ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA CURSO : OBSTETRICIA. DOCENTE : Dr. MIRANDA MADGE, Carlos. ALUMNA : CHIPANA ORDOO, Nilda Nancy CICLO : XI SEDE : HOSPITAL CENTRAL FAP LIMA PER 2014 SHOCK HIPOVOLEMICO DEFINICION: Conocido por SHOCK HEMORRAGICO es un sndrome de etiologa multifactorial pero que tiene en comn la reduccin del volumen sanguneo.
La inadecuada perfusin sangunea ocasiona un: desequilibrio en la demanda y oferta de oxigeno a los tejidos por aporte inadecuado que conlleva a: hipoxia tisular y disfuncin de rganos vitales ocasionando que el corazn sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. The American College of Surgeons. ATLS HPP La HPP masiva est definida como: el sangrado > a 1000 ml en las primeras 24 horas del puerperio. sangrado >a 150 ml/min (en 20 minutos causara la prdida del 50% del volumen). un descenso > o = al 10% del hematocrito. si el sangrado se asocia a una inestabilidad hemodinmica. (signos de choque) ACOG Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006 PERDIDAS SANGUINEAS MATERNAS: Prdidas sanguneas calculadas en las diferentes formas de parto y procederes quirrgicos: Parto normal: 400600 ml. Parto por cesrea: 7001000 ml. Cesrea + histerectoma electiva: 1500-2000 ml. Cesrea + histerectoma de urgencia: 3000 ml. MORTALIDAD MATERNA La mortalidad materna es la expresin del desarrollo de un pas, as como de la eficiencia de los servicios de salud.
Cada minuto una mujer fallece a causa de las complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio; sin embargo, una gran parte de estas muertes son evitables.
Afectan ms agudamente a las clases pobres y desfavorecidas en 20 veces que en los pases desarrollados. Reduccin de la mortalidad materna. Ginebra:OMS; 1999. EPIDEMIOLOGIA La hemorragia de origen obsttrico es la causa ms frecuente de atencin mdica entre las urgencias obsttricas.
La HPP es la principal causa de mortalidad materna directa a nivel mundial y es la responsable del 25 al 30% de las muertes maternas.
Se plantea que 90 % de estas muertes son evitables.
Recientemente se ha sealado que 14 000 000 de mujeres en el embarazo y en el parto presentan hemorragia que ponen en peligro sus vidas, 70 % de estas ocurren en las primeras 4 horas.
Entre 70 y 75 % de la mortalidad materna por hemorragia se presenta en el posparto.
La relacin directa entre el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la operacin cesrea est en el rango de 56 78 %.
Se considera 3 veces ms frecuente en mujeres afroamericanas, comparadas con otras latitudes. Epidemiology of obstetric critical care. 2008 MECANISMO FISIOLGICO DE ADAPTACIN EN EL EMBARAZO
Una gestante normal tiene un volumen de 6- 7 L. al final del embarazo. Lo que corresponde a al 10% de su peso y a 1-2 L. ms que un adulto normal. Aumento de produccin de factores de la coagulacin. Mecanismos protectores contra hemorragia En general las hemorragias de 500-1000 ml son toleradas. FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES: Causas Obsttricas: Momentos de ocurrencia: Primera mitad del embarazo Segunda mitad del embarazo Intra y post parto
Durante la primera mitad del embarazo: Aborto. Embarazo ectpico Enfermedad del trofoblasto
FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES: Durante la segunda mitad del embarazo: Placenta previa. DPP. Rotura uterina.
Durante el intra y post-parto: Desgarros del canal del parto Retencin placentaria Alumbramiento incompleto Atona uterina HEMORRAGIA OBSTETRICA HPP PRIMARIA o TEMPRANA (<24H )
Atona uterina. Retencin de restos placentarios. Anormalidades placentarias. Traumatismo y/o laceraciones del tracto genital. Placentacin patolgica. Coagulopata de consumo (bito fetal o deficiencia de factor de coagulacin) HPP SECUNDARIA O TARDA (>24h 6 sem. PP)
Frecuencia entre el 5 y 10%. Retencin de productos y/o restos placentarios. Subinvolucin uterina. Infeccin uterina. Enfermedad trofoblstica.
