INFECTOLOGIA

SEPSIS
SHOCK SEPTICO
CASO CLINICO 1
Paciente de 60 aos que ingresa por fiebre y dolor
abdominal. Familiar refiere que present 1 episodio de
vmitos de alimentos y dolor en hemiabdomen inferior
en ltimas 12 hs.
PA 100/70, T 38, FC 100/min, FR 20/min. Sat. Aire
ambiental 94%.Glasgow 15/15. Tendencia al sueo.
Al examen fsico: dolor a la palpacin en hipogastrio .
Rx de torax :normal. ECG: taquicardia sinusal.
Sedimento urinario: 12 leucocitos/campo.
GB 13000/mm3.
Glucemia: 180mg%. Urea: 50 mg% Na: 136 mEq/l. K: 4
mEq/l
Cual es el diagnstico?
CASO CLINICO 2
Paciente 54 aos con antecedentes de asma que
ingresa por disnea, tos productiva y fiebre de 5
das de evolucin.
PA 100/60 mmHg, FC 130/min. FR 34/min. Temp.
38,5
Saturacin de O2 con aire ambiental 80%.
Al examen: glasgow 15/15,coloracin amarillenta de
piel y mucosas, uso de msculos accesorios,
respiracin soplante en campo derecho y
crepitantes en campo medio y base izquierda.
Rx de torax: opacidad en campo medio y base
derecha con broncograma areo e infiltrado
alveolar en campo medio y base izquierda.

CASO CLINICO 2 (CONT.)
Laboratorio:
GB 22000/mm3, 80% pmn; plaquetas 62.000/mm3
urea 134mmg%, creatinina 3 mg%,
glucemia 160 mg%,
EAB:
pH : 7,28 HCO3: 16 mEq/l
PaO2: 52 mmHg PaCO2: 26 mmHg
Bilirrubina 4,2 mg%, TGO 124UI/ml, TGP 98UI/ml

Cul es el diagnstico?

DEFINICIONES
*Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica:

Conjunto de signos clnicos y de laboratorio

Etiologas variadas

Variada gravedad

Tratamiento diferente

SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)
Definido por 2 o ms de los siguientes:

*Temperatura mayor a 38C o menor a 36 C

*FC > 90/min

*FR > 20/min. O pCO2 < 32 mmHg

*Leucocitos >12000/mm3 o < 4000/mm3 o ms de 10%
de formas inmaduras (en bandas)

ACCP-SCCM 1992
SIRS INFECCIN
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
BACTERIAS
HONGOS
PARSITOS
VIRUS
S
E
P
S
I
S
PANCREATITIS
TRAUMA
QUEMADOS
OTROS:
isquemia
SIRS. Infeccin. Sepsis
SIRS - CAUSAS
*Sepsis
*Pancreatitis
*Trauma reciente
*Quemaduras
*TEP
*Hemorragia subaracnoidea
*Isquemia perifrica
*Isquemia intestinal
*S. Guillan Barr
*Distres respiratorio no infeccioso
*Stroke

SEPSIS
*La presencia de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) en un paciente con
infeccin documentada o presumible.


SEPSIS SEVERA
*La presencia de sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS) en un paciente con infeccin
documentada o presumible con disfuncin
orgnica aguda o hipoperfusin.


SHOCK SEPTICO
*La presencia de Sepsis Severa con
Hipotensin persistente que no
revierte con la reposicin de fluidos.

SEPSIS- MAGNITUD DEL PROBLEMA
(EEUU)
Ao 2000:
600.000 casos de sepsis
120.000 de ellos fallecieron
Ao 2007:
De 700.000 casos de sepsis 500.ooo casos detectados en el
departamento de emergencia

Baj la mortalidad ( 28 al 18%) pero aument la incidencia
El 60% de la sepsis severa se da en mayores de 65 aos
EMP 2011 Vol 13 N 5

SEPSIS- MAGNITUD DEL PROBLEMA
(EEUU) CDC:
Entre ao 2000 y 2008 se duplic la tasa de sepsis
Ao 2010: causa N 11 de muerte
Ao 2011: la condicin ms costosa en tratamiento
en los hospitales
Es la principal causa de muerte en terapia intensiva.
El impacto publico tras la muerte de Rory Stauton
( nio de 12 aos de edad por sepsis no diagnosticada
en el ao 2012) ha presionado para la adopcin de
protocolos de sepsis en New York (Rorys
Regulations)
NEJM 16 de abril 2014

