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RODRIGO A.

MARTINEZ
MR CIRUGIA GENERAL
Generalidades
Forma ms comn de isquemia
intestinal.
50 a 60%

Puede presentarse de forma oclusiva o
no.
Incidencia: 4.5 - 44 casos por cada
100,000 personas al ao
Incidencia subestimada
Usualmente se presenta
con afeccin leve.

Etiologa multifactorial y presentacin
clnica variable.

Se presenta ms comunmente en
el sexo femenino,

>90% son >60 aos
Causas no iatrognicas.

HISTORIA
Por mas de un siglo ha sido descrita
en la literatura mdica posterior a la
ligadura de una arteria clica.


Sin embargo, la potencial
naturaleza transitoria de esta
patologa sin oclusin vascular no
fue descrita hasta 1963 por Boley y
colaboradores al identificar 5
pacientes con oclusin vascular
reversible del colon.
Para esta dcada Marston y
colaboradores introdujeron el
termino colitis isqumica.


Marston luego clasific la
patologa en 3 tipos:
gangrenosa, estenosante y
transitoria.

Causas varias que llevan a una
disminucin de la perfusin colnica
Lleva a lesin de la mucosa o
necrosis de todo el espesor
de la pared..


Factores de riesgo:
La probabilidad de desarrollar un
episodio de IC esta
independientemente asociado a:

diabetes, dislipidemia,
presencia de falla cardiaca,
Enfermedad arteriar
perifrica y tratamiento con
digoxina o ASA.
Risk factors associated with the development of ischemic
Colitis. World J Gastroenterol 2010 September 28; 16(36): 4564-4569 Joaqun
Cubiella Fernndez et al .


Generalidades
La afeccin en jvenes es poco frecuente
y usualmente se asocia a:

vasculitis, coagulopatas, usos de
cocana o medicacin
(estrogenos, agonistas y
antagonistas serotoninrgicos)
Conceptos Anatmicos
Aporte sanguneo del colon:
A. Mesentrica Supeior(AMS) e
inferior (AMI).
Flujo arterial en el recto: iliacas
internas y la AMI
AMS:
A. ileocolica/colica
media/colica derecha
ciego, colon ascendente,
2/3 proximales del colon
transverso.
Variantes anatmicas:
20% de la poblacin est ausente la A.
colica media.

Conceptos Anatmicos
AMI:
A.Colica
Izquierda/sigmoidea/hemorroidal (rectal
superior).
Colon transverso distal/colon
descendente/sigmoides/recto proximal.
A. Iliacas internas
Hemorroidales (rectal
inferior y media)
Recto medio y distal
En continuidad con la A.
rectal superior y el aporte
sanguneo de la AMI.
Conceptos Anatmicos
Circulacin colateral:

Arteria Marginal de Drummond a lo largo del
mesenterio colnico dando origen a la vasa
recta uniendo la circulacin de la AMI a la de
la AMS

70% ptes con enfermedad vascular
perifrica tienen esta arteria como su
circulacin colateral principal y nico
aporte sanguneo arterial al colon distal

Arco de Riolano, altamente variable
en la poblacin
Une directamente los sistemas
arteriales de la AMS con AMI.
Ayuda a asegurar la perfusin si uno
de las ramas arteriales principales se
ocluye aumentando su calibre para
compensar.

reas sensibles a la disminucin del flujo
arterial/ isquemia

Punto de Griffith/ flexura esplnica

Punto de Sudek / colon sigmoides

Areas de cuenca (watershed) donde la
circulacin de la AMS y la AMI se unen; y
donde la circulacin de la AMI se une con la de
las arterias rectales
.
Principalmente se ve en el territorio de la A.
Marginal de Drummond para proveer flujo
colateral.
50% de la poblacin tiene una arteria
marginal probemente desarrollada
5% tienen esta arteria marginal
incompleta
Mayor riesgo de dao por isquemia.

