y revertir la disforia
Misin teraputica: identificacin del rol antiguo y
el duelo por los aspectos perdidos, la ayuda a los
pacientes para aceptar el nuevo rol y el desarrollo
de las habilidades necesarias
5. Dficits interpersonales
. Muchos cocainmanos larga historia de fracasos
interpersonales en relaciones ntimas de adultos,
incluso de amistad.
La cocana puede utilizarse para suplir estos
dficits mediante el efecto farmacolgico directo
o la produccin artificial de cualidades o rasgos
de personalidad deseables que el paciente ve
incapaz de obtener sin drogas.
La misin teraputica es ayudar a localizar las
reas de problemas interpersonales y desarrollar
estrategias exitosas para manejarlas.
6. Duelo.
La cocana se utiliza tambin en el contexto
de reacciones prolongadas o complicadas de
duelo.
Identificacin de situaciones de duelo no
resuelto (por ejemplo, reacciones de
aniversario) y su resolucin
psicoteraputica.
La TIP dispone de estrategias y recursos
especficos para evitar el boicot al
tratamiento o actitudes
contrateraputicas (verbalizadas o no)
Aspectos especficos de la
contratranferencia
(Kaufman, 1992).
Importancia de los ciclos recprocos y
progresivos de interaccin entre el
paciente y el mdico que son, en si mismos,
caminos y oportunidades de recuperacin
para los pacientes.
Contratransferencia en los TP
Proceso paralelo, codependencia, negacin,
facilitacin, desgaste y familia de
procedencia estn vinculados
estrechamente a la contratransferencia
Algunos aspectos bsicos en los
grupos de cocainmanos :

Liderazgo.
Normas
Duracin.
Cerrados o abiertos
Configuracin.
Control de miembros problemticos.
Tratamientos coincidentes
Temas clsicos en familias y
parejas de cocainmanos
(Spitz y Spitz, 1990; Higgins y cols., 1994):

Cocainmano como portador de sntomas.
Alteraciones de la homeostasis familiar por la
cocainomana.
Dficits y retos al control familiar/parental a
travs del consumo de cocana.
Cocana como instrumento de control interpersonal
pareja o familia.
Desplazamientos de problemas familiares o de
pareja a la cocana
Cocana u otras sustancias en otros miembros de la
familia o pareja.
Alianzas intergeneracionales.
Vnculos difusos.
Psicofrmacos y cocainomana:
objetivos
Reducir la recada precoz
Reducir el craving y el priming
Reducir la disforia y la anergia en la
abstinencia
Reducir el efecto reforzante de la
cocana
Psicofrmacos mas investigados en
el tratamiento de la cocainomana
(Watner y cols.,1997; Kapman y cols., 2000)
Abtinencia aguda Abstinencia mantenida
Bromocriptina Desipramina
Amantadina Imipramina
Levo/carbidopa Sertralina
Pergolida Fluoxetina
Flupentixol Bupropion
Metilfenidato
Mazindol
Carbamacepina
Litio
Agonistas y antagonistas de la
dopamina
Racionalidad

- Agonistas: la DA est depletada por regulacin
a la baja debida a la sobreutilizacin crnica;
la recada disminuira con agonistas.

- Antagonistas: bloqueo de la dopamina podra
disminuir los efectos euforizantes

Agonistas y antagonistas de la
dopamina
- 2 estudios paralelos sobre pacientes en MM
con abuso de cocana:
- D-anfetamina de liberacin retardada frente a
placebo (N:120)
- Risperidona frente a placebo (N:120)
- Resultado: reduccin sustancial del
consumo de cocana con d-anfetamina
frente a placebo y no con risperidona
Grabowski y cols. Neuropsychopharmacology 2004; 29:969-981
Antidepresivos
- Racionalidad: el cuadro de abstinencia parece
una depresin , los cocainmanos tiene muchos
sntomas depresivos.
Frmacos antikindling
- Racionalidad: similaridad clnica con conductas de
sensibilizacin que se bloquean con frmacos
antikindling en animales
Disulfiram
- Racionalidad: bloqueo de la dopamina-
betahidroxilasa que transforma la DA en NA y
disminuye as la deplecin relativa de DA. Riesgo
de disparar paranoia y respuestas aversivas
secundarias (alcohol+cocana): 3 ensayos clnicos
recientes.

Un ensayo clnico
reciente con disulfiram

- Disulfiram y placebo con TCC y T
interpersonal (2 + 2 grupos)
- 121 pacientes doble ciego para los
frmacos 4 grupos
- Disulfiram y TCC fueron eficaces

Carroll y cols. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 264-
272
Problemas de los ECC
en cocainomana

- Heterogeneidad de las muestras
clnicas (definicin imprecisa de caso)
- Variedad objetivos teraputicos
- Ningn frmaco disminuye a la vez el
craving el priming y la magnitud
total del consumo
- Anomalas en la investigacin del
craving
- Comorbilidad psiquitrica
Guas clnicas segn la psicopatologa
acompaante
(Caballero y Alarcn, 1997)
- Distimia, depresin : ISRS, tricclicos
- Ciclotmia, hipertimia: valproato,
carbamacepina, Li, gabapentina
- TDA: serotonrgicos estimulantes?
- Apata-anergia: agonistas dopaminrgicos
- Psicosis cocanica: benzodiacepina, NL
atpicos.
- Esquizofrenia: NL
- Alcoholismo: disulfiran, cianamida
Opiomana: buprenorfina?