SEPSIS- MAGNITUD DEL PROBLEMA
NEJM abril 2014
SEPSIS MAGNITUD DEL PROBLEMA
Europa 2013
SEPSIS MAGNITUD DEL PROBLEMA


A diferencia de lo que ocurre con otras
enfermedades como el IAM o el ACV , casi
el 90% de la poblacin nunca ha odo la
palabra Sepsis

Sepsis y falla multiorgnica-Castro 3 edicin 2011:27
MORTALIDAD Y SEPSIS
SEPSIS -FISIOPATOLOGIA
Infeccin.estado proinflamatorio.interaccin
de mediadores pro y antiinflamatorios
alteraciones en la
fibrinolisis y coagulacin.
Vasodilatacin por mecanismos vasodilatadores y
falla en la vasoconstriccin tisular: hipoperfusin.

Clev.Clin.J.Med 2013 Vol 80(3): 175
SEPSIS -FISIOPATOLOGIA
Microorganismo.sistema inmunitario innato..activacin
celularliberacin de citoquinas:

Proinflamatorias Antiinflamatorias
________________________________________________
TNF-alfa IL-1ra
IL-1 IL-10
IL-2 TNF-sr
IL-6 IL-4
IL-8 IL-13
IFN-gama

Ruptura endotelial:
Permeabilidad Prdida de lquidos IV
Vasodilatacin descontrolada: hormona antidiuretica
Oxido Ntrico Resistencias vasculares Hipotensin
Hipercoagulabilidad ms hipofibrinlisis:
Microtrombosis Hiperfusin tisular
HIPOXIA TISULAR

SvO
2
y

ACIDOSIS LCTICA
Consecuencias de la lesin endotelial
CONCLUSIONES
*La respuesta inflamatoria es fundamental para contener
la infeccin, pero tambin provoca dao tisular

*La activacin de la cascada de la coagulacin, sumada a
un estado procoagulante, ocasiona microtrombosis
vascular y trastornos de perfusin en los diferentes
rganos

*La liberacin de citoquinas antiinflamatorias altera la
respuesta inmunitaria y facilita la aparicin de nuevas
infecciones en los pacientes crticos


SEPSIS FASES Y SUS MECANISMOS
PATOGENICOS
Microorganismos Respuesta inflamatoria o
inflamacin sistmica

Disfuncin endotelial difusa y Hipoxia tisular global
defectos en la microcirculacin y disfuncin orgnica

Sepsis severa Disfuncin orgnica mltiple e
hipotensin refractaria

Shock sptico
PASO DE SEPSIS A SEPSIS SEVERA
Equilibrio entre oferta de O2 y su consumo a nivel tisular
( aumento del la extraccin de O2 tisular y menor
saturacin venosa de O2: mecanismo compensador)

Si se supera: metabolismo anaerobio: aumenta la
produccin de lactato

Hipoxia tisular: transicin de sepsis a sepsis severa,
puede ocurrir con signos vitales normales!!!
SEPSIS SEVERA-SHOCK SEPTICO


ES UNA EMERGENCIA MEDICA
ESTADIOS DE UNA GRAVE ENFERMEDAD

ENTIDAD TIEMPO DEPENDIENTE

61% SE PRESENTAN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
CRITERIOS DIGNOSTICOS DE SEPSIS -
2013
Cualquier infeccin documentada o sospechada y
varios de los siguientes criterios

*Variables generales:
Fiebre (T central > 38,3) o hipotermia (T central <
36)
Taquicardia > 90/min
Taquipnea
Alteracin aguda del estado mental
Edema significativo o balance positivo > 20ml/Kg en
24hs
Hiperglucemia > 140 mg% en paciente no diabtico
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS
*Variables inflamatorias:

Leucocitosis > 12000/mm3 o leucopenia <
4000/mm3 o recuento normal con > 10% de
formas inmaduras

Niveles altos de Protena C reactiva > 2DS

Niveles altos de Procalcitonina > 2DS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS
*Variables hemodinmicas:

Hipotensin arterial : PAS < 90 mmHg,

PAM < 70 mmHg o disminucin de PAS > 40
mmHg


CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS
*Variables de disfuncin orgnica:

Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 < 300)
Oliguria aguda: diuresis < 0,5ml/Kg/h por al menos 2 hs.
Aumento de la creatinina > 0,5mg%
Trastorno de la coagulacin: RIN > 1,5 o kptt > 60 seg.
Ileo (ausencia de RHA)
Trombocitopenia: plaquetas < 100.000
Hiperbilirrubinemia > 4mg%


CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS
*Variables de perfusin tisular:

