Historia Clnica Prenatal

Dr. Jos Miguel Zaldaa

Pediatra - Neonatlogo
Porqu es importante una
buena historia prenatal?
En Amrica Latina, la media de mortalidad
infantil est por arriba de 30 por 1000
nacidos vivos

50% de estas muertes suceden en el periodo
neonatal.

De las muertes neonatales, el 60% ocurren
en la primera semana de vida.
La mayora de las defunciones podra evitarse gracias a
medidas sencillas y de bajo costo.

Las tendencias en la reduccin de la mortalidad neonatal
revelan que los avances son lentos:

1. Desigualdades en el acceso a la atencin de salud -
especialmente en el primer nivel de referencia

2. Una de cada 130 madres en Amrica Latina y el Caribe se
enfrenta a riesgo de muerte, mientras que en los pases
desarrollados la cifra desciende a una de cada 7,750

(OPS, 2003)
Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo
que afecta el bienestar fetal

En el primer contacto con la gestante realizar la historia
prenatal (la mejor fuente de informacin, evaluar riesgos
y planificacin para el futuro cuidado del BINOMIO)

Los clnicos no tomamos acciones basadas sobre la
informacin obtenida de las historias prenatales

Carns prenatales / Clap?
Metodologa estructurada para la recoleccin de datos. Con
ellos obtenemos la mejor y ms completa informacin para
la optimizacin de las acciones clnicas.
Pregunte
(Observe)

Determine

Clasifique
y Trate
Pregunte
Qu edad tiene?

Las madres adolescentes (< de 19 aos) y las
madres aosas (> de 35 aos) tienen mayores
riesgos durante el embarazo

Se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor
morbilidad y mortalidad perinatal
Cundo fue su ltima menstruacin?

La medicin del tiempo transcurrido desde la fecha de la
ltima menstruacin (FUM) es el mtodo de eleccin
para calcular la edad gestacional en las mujeres con
ciclos menstruales regulares y que no hayan estado
ltimamente usando anticonceptivos.

Semanas de gestacin: sumar los das desde el primer
da de la FUM hasta la fecha actual y dividirlos por 7


Ha tenido algn control prenatal?

Conjunto de acciones que se realizan en la embarazada
con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de
sta y de su hijo.

Se considera eficiente si cumple con los siguientes
requisitos:
a) precoz o temprano
b) peridico o continuo
c) completo e integral
d) extenso o de amplia cobertura.
Cundo fue su ltimo parto?

Intervalo intergensico:
Periodo comprendido entre la finalizacin del
ltimo embarazo (parto o aborto) y el inicio del
actual

Cuanto menor es el intervalo intergensico
(< de 2 aos), mayor morbilidad y mortalidad
materna y fetal (bajo peso, prematurez,
afectacin neurolgica, etc.)

Los partos han sido naturales o por cesrea?

Para la madre: un procedimiento quirrgico (cesrea) aumenta
la Morbi-mortalidad: induccin de anestesia, infecciones,
hemorragias, alteraciones tromboemblicas, estancia
hospitalaria prolongada o agravamiento de enfermedades
previas

Una cesrea previa, generalmente es una indicacin de una
nueva cesrea (en un futuro embarazo pueda presentarse
ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de
parto)

Para el recin nacido: dificultad tcnica para la extraccin del
beb (trauma obsttrico), infeccin, aspiracin de lquido
amnitico, alteraciones respiratorias, asfixia fetal, etc.

y ahora quien lo va a cuidar?
Cuntos embarazos ha tenido?

A las madres primerizas se les denomina primigestas
y a las que ya tuvieron otras gestaciones, multigestas

Tanto las primigestas como las grandes multparas
(> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con
mayor morbilidad y mortalidad perinatal
Ha tenido hijos anteriores prematuros (<37 semanas)
o de bajo peso al nacer (<2500 g)?

En Amrica Latina el 9% del total de los nacimientos
son de bajo peso al nacer (< 2500 g)

Est presente en ms del 75% de los nios que
mueren en el periodo neonatal.

Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo
peso son susceptibles de tenerlos nuevamente si
no se han modificado los factores contribuyentes
(nutricin, anemia etc.)

Ha tenido hijos malformados?

2 al 5% de los recin nacidos vivos y 10% de recin
nacidos muertos presentan algn defecto congnito o
enfermedad gentica.

Algunas malformaciones congnitas, como las
relacionadas al tubo neural pueden repetirse en
embarazos subsecuentes (hidrocefalia, meningocele,
espina bfida)

Pregunte? suplementacin con cido flico (antes
de iniciar un nuevo embarazo y/o durante el embarazo)
Se le ha muerto algn hijo antes de nacer o
durante la primer semana de vida?

Las muertes fetales durante el embarazo o del recin
nacido en las primeras horas de vida, pueden estar
relacionadas con alguna patologa materna o neonatal

Es importante conocer estos antecedentes para tomar
las medidas correctivas asociadas con estas patologas
Percibe movimientos fetales?

La percepcin materna de los movimientos fetales se produce
entre las 16 y 20 semanas de amenorrea

Normalidad: 3 y 4 movimientos por hora contados en tres
momentos diferentes

La presencia de movimientos fetales indica bienestar.
La disminucin o el cese de los mismos suele preceder
a la muerte intrauterina
Ha tenido o tiene fiebre?

S la respuesta es afirmativa pregunte:

Qu semana de gestacin?
(abortos, el parto prematuro, malformaciones,
sepsis neonatal)

Sntomas y signos acompaantes?

se determino foco infeccioso?
Predisposicin a vaginosis e ITU (generalmente
gram negativos, 80 a 90% de los casos E. coli

Recibi tratamiento / Que medicamentos?


Padece de alguna enfermedad, Aguda o Crnica?

Diabetes
Preeclampsia
eclampsia
HTA, Cardiopatas
Lupus
VIH/SIDA - ETS
Isoinmunizacin Rh
Hipo-
hipertiroidismo
ITU Etc.
OJO:
Cualquier enfermedad
sistmica que afecte a la
gestante puede tener
repercusiones en el feto

Le han dado algn medicamento?

5% de las malformaciones congnitas son secundarias a la
ingestin de medicamentos

Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer
trimestre (periodo de organognesis)

Caso # 1 Acido Valproico: hipertelorismo, RCIU, puente nasal
corto, implantacin baja de pabelln auricular, micrognatia, paladar
hendido, aracnodactilea, defecto atrio septal, dedos de martillo
bilateral

Caso #2 Tetraciclinas: Dao al esqueleto y al esmalte de los
dientes (grises)
Ha tenido hemorragia vaginal?

Precoz: primera mitad del embarazo (aborto,
embarazo ectpico o mola)


Tarda: segunda mitad del embarazo o mas (placenta
previa, desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta o a rotura del tero)


Hemorragia vaginal en cualquier poca del
embarazo debe ser considerada como emergencia
Le ha salido lquido por la vagina?

Ruptura prematura de membranas
(RPM)
Horas Casos de sepsis
/1,000 nacidos
vivos
% de muertes por
sepsis neonatal
<6 0.8 33
7-12 1.9 10
13-18 1.5 40
19-24 5.7 27
25-48 8.6 18
>48 10.8 33
Boyer et al. J. Infect. Dis. 148:795, 1983
And J. Infect. Dis 148:802, 1983
Ha tenido flujo?

El flujo vaginal es sumamente frecuente
durante el embarazo (normal)

Pero tambin puede deberse a
tricomoniasis o a candidiasis vaginal
(investigar y tratar)
Ha tenido visin borrosa, dolor de cabeza severo,
convulsiones, ha estado muy dormida
o ha perdido la conciencia?

Enfermedad hipertensiva o toxemia
(Preeclampsia)

Sndrome de aparicin exclusiva durante la
gestacin humana. Se presenta generalmente
despus de la 20va semana y se caracteriza
por la hipertensin, edema y proteinuria

S se asocia con convulsiones y/o coma, se
denomina eclampsia
Fuma, bebe o consume drogas?