Adems, una o ms de las tres ramas
principales de la AMS puede estar ausente
hasta en el 20% de la poblacin.
Colon derecho como uno de los tres
puntos ms vulnerables a los efectos
de la hipoxia, especialmente en
situaciones de bajo gasto.



the watershed anatomy of the colon provides an excellent reason
why the left colon and splenic exure is involved in 75% of ischemic
colitis cases and why the rectum (with its rich duel blood supply) is
involved in only 5% of cases


El suministro de oxgeno a las clulas depende de una
compleja interaccin de factores:

El flujo de sangre que circula por los vasos principales
La concentracin de hemoglobina y su saturacin de
oxgeno
La distribucin de sangre en la pared intestinal
El intercambio de oxgeno entre la capa ms basal de la
mucosa y la porcin ms distal constituida por las
vellosidades
El balance entre las demandas metablicas y el aporte
real de oxgeno y nutrientes en la mucosa
La capacidad de las propias clulas para utilizar el
oxgeno

El tipo de lesiones que aparece en el
curso de una isquemia intestinal
depende de numerosos factores,
incluyendo el tipo de vaso afectado, el
grado de oclusin, el mecanismo de la
isquemia (oclusiva o no oclusiva), su
duracin y la presencia de circulacin
colateral

Inicialmente se afecta la mucosa y si
progresa produce afectacin transmural
perforacin
Ischemic Colitis. Indian J Surg (September October 2012) 74(5):396 400 ; T. Mohanapriya & K. Balaji Singh
& T. Arulappan &R. Shobhana
CLINICA
Dolor abdominal
inicio sbito, tipo clico,
cuadrantes izquierdos
Urgencia defecacin.
Rectorragia: <24h, leve y
autolimitada.
Diarrea.
Nauseas y vmitos.
Fiebre
Signos de alarma:
taquicardia, hipotensin,
sudoracin, fiebre, irritacin
peritoneal


Edad avanzada.
FR cardiovascular.
Episodio de
hipotensin previo.
Estados de
hipercoagulabilidad
Vasculitis, abuso de
drogas, toma de
determinados
frmacos, ciruga
aorta

Ptes con isquemia del lado
derecho del colon usualmente se
presentan slo con dolor abdominal
hipogstrico sin historia de
sangrado digestivo o diarrea
sanguinolenta.

Ptes con afeccin transmural por
isquemia severa y necrosis se
presentan con signos al examen
fsico de irritacin peritoneal,
acidosis metablica y datos de shock
spticos
El diagnstico requiere alta
sospecha clnica.
Dx diferencial: colitis infecciosa,
enfermedad inflamatoria
intestinal, colitis
seudomembranosa, diverticulitis
y carcinoma de colon.
Las formas severas son difciles
de diferenciar de una isquemia
mesentrica aguda.
Pruebas de laboratorio
No existe marcador srico precoz y fiable.

Leucocitosis moderada

Urea elevada y DHE.

CPK, FA, LDH, acidosis metablica.

Anemia ( con Hb<12g/dl )
<20% de los ptes.
Coprocultivos, heces por parsitos

RX
Varios defectos de repleccin a nivel del colon transverso y descendente que semejan
"impresiones dactilares" .Esto es debido a la presencia de edema y hemorragia
submucosa.



RX abdominal/SAA: muestran hallazgos no
especficos.
Importante ya que cuando hay datos de aire
intra-abdominal secundario a perforacin,
neumatosis intestinal o portal est indicada
una LPE de urgencia.
Enema de Bario
Modalidad Dx de eleccin antigua
Reemplazada por CT y colonoscopa.
Puede sugerir datos de isquemia colonica:
signo de huella dactilar, seudopolipos, saculaciones,
disminucin tubular de la luz, irregularidad en la
mucosa en forma de dientes de sierra
Hallazgos no especficos
Dx mediante estudios seriados que demuestren la
resolucin de la enfermedad.
La presin sobre la pared colon puede exacerbar
la lesin isqumica al causar sobredistensin y
posible perforacin intestinal.