Hiperlactacidemia: > 1mmol/l

Enlentecimiento del relleno capilar o livideces
HIPERLACTACIDEMIA
*La muestra venosa es equivalente a la arterial

*Se debe realizar la determinacin dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusin:
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis

VN: < 2 mmol/l
> 4 mmol/l elevacin significativa

Clearance de lactato: til para evaluar respuesta a la
terapia

Revista Argentina de Emergencias .Dr. H Peralta
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
clearance :alcanzar valor normal
SEPSIS SEVERA


MORTALIDAD MAYOR

QUE PARA EL IAM O EL ACV
DEFINICIONES RELACIONADAS A LA
SEPSIS
INFECCION:
Invasin de microorganismos en tejidos,
lquidos o cavidades corporales normalmente
estriles.

BACTERIEMIA:
Rescate bacteriano en hemocultivos.
LA SEPSIS Y SU ESPECTRO
Los pacientes con sepsis tienen apariencia de estar enfermos
usualmente pero otros aparentan estar bien!! Puede ser
difcil su diagnstico.

Podemos encontrar pacientes que ingresan con sepsis,
sepsis severa o en shock sptico.

El 29% de las sepsis se transformarn en graves y el 9% en
shock sptico.

Importancia del diagnstico y tratamiento temprano:
REDUCE MORTALIDAD
DEFINICIONES RELACIONADAS A LA
SEPSIS
SEPSIS SEVERA:

Sepsis asociada con disfuncin orgnica,
hipoperfusin o hipotensin.

Hipotensin inducida por la sepsis: PAS
<90mmHg o cada de 40mmHg con respecto a la
basal.
Este cuadro mejora con lquidos (cristaloides )
DEFINICIONES RELACIONADAS A LA SEPSIS
SEPSIS SEVERA:

*Hipotensin inducida por la sepsis
*Lactacidemia elevada
*Volumen urinario < 0,5 ml/Kg/h por ms de 2 hs. luego de
adecuada resucitacin con liquidos
*Injuria pulmonar aguda con Pa/FiO2 < 250 en ausencia de
neumonia
*Injuria pulmonar aguda con Pa/FiO2 < 200 en presencia de
neumonia
*Creatinina > 2 mg%
*Bilirrubina > 2 mg%
*Plaquetas > 100.000/mm3
*Coagulopatia: RIN > 1,5

DEFINICIONES RELACIONADAS CON
LA SEPSIS
SHOCK SEPTICO:

Sepsis asociada con hipotensin con
alteraciones en la perfusin que persiste a
pesar de la adecuada reanimacin con
lquidos y requiere vasopresores o
inotrpicos.
Adecuada reposicin con lquidos: 20-40
ml/kg de cristaloides (para 70Kg: 2000ml)
DEFINICIONES RELACIONADAS CON
LA SEPSIS
Sndrome de disfuncin multiorgnica:

Disfuncin de ms de un rgano a
distancia del insulto inicial que requiere
intervencin para lograr su homeostasis.

FALLA MULTIORGANICA
Respiratorio PaO2/PaFIO2 < 250 con otras fallas
orgnicas o < 200 si el
pulmn es el nico afectado
Renal Diuresis y < 0,5 ml/h a pesar de adecuada
creatinina resucitacin
Hematolgico Recuento de < 80.000/mm3 o descenso > 50%
plaquetas del basal de tres das previos
Sistema nervioso Glasgow alterado
Central
Hepatico Bilirrubina >2 mg%
Transaminasas aumentadas
Gastrointestinal Ileo , Sangre (SNG)
Cardiovascular PAM PAS < 90 mmHg o TAM < 70 mmHg
luego de 1 hora de adecuada
resucitacin o uso de vasopresores
Metabolico Lctico , EAB pH < 7,30, exceso de base > 5,
lctico > 1,5 del normal







MORTALIDAD Y DISFUNCION
ORGANICA
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE SEPSIS
TEP
Trauma
Sndrome de abstinencia
Quemaduras
Insuficiencia suprarrenal
Cetoacidosis diabtica
Pancreatitis
SDRA
Vasculitis
Toxisindromes: simpaticomimtico, anticolinrgico
Tirotoxicosis
Coma mixedematoso
Sndrome neurolptico maligno
Golpe de calor
CID y Anafilaxia
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE SHOCK
SEPTICO
Shock hipovolmico
Deshidratacin severa
Perdida aguda de sangre
Shock cardiognico
Shock obstructivo
TEP
Taponamiento cardaco
Neumotorax a tensin
Shock vasognico
Shock anafilctico