Investigacin reciente basada en
transportador de dopamina en primates
no humanos (Howell y Wilcox, 2001)

Racionalidad
- El transportador de dopamina es probablemente el
mediador de los efectos de los que se deriva la adiccin
(Ritz y cols., 1987; Woolverton y Johnson, 1992).
- Correlacin significativa entre la ocupacin del
transportador de dopamina y el efecto euforizante
subjetivo en neuroimgenes recientes (Volkow y cols., 1997).
- La sustitucin por agonistas es exitosa en el
tratamiento de las adicciones a opiceos con metadona.
- Los frmacos se prueban como pretratamientos en
animales con tasas altas de autoadministracin.

Inhibidores del transportador de dopamina
y auto-administracin de cocana
- GBR 12909: debe ocupar >50% de los
receptores para reducir la autoadministracin
en primates no humanos (Carroll y cols., 1999)
- RTI-113 (Howelly cols., 2000)
- GBR 12935 (Glowa y cols., 1995)
- Las propiedades reforzantes limitadas pueden
ser una ventaja.
- Los de mas afinidad por el receptor y
disociacin mas lenta, mejor perfil teraputico
Ensayos clnicos mas relevantes con
psicofrmacos en cocainomana (1999-2002)
- Ecopipam (antagonista D1) atena la euforia y la experiencia
subjetiva de intoxicacin a dosis bajas (Romach y cols., 1999).
- Agonistas parciales D1 (Platt y cols. 1999; Mutschlery cols., 1999)
- Agonistas parciales D3 (Pila, 1999)
- D 1,3? agonista, antagonista? (Sorg y cols., 2001; Ciccociopo y cols.,
2001)
- Los agonistas D2 pueden inducir recaidas, los agonistas y
antagonistas D1 la reducen (Khrogan y cols., 2001)
- Dextroanfetamina (Graboski y cols., 2001)
Psicofrmacos recientemente
investigados en cocainomana-I
RESULTADOS POSITIVOS:
Glutamatrgicos (Dackis y OBrien, 2003)
Baclofn, doble ciego, placebo, 70 pacientes (Shoptaw y
cols., 2003)
Tiagabina, ECC con placebo (Gonzalez y cols. 2003
Gabapentina, abierto, ciego,7 pacientes (Hart y cols., 2004)
Gabapentina, abierto, 9 pacientes con gabapentina (Raby y
Coomaraswamy, 2004)
D anfetamina en ECC con placebo (Shearer y cols., 2003)
Magnesio ? (Margolin y cols., 2003) en abierto sobre 18
pacientes deMM

Psicofrmacos recientemente
investigados en cocainomana-II
RESULTADOS NEGATIVOS O DUDOSOS:
Risperidona doble ciego con placebo 2 semanas
y medidas de craving (Smelson y cols., 2004)
Quetiapina (?) ( Brown y cols., 2003)
Olanzapina doble ciego placebo 30 pac.
(Kampman y cols., 2003)
Venlafaxina en abierto con 7 pacientes (Foltin y
cols., 2003)
Lamotrigina (Brown y cols., 2003)
Agonistas dopaminrgicos y antidepresivos por
grupo Cochrane (Soares y cols. 2003; Lima y
cols., 2003)



Vacunas
(Fox y cols., 1997; Landry y Young 1997)

- GND-KLH (Carrera y cols., 2001)
- Vacunas nuevas con toxina de clera
(Kosten y cols., 2002)
- Revisin (Brunce y cols., 2003; Kantak, 2003)

Agentes en desarrollo
(Gorelick y cols. Drugs 2004; 64: 1547-73
Racionalidad:
Agonistas
Antagonistas por bloqueo receptor DA
Moduladores

Agentes: Cabergolina, reserpina, sertralina,
tiagabina, disulfiram, selegilina,
metilfenidato de liberacin retardada,
vanorexina, baclofen, adrogolida,
butirilcolinesterasa, vacunas


Una idea para terminar
La conceptualizacin habitual y la
instrumentacin en el diagnstico y
tratamiento de la cocainomana es
insatisfactoria.
Los clnicos necesitan un conocimiento
integrado y funcional no solo del como
(causa-ontogenia) sino del por qu
(evolucin-funcin) de las bases
neurobiolgicas de la accin de la cocana

Las Islas de los Bienaventurados que evoca
Platn en la parte final del Gorgias estaban
en los confines de la Tierra, lejos de los
hombres, rodeadas por un ocano de aire.
Probablemente los bienaventurados se
alimentaban de la delgada lmina del aire
mismo. Tenan, sin duda, que estar en una
isla, en una tierra exenta, para flotar sin
peso en la levedad suprema. Eternamente
felices y ligeros. Pjaros.
J.A. Valente