La ingesta de alcohol puede ser teratognico y producir el sndrome de
alcohol fetal (alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el
crecimiento, alteraciones faciales externas)

Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal (la
ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestacin)

El fumar durante el embarazo ha sido asociado con mayor proporcin de
abortos espontneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos
prematuros, muertes neonatales, complicaciones del embarazo, parto y
puerperio y disminucin de la calidad y cantidad de la leche materna.

Cocana, herona, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con
Sd. de abstinencia, RCIU y muerte perinatal

La cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con bajo peso al
nacer
Determine

Fecha probable de parto

Gestograma del CLAP: ubicar la flecha roja en el primer
da de la ltima menstruacin y la semana 40 cumplida
marcar la FPP

Reglas:
a) Agregar 10 das al primer da de la ltima menstruacin
y restar 3 meses (regla de Wahl)

b) Agregar 10 das al ltimo da de la ultima menstruacin
y restar 3 meses (regla de Pinard)

c) Agregar 7 das al primer da de la ltima menstruacin
y se retrocede 3 meses (regla de Naegele)
Peso

El aumento normal es de unos 11 kg
(6 kg a 15.6 kg)

La primera manifestacin sugestiva de toxemia
del embarazo (preeclampsia gravdica) es un
exagerado aumento de peso > 2 kg por mes,
edema de miembros inferiores, manos y/o prpados
(retencin anormal)

En primigrvidas, la velocidad excesiva de aumento
de peso constituye un rasgo caracterstico de
toxemia

Presin arterial

Todo ascenso de la presin sistlica por encima
de 140 mm Hg y/o de la diastlica por arriba de
90 mm Hg debe ser investigado y tratado

Toda presin sistlica y diastlica debajo de
95 y 55 mm Hg respectivamente, debe ser
investigado y tratado (tambin pueden
presentarse complicaciones fetales)

Temperatura

Normalmente desde el inicio del embarazo se registra
un ligero ascenso de 0,3 a 0,6 C sobre la temperatura
basal preovulatoria (primer trimestre)

En la segunda mitad la temperatura permanece dentro
de los valores preovulatorios.

Temperaturas por arriba de 37.5 C hacen sospechar
una infeccin en la madre que debe ser investigada
Altura uterina

12-13 semanas: tero por encima del pubis
18 semanas: fondo uterino entre el pubis y el ombligo
22 semanas: fondo uterino llega al ombligo
30 semanas: a la mitad de la lnea xifoumbilical
37 semanas: alcanza el apndice xifoides del esternn.

Fondo uterino es ms grande de lo esperado: embarazo
gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin
fetal o macrosomia fetal

Fondo uterino es ms bajo de lo esperado: RCIU, bajo
peso o muerte intrauterina
Frecuencia cardiaca fetal
(FCF)
La FCF constituye un signo de vitalidad y
bienestar del feto

Normalmente oscila entre 120 y 160 latidos
por minuto.

FCF < 120 x se considera como bradicardia
(baja reserva fetal)
FCF > 160 x se considera como taquicardia
(sufrimiento fetal)
Presentacin

La presentacin es la parte del feto que toma
contacto con el estrecho superior

La nica normal es la ceflica

Cualquier otra (pies, rodillas, nalgas, brazo,
hombro, espalda) conlleva riesgo para la vida de
la madre y del beb durante el trabajo de parto
Presencia de contracciones

Existen dos tipos de contracciones:
Las de tipo a son de poca intensidad y confinadas a pequeas
areas del tero (1x y no son percibidas)

Las de tipo b (Braxton Hicks) se propagan a un rea ms grande
del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer
puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del tero. De
frecuencia muy baja pero que va aumentando a medida que el
embarazo progresa, llegando a 1x por hora alrededor de la 30va
semana de gestacin.

El parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una
intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3
contracciones cada 10 minutos
Embarazo mltiple

Embarazo mltiple: desarrollo simultneo de
varios fetos

Todo embarazo mltiple debe ser considerado
como patolgico ya que la mortalidad
perinatal es 4 veces mayor que en
los embarazos nicos

Tambin aumenta la incidencia de retraso en el
desarrollo fsico y mental y de parlisis cerebral
Palidez extrema

Anemia en la gestante : concentracin de
hemoglobina < 11 g/dl.

Alto riesgo: < 9 g/dl y hematocrito < 30%
(hipoxia fetal, RCIU y partos prematuros)

Hb < 6 g/dl aumentan al doble las cifras de
mortalidad perinatal (toxemia e infecciones
urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal
es tres veces mayor
Laboratorio

Hemograma completo
VDRL,
VIH, hepatitis B
Grupo sanguneo, prueba de coombs
Glucosa en sangre (ayunas)
Examen de orina y/o Urocultivo
Clasificar y Tratar

EVALUAR

Uno de los siguientes signos:
Trabajo de parto en curso < 37
semanas.
Embarazo > de 40 semanas
Disminucin o ausencia de
movimientos fetales
Enfermedad sistmica severa
Infeccin urinaria con fiebre
Diabetes no controlada
Hemorragia vaginal
RPM > 12 horas
Hipertensin no controlada y/o
presencia de convulsiones, visin
borrosa , prdida de conciencia o
cefalea intensa
Cambios en la FCF
Palidez palmar severa y/o Hb < 7
g/dl
Hinchazn en cara, manos y
piernas
CLASIFICAR

EMBARAZO
CON RIESGO
INMINENTE
T R ATA M I E N TO

Referir
URGENTEMENTE al
hospital de mayor
complejidad, acostada
del lado izquierdo
Prevenir hipotensin
Tratar hipertensin
Si hay trabajo de parto
prematuro: inhibir
contracciones y
administrar corticoides
Si presenta RPM y
fiebre, administrar la
primera dosis de un
antibitico apropiado
Si existe posibilidad,
administrar oxgeno
EVALUAR
Uno de los siguientes signos:
< 19 aos o > 35 aos
Primigesta o gran multpara
Sin control prenatal
Periodo entre embarazos < 2 aos
Altura uterina no correlacionada con edad
gestacional
Cesrea anterior
Antecedente de hijos prematuros, bajo peso
y/o malformados
Antecedente de abortos habituales, muerte
fetal o neonatal temprana
Enfermedad sistmica controlada
Infeccin urinaria sin fiebre
Diabetes controlada
Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl
Flujo vaginal
Ingesta de drogas teratognicas
Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin
Hipertensin controlada
Ganancia inadecuada de peso
Presentacin anormal
Embarazo mltiple
Madre Rh negativa
VDRL, VIH o hepatitis B positivos
CLASIFICAR
EMBARAZO DE
ALTO RIESGO
TRATAMIENTO
Referir para consulta por especialista
Si es embarazo mltiple: referir
antes de las 30 semanas de
gestacin
Si VDRL es positivo, iniciar
tratamiento con penicilina
benzatnica
Recomendar que contine con el
tratamiento instituido
Administrar hierro, cido flico y
multivitaminas, TT
Asesora para VIH/sida/ETS
Determinar la reconsulta y
consejera en nutricin, cuidados
del embarazo y lactancia materna
Ensear signos de peligro
Planificar referencia antes del parto
de acuerdo a los factores de riesgo
y capacidad resolutiva
EVALUAR

La madre no
presenta ninguno
de los signos de
las hileras roja o
amarilla
Embarazo sin
riesgo inminente o
alto riesgo
CLASIFICAR


EMBARAZO
DE BAJO
RIESGO.
TRATAMIENTO

Ensear signos de peligro
Planificar con la familia el parto
en el establecimiento de salud
Seguimiento hasta concluir el
embarazo
Dar consejera en nutricin,
cuidados del embarazo,
puerperio, lactancia materna y
vacunas en el nio (a)
Brindar asesora para
VIH/sida/ETS
Recomendar a la madre que
contine con el tratamiento
instituido
Administrar hierro, cido flico y
multivitaminas
Iniciar o completar esquema de
toxoide tetnico