HEMOCULTIVOS
POSITIVOS
SEPSIS 17-27 %

SEPSIS SEVERA 25-53%

SHOCK SEPTICO 69%

La evolucin en pacientes con cultivos
negativos no difiere de los que presentan
cultivo positivo a igual severidad del cuadro.
SEPSIS
El cuadro clnico depende de:

*Virulencia y tipo de grmen

*Sitio y tamao del inculo

*Enfermedad predisponente

*Estado y reactividad del sistema inmune del
husped
SESPSIS Y SU PRESENTACION
Sntomas ms comunes: presentes slo en el 25%

Fiebre
Debilidad
Disnea

Otros:
Cambios en el estado mental: 10-70%
Infeccin + comorbilidad
Los signos vitales pueden ser normales al inicio
SESPSIS Y SU PRESENTACION
Espectro de presentacin variable:

Hiperdinmico: taquicardia, piel caliente, bien
perfundido

Hipodinmico: cianosis, livicedes, shock

SEPSIS SIN FIEBRE

Aosos

Inmunocomprometidos

Portadores de neoplasias
FACTORES DEL HUESPED ASOCIADOS A SEPSIS
Edad
Comorbilidades mltiples
Inmunocompromiso:
DBT
Neoplasias malignas
Quimioterapia y neutropenia
HIV
Uso de esteroides
Esplenectomizados
IRC
Dispositivos: catter de dilisis, sonda vesical
SOSPECHA DIAGNOSTICA DE SEPSIS COMO
CAUSA DEL CUADRO
*Sndrome febril de causa desconocida
*Presencia de un foco primario de infeccin
*Inmunosupresin
*Evidencias o sospecha de focos supurativos viscerales por
siembra hematgena o por contiguidad
*Presencia de SIRS con inestabilidad hemodinmica o
disfuncin orgnica
*Disfuncin orgnica mltiple de causa desconocida
*Shock de causa inicialmente desconocida que se instale en
pleno estado de salud o en el transcurso de una
enfermedad preexistente
SEPSIS EVALUACION INICIAL
Identificar:
Hipotensin arterial
Signos de hipoperfusin
Falla orgnica

Alteracin del estado de conciencia: encefalopatia
sptica
Livedo reticularis
Oliguria
Desaturacin del O2
Examen fsico completo de cabeza a pies con paciente
expuesto!!!: hipoperfusin y origen de la sepsis
LIVIDECES
SEPSIS EVALUACION INICIAL
Identificar al foco de infeccin:

Respiratorio(35%): Neumona, Empiema
Urinario(13%): pielonefritis (en > 65 aos el ms frecuente)
Abdominal( 21%): peritonitis, abscesos, colecistitis, colangitis
Piel y partes blandas(7%): celulitis, fascitis
Ginecolgico: EPI, aborto septico
Menngeo: meningitis, encefalitis
Osteomielitis
Infecciones asociadas a catteres y dispositivos endovasculares
Desconocido (16%)
CELULITIS
CATETER DE DIALISIS
MENINGOCOCCEMIA
NEUMONIA
INFECCION URINARIA
COLECISTITIS
COLANGITIS
DIVERTICULITIS COMPLICADA
SEPSIS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Hemograma con plaquetas
EAB
Lactacidemia (diagnstico de hipoperfusin y monitoreo de
respuesta) : inicial y dentro de las 6 hs de la resucitacin
Urea
Creatinina
Ionograma
Hepatograma
TP
KpTT
Orina completa
Saturacin venosa central de O2
Otros: frotis de sangre, fibringeno, PBNP, troponina

LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusin:

VN: < 2 mmol/l
> 4 mmol/l elevacin significativa

Clearance de lactato: til para evaluar respuesta a
la terapia y pronstico : disminucin de al menos
un 10% del inicial a las 2 hs. de la resucitacin
inicial
Academic Emergency Medicine 2013 Vol 20 (N8):844
MARCADORES BIOQUIMICOS DE SEPSIS
Precoz: Procalcitonina

> 2 ng/ml

Tardo: Protena C reactiva

> 20 mg/l
SEPSIS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Hemocultivos: importancia del volumen total= 20ml

Muestras microbilogicas en funcin del foco:
Esputo
Urocultivo
Examen de lquido pleural
Examen de lquido asctico
Cultivo de punta de catter , retrocultivo
Cultivo de LCR
Otros: material purulento de piel y tejidos blandos,
lecho quirrgico
INVESTIGAR FOCO DE ORIGEN
*Examen fsico