Puede interferir con estudiossubsecuentes
(angiografa/CT/endoscopias) por el contraste
residual.

til para el manejo de estenosis isquemicas
cuando la longitud y localizacin de stas son
claramente identificables.

CT
Util en la evaluacin inicial
Exclusin de otros causas de dolor
abdominal, sugiere localizacin y sitio de
isquemia, identifica complicaciones
asociadas a enfermedad moderadamente
avanzada.
No diagnostica anormalidades intrinsecas del
colon.
Hallazgos en CT
IC sin afeccin transmural:
Engrosamiento de la pared, huellas dactilares,
estriacin de grasa pericolnica, lquido libre,
signo de diana.

Se observa engrosamiento mural
segmentario en la mayora de los casos
Engrosamiento promedio de 8 mm.

Hallazgos en CT
Luego de la reperfusion puede haber
evidencia de edema
submucoso/hemorragia.

En caso de obstruccin por embolia o
trombosis:
engrosamiento sin realce de
la pared colonica
Falta de reperfusion

Neumatosis colonica o aire en el sistema
portal venoso/mesenterico

Infarto de un segmento de
colon.


(A) Axial image at the level of the splenic
flexure demonstrates mural thickening and
submucosal edema (white arrow)
(B) More caudal scan shows that the proximal
descending colon has a target appearance with
higher density mucosa and muscularis mucosa
framing the edematous submucosa
(white arrow).
(C) Coronal reformatted image reveals the
full extent (red arrows) of colonic
involvement.
(A) Scan obtained at the level of the
liver demonstrates extensive portal
venous gas.
(B) More caudal scan displayed with
lung windows shows small bowel (red
arrow) and colonic (black arrow)
pneumatosis.

Angiografa
Rara vez til en el Dx
La mayoria de los casos
de isquemia involucran
hipoperfusion a nivel
arteriolar
Util en casos de sospecha de
embolia o sta demostrada por CT.

Util en casos de Isquemia
mesentrica o para descartar esta
ltima en casos de colitis derecha.

USG
Buena sensibilidad para deteccion
de cambios isquemicos tempranos
a nivel de la pared del colon

Hallazgos:
Engrosamiento mural, ecogenicidad
anormal de la grasa pericolnica,
lquido libre intraperitoneal.
Flujo ausente o disminuido al aplicar
Doppler color sugiere enfermedad
isqumica

Limitantes
Interposicin del gas de las
asas, operador dependiente,
baja sensibilidad para vasos
de bajo flujo.
Scintigrafa (Medicina Nuclear)
Leucocitos marcados (In-111 or Tc-
99m).

Modalidad Dx no invasiva para
determinar la extensin de la
enfermedad y ayudar en el
planeamiento Qx.

Poca aplicacin clnica.


COLONOSCOPIA
Gold standard .

Mayor sensibilidad y permite
la visualizacin de la mucosa
permitiendo la toma de
biopsias.

El Dx requiere colonoscopia
temprana ( 48 h).

Contraindicada en caso de
peritonitis.


En casos de gangrena los
hallazgos endoscopicos e
histolgicos no son
especficos dependiendo
de la duracin y severidad
de la injuria isqumica.
Aspectos tcnicos de la colonoscopia
La endoscopia debe realizarse sin
preparacin y con baja insuflacin,
para no agravar la hipoxia tisular

De ser posible se debe realizar
insuflacin con CO 2 ya que es
rpidamente absorbido y acta
como vasodilataor mejorando la
perfusin colonica.
Ndulos rojo violceos
The purple submucosal
hemorrhages usually dissipate
within 48 h or are followed by
ulceration
Colitis isqumica leve
Edema e hiperemia
Focal areas of pale and edematous mucosa interspersed with areas of petechial
hemorrhage or superficial ulceration may also be seen in mild cases

Tratamiento
BIBLIOGRAFIA
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery,
18th ed.