*Rx. de trax

*Ecografa en la cama del paciente

*Anlisis de orina

*Considerar TAC de torax /abdomen/pelvis si no se
encuentra foco

*Ecocardiograma si se sospecha endocarditis
ECOGRAFIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
PROTOCOLO DE DETECCION PRECOZ Y
ESTRATIFICACION DE SEPSIS
Tiene SIRS

Tiene signos o sntomas de infeccin

Obtencin de lactato

Hay evidencia de disfuncin orgnica o hipoperfusin

Sepsis grave

Hay hipotensin arterial persistente

Shock sptico
TIENE HISTORIA SUGESTIVA DE INFECCION?
NEUMONIA/EMPIEMA
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
INFECCION ABDOMINAL/PELVICA AGUDA
INFECCION DE PIEL Y/O PARTES BLANDAS
INFECCION DE CATETER
INFECCION DE LA HERIDA
MENINGITIS
INFECCION DE HUESO /ARTICULACION
ENDOCARDITIS
INFECCION DE ORIGEN DESCONOCIDO

TIENE 2 O MAS DE LOS SIGUIENTES
SIGNOS Y SINTOMAS DE SIRS?
FIEBRE > 38
HIPOTERMIA < 36
ALTERACION DEL ESTADO MENTAL
TAQUICARDIA >90/MIN
TAQUIPNEA > 30/MIN O PaCO2 < 32 mmHg
LEUCOCITOSIS > 12000/mm3
LEUCOPENIA < 4000/mm3
HIPERGLUCEMIA > 120 mg%

ESTA PRESENTE CUALQUIERA DE LOS
CRITERIOS DE DISFUNCION ORGANICA?

PAS <90 O TAM <65 mmHg O DISMINUCION DE 40mmHg DEL BASAL

INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES CON INCREMENTO DE LA FIO2
PARA LOGRAR UNA SATURACION >90%

INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES CON PaO2/FiO2 < 300

CREATININA > 2 mg% o DIURESIS < 0,5ml/Kg/h

BILIRRUBINA > 2 mg%

RIN > 1,5 O KPTT > 60 seg.

LACTATO > 3 mmol/L
ENFOQUE INICIAL DE LA SEPSIS SEVERA Y DEL
SHOCK SEPTICO

*Reanimacin inicial guiada por objetivos
( primeras 6 horas) disminuye morbimortalidad.!!

Campaa para sobrevivir a la sepsis

*Inicio del tratamiento antibitico de amplio
espectro (primera hora)!!!
MANEJO DE SEPSIS SIN DISFUNCION
ORGNICA
*Admisin y observacin inicial

*Tratamiento ATB Un grupo evoluciona
a sepsis severa

*El bajo riesgo de mortalidad no justifica tratamiento
invasivo y agresivo

*Si buena evolucin tratamiento ambulatorio o
internado segn el caso
ESTUDIO QUE CAMBI EL ENFOQUE
DE LA SEPSIS
ESTUDIO QUE CAMBI EL ENFOQUE DE LA
SEPSIS
PROTOCOLO Rivers 2001
ESTUDIO QUE CAMBI EL ENFOQUE
DE LA SEPSIS
Rivers y col. 2001 NEJM
Sepsis severa y shock sptico en el servicio de
emergencia

Tratamiento habitual Vs. Tratamiento precoz dirigida por
objetivos

Conclusiones:
Mortalidad: Tratamiento habitual = 46,5 %
Tratamiento por objetivos = 30,5%

GUIA INTERNACIONAL PARA EL
MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y
DEL SHOCK SEPTICO
Versin 2012
TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS
Sepsis con hipoperfusin
Clnica de sepsis ms
PAS < 90 o TAM < 65 o Lactato > 3
Suplemento de O2
IOT + ARM si es necesario
Fluidoterapia Objetivo Sat O2 > 93%
(bolo inicial 30 ml/Kg de
cristaloides )*


PAS < 90 o TAM < 65

Insertar CVC y C. arterial PVC < 11 cm H2O Bolo de
PVC > 11 cm H 2O Cristaloides

TAM < 65 vasopresores

> 65

SvO2

TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS
SvO2 <70% Tranfusin si
Hto < 30%
<70%
Dobutamina

<70%

Requiere vasopresores?/ARM si an no se inici


Alcanza los objetivos?

Si No Corticoides
OBJETIVOS DE RESUCITACION EN LAS
PRIMERAS 6 HS
TAM > 65 mmHg

PVC entre (8-12 mmHg)=(11-16 cm H2O) (12 15 mmHg)=
(16-20 cmH2O) ( este ltimo valor si est en ARM o tiene
hipertensin abdominal o disminucin preexistente de la
funcin ventricular)****

DIURESIS > 0,5ml/Kg/h**

SvO2 (vena cava superior) > 70% o SvcO2 > 65%
Int. Care Med. 2012
FLUIDOTERAPIA

Prueba de fluidos con control hemodinmico:

Cristaloides (30 ml/Kg) o mas ???

Cantidad y velocidad de infusin de acuerdo a
situacin hemodinmica individual.
Volumen para llegar al punto ptimo de la precarga
Volumen para llegar al punto ptimo de la precarga
Paciente A
Paciente B
Volumen para llegar al punto ptimo de la precarga
Paciente D
Paciente C
TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS
Sepsis con hipoperfusin
Clnica de sepsis ms
PAS < 90 o TAM < 65 o Lactato > 3
Suplemento de O2
IOT + ARM si es necesario
Fluidoterapia Objetivo Sat O2 > 93%
(bolo inicial 30 ml/Kg de
cristaloides )*


PAS < 90 o TAM < 65

Insertar CVC y C. arterial PVC < 11 cm H2O Bolo de
PVC > 11 cm H 2O Cristaloides

TAM < 65 vasopresores

> 65

SvO2
VASOPRESORES
De inicio si PAS < 70 mmHg, goteo libre inicial

1 Noradrenalina: 0,05- 2 gamas /Kg/min.

2 Vasopresina: 0,03 U/min ( si no responde a
noradrenalina o para ahorrar dosis de esta)

3 Dopamina: 5-20 gamas/Kg/min. (mas arritmognico
que la noradrenalina)( en pacientes con bajo riesgo de
arritmia y bradicardia relativa o absoluta)


TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS
SvO2 <70% Tranfusin si
Hto < 30%
<70%
Dobutamina

<70%

Requiere vasopresores?/ARM si an no se inici


Alcanza los objetivos?

Si No Corticoides
INOTROPICOS

Dobutamina : Dosis = 2,5- 20 microg/Kg/min

En pacientes con disfuncin miocrdica con
presiones
de llenado elevadas y bajo volumen minuto o con
signos
de hipoperfusion a pesar de adecuado volumen
intravascular y adecuada TAM
HEMODINAMIA EN LA SEPSIS
Shock distributivo Hemodinamia
_______________________________________________
Precarga Disminuida

Resistencia vascular
Perifrica Disminuida

Volumen minuto Aumentado/Disminuido
________________________________________________
EMP 2014 Vol: 16 N3
INTUBACION SEPSIS
Precauciones:

*Preoxigenar: O2 con reservorio/VNI

*Reposicin de volumen / Vasopresores

*Intubacin vigil (Ketamina-propofol)

*Secuencia de intubacin rpida (SIR): esquema de
shock
ESQUEMAS DE SIR
ESQUEMA EN SHOCK
DROGAS
_______________________________________________
Pretratamiento Lidocaina
Midazolam

________________________________________________
Induccin Ketamina
________________________________________________
Parlisis Succinilcolina
________________________________________________
SHOCK O INESTABILIDAD HEMODINAMICA

DROGA_________ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__ 90KG__

1)Lidocaina al 2% 1,5 mg/kg 5 ml 6ml 7ml

2)Midazolam 0,1 mg/kg 1,5 ml 1,6ml 1,7ml

---------------------------------------------------------------------------------------------------
3)Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml 2,7ml

4)Succinilcolina 1,5mg/kg
Amp= 100mg 2 ml 2,4ml 2,6ml
____________________________________________________________________

En caso de contraindicacin de Succinilcolina reemplazar por:

Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg:
fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

INTUBACION CON PACIENTE VIGIL
Sedacin:

Ketamina : 20 mg EV inicial y 10 mg / minuto y ver
respuesta

KETOFOL :Ketamina 10mg/ml + Propofol 10mg/ml
(mezclar 5ml de cada uno) y administrar bolos EV
de 1-2 ml/minuto o ( mezclar 7,5 ml de Ketamina y
2,5 ml de propofol ) dar bolos EV de 1-2 ml y ver
respuesta

ARM- SDRA
El 50% sndrome de distres
respiratorio agudo
(SDRA)
IOT y ARM si Sat.O2 < 93% o alto trabajo respiratorio
Vt: 6ml/Kg
P plateau superior < 30 cmH2O
PEEP y FIO2 para lograr el objetivo de PaO2-Sat. O2
Cabecera entre 30-45
Evitar bloqueantes neuromusculares si es posible


TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS
Sepsis con hipoperfusin
Clnica de sepsis ms
PAS< 90 o TAM < 65 o Lactato > 3
Suplemento de O2
IOT + ARM si es necesario
Fluidoterapia Objetivo Sat O2 > 93%
(bolo inicial 30 ml/Kg de
cristaloides )*


PAS < 90 o TAM < 65

Insertar CVC y C. arterial PVC < 11 cm H2O Bolo de
PVC > 11 cm H 2O Cristaloides

TAM < 65 vasopresores

> 65

SvO2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Es el resultado de
la diferencia entre
la oferta y el consumo
de O2 en los tejidos
En la vena yugular o
subclavia es del 70%
que equivale a una
PvO2 40 mmHg

TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS
SvO2 <70% Tranfusin si
Hto < 30%
<70%
Dobutamina **

<70%

Requiere vasopresores?/ARM si an no se inici


Alcanza los objetivos?

Si No Corticoides
GRADIENTE VENOSO-ARTERIAL DE CO2
*El gradiente arteriovenoso de CO2 est
determinado principalmente por el flujo sanguineo
y tiene una relacin inversamente proporcional con el
gasto cardaco

*Delta o gradiente CO2 arteriovenoso central=
PvCO2 PaCo2= > 6 mmHg podra ser una
herramienta util para identificar a los pacientes
que persisten inadecuadamente reanimados a pesar
de haber alcanzado una SvcO2 > 70%
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
CORTICOIDES
No esta indicado el uso sistemtico

En pacientes hipotensos con escasa respuesta
a la reanimacin con fluidos y agentes vasoactivos
y en paciente tratados cronicamente con corticoides.

Hidrocortisona 200 mg/da EV ( en goteo continuo
preferentemente o 50 mg cada 6 hs.) durante 5 a 11
das

SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO



ANTIMICROBIANOS
SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO

Grmenes involucrados:

*Bacterias:
Gram negativas: 30-60%
Gram positivas: 25-50%
*Hongos: 2-10%
*Virus
SEPSIS -ANTIBIOTICOTERAPIA
Mortalidad en sepsis severa y shock sptico:

ATB administrados en los primeros 30 minutos
del diagnstico: 17%

ATB administrados en las primeras 9-12 hs del
diagnstico: 74%
TIEMPO
SEPSIS - ANTIBIOTICOTERAPIA
El inicio de los ATB es el principal determinante
de mortalidad.

La primera dosis de ATB por va EV se debe dar
dentro de la primera hora del diagnstico de
sepsis grave o shock sptico

No debe retrasarse para estudios diagnsticos
SEPSIS - ANTIBIOTICOTERAPIA
El esquema ATB se adecua al foco infeccioso y a
las caractersticas del husped

Se recomiendan ATB de amplio espectro
dirigidos contra bacterias gram positivas y
gram negativas
SEPSIS SEVERA-SHOCK SEPTICO
GERMENES
E.Coli 25%

Neumococo 16%

Estafilococo aureus 14% (1/3 MR)

Otros: Pseudomona aeruginosa, Proteus.
ESQUEMAS ANTIBIOTICOS SIN FOCO
*Pseudomona aeruginosa no probable:

Vancomicina + C3 (ceftriaxone) o C4 (cefepima)

Vancomicina + Ampicilina/sulbactam, o
piperacilina/tazobactam

Vancomicina + Impipenem
ESQUEMAS ANTIBIOTICOS SIN FOCO
Pseudomona aeruginosa como patgeno probable:

Vancomicina + Ceftazidima o Cefepima

Vancomicina + Piperacilina/tazobactam

Vancomicina + Imipenem

Vancomicina + Ciprofloxacina

Vancomicina + Amikacina
SOSPECHAR INFECCION POR
PASEUDOMONA AERUGINOSA
*Neutropnicos

*Quemados

*Fibrosis qustica o bronquiectasias

*Infecciones intrahospitalarias y asociadas con los
cuidados de la salud
DURACION DEL TRATAMIENTO ATB
*La terapia empirica combinada no debe
sobrepasar
los 3-5 das, se ajusta el tratamiento al grmen
rescatado
en muestras tomadas.

*La duracin habitual 7-10 das, puede ser ms
prolongada en respuesta clnica lenta, foco no
drenado, bateriemia por estafilococo aureus,
algunas infecciones virales o fngicas o si hay
dficit inmunolgicos, incluyendo neutropenia
ANTIMICROBIANOS


La terapia antiviral debe iniciarse lo ms
tempranamente
posible en pacientes con sospecha de origen
viral de la
sepsis severa y shock septico
EL CONTROL DEL FOCO dentro de las primeras 12 hs
del diagnstico
DISMINUYE LA MORBIMORTALIDAD
*Drenaje de abscesos y empiema

*Remover tejidos necrticos /Amputacin

*Remover prtesis infectadas

*Legrado uterino

*Desobstruccin de va urinaria

*Recambio de catteres y sondas
TRANFUSION DE HEMODERIVADOS
Luego de corregir hipoperfusin y en ausencia de
otras comorbilidades que exijan transfusin (
hemorragias, enfermedad coronaria, etc.)
administrar glbulos rojos en pacientes con
hemoglobina < 7 g% para alcanzar niveles de 7 - 9
g%. o Hto 30%
TRANFUSION DE HEMODERIVADOS
Dar plaquetas si:
< 10000/mm3 en ausencia de sangrado
< 20000/mm3 y alto riesgo de sangrado
< 50000/mm3 para ciruga o procedimientos
invasivos o con sangrado activo

Plasma fresco sin RIN > 1,5 y sangrado o plan de
procedimientoos invasivos
GLUCEMIA



*Mantener niveles < 180 mg% > 140 mg%

*Comenzar con correcciones cuando 2 (dos)

mediciones consecutivas son > 180 mg%.

*Con correcciones y con controles cada

hora hasta valores estables y luego cada 4 hs.
ACIDOSIS METABOLICA



*No se recomienda el uso de bicarbonato

en acidosis lctica secundaria a

hipoperfusin con pH > 7,15
INSUFICIENCIA RENAL
*Insuficiencia renal aguda en el 23% de los pacientes con sepsis
severa y el 51% de los pacientes con shock sptico

*Insuficiencia renal con sepsis tiene elevada mortalidad: 70%

*La disfuncin renal es funcional con recuperacin normal
en los que sobreviven

*Tratamiento: dilisis intermitente o continua

*No se recomienda el uso de diurticos

*No usar bajas dosis de dopamina para proteccin renal

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN DIALISIS
*Tienen varias comorbilidades: DBT, HTA, enfermedad coronaria,
miocardioaptia dilatada

*Acceso vascular: catter o fstula: se manipula varias veces por
semana: aumento de riesgo de infeccin por variados grmenes

*Intolerancia a la sobrecarga de volumen por anuria u oliguria

*Tratamiento: objetivos similares al resto de los pacientes
porque tiene el mismo beneficio respecto a su mortalidad

*La mayora requiere IOT/ARM
OTRAS MEDIDAS
*Profilaxis de TVP
Con heparina en pacientes sin riesgo de
sangrado dentro de las 24 hs de su ingreso


*Profilaxis de ulceras por estrs
Clase I en pacientes ventilados, o con
coagulopata o hipotensin
Inhibidores de la bomba de protones, antiH2
ProCESS
Conclusiones importantes:
*Reconocimiento temprano del shock sptico en la
mayora de los pacientes
*El 76% de los pacientes recibieron ATB : media de
3 hs. desde la llegada al servicio de emergencia
*El 97% recibi el ATB EV dentro de las 6 hs. de su
randomizacin
Diagnostico y tratamiento precoz
NEJM 18 marzo 2014
MEDS SCORE
MORTALIDAD DE LA SEPSIS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
Variables Puntos
________________________________________________
Enfermedad terminal ( < 30 das) 6
Taquipnea o hipoxia 3
Shock sptico 3
Plaquetas < 150000/mm3 3
Bandas > 5% 3
Edad > 65 3
Infeccin respiratoria baja 2
Residente de geritrico 2
Alteracin del estado mental 2
_________________________________________________
MEDS SCORE

Mortalidad a 28 das (%) Puntaje total
______________________________________________
_
1 0-4
2-4 5-7
7-9 8-11
15-20 12-15
40-50 >15
______________________________________________
_
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL DE LA SEPSIS

Taquicardia Dbito urinario
Taquipnea Presin arterial Reevaluacin
de disfunciones orgnicas
Fiebre Hipotensin
Hipotermia Persistente

Perfusin Lactato Fluidoterapia Vasopresores
cutnea Hemocultivos PVC-TAM
Antibiticos SvcO2-lactato
Alteraciones Valoracin
Neurolgicas de funcin
cardaca
Parmetros Parmetros Bsqueda de
bioqumicos hematolgicos foco infeccioso Inotrpicos
y coagulacin Drenajes

Evaluacin inicial 0 - 6 horas
Tiempo
es vida