PLACENTA PREVIA (PP) Placenta que cubre o esta prxima al OCI y se encuentra implantada en el segmento inferior del tero despus de la 22 SEG. Se clasifica en 4 tipos: 1. PP Completa: cubre todo el OCI. 2. PP Parcial: cubre parcialmente el OCI. 3. PP Marginal: cercana al OCI, pero no lo cubre. 4. PP Insercin baja: se extiende en el segmento uterino a 5cm del OCI.
tasa de mortalidad materna relacionada de 0,3%. Diagnosis and management of placenta previa. Can. 2007 ABRUPTIO PLACENTAE O DPP Desprendimiento o la separacin total o parcial del sitio de implantacin de una placenta normoinserta despus de la semana 22 SEG y antes del nacimiento del feto. Se clasifica en 4 grados: Grado 0: Asintomtico. Grado I: leve= 48%. Sangrado vaginal leve o ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina leve, FC y PA maternas normales. Grado II: moderado = 27%. Sangrado vaginal. Sensibilidad uterina c/dolor a la palpacin. (hipertona uterina), taquicardia materna. Grado III: Grave= 24%. Sangrado vaginal abundante o ausente (hemorragia oculta), tero hipertnico muy doloroso, choque materno y muerte fetal. 30% de las hemorragias de la segunda mitad de la gestacin. Incompleta Separacin mnima Moderada Hemorragia externa Completa separacin ATONA UTERINA Falta de contractilidad del tero. Pueden perderse entre 2500 3000 ml de sangre en 5 minutos. Se clasifica en: Primaria: se debe a una vasculopata con proliferacin de clulas de la musculatura lisa vascular hacia la ntima, obliteracin del vaso y produccin de cido hialurnico, produce edema de la pared del rgano alterando la contractilidad. Secundaria: presencia de sobredistensin, donde la longitud de onda de la fibra muscular es sumamente extensa 3- 5 % de los partos y constituye el 7075 % de las HPP. ACRETISMOS PLACENTARIOS Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio, sin penetrar en l.
Su diagnstico es ecogrfico durante la gestacin.
Si la placenta no fue expulsada luego de 30 minutos y durante el intento de remocin manual su diagnstico probable es acretismo placentario.
El ACOG considera que la cesrea- histerectoma es el tratamiento de eleccin en caso de placenta creta.
Su frecuencia es 1 caso x cada 2.500 nacimientos (ACOG 2002) Diagnstico y manejo de la HPP. Rev Per Ginecol Obstet 2008 ROTURA UTERINA Solucin de continuidad patolgica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior. Pueden ser: Espontneas: debilidad miometrial, cicatrices, adelgazamiento de la pared, invasin miometrial por enfermedad trofoblstica. Pasivas (traumticas): Traumatismo externo (accidentes, heridas PAF) o interno (maniobras obsttricas). Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos (estimulacin con oxitocina inadecuada.
Su frecuencia es de 0.3 y el 1 %. MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos y sntomas SNC Ansiedad, confusin mental, delirio, inquietud, reduccin del nivel de conciencia. Sistema respiratorio Respiracin corta, disnea, hiperventilacin. Sistema cardiovascular Palpitaciones, taquipnea e hipotensin. Piel Fra y plida Gastrointestinal Sed intensa y apetito por sal. Aparato urinario Reduccin del dbito urinario, oliguria o anuria. CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICO SEGN GRAVEDAD (American College of Surgeons) Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 206 Abril 2011 Perdida de vol sanguneo % y ml (mujer 50-70 Kg) Grado del shock
Perfusin Pulso (pm) PA sistlica (mmHg) Sensorio Nivel de conciencia Diuresis ml/h Cristaloides a infundir en 1 hora 10 15% 500-1000ml CLASE 1
compensad o
Normal 60-90 <100 >90 Normal Normal y/o Leve >30 ml/h -----
16-25%
1001-1500ml CLASE 2
Leve
Palidez, frialdad
91-100 >100 80-90
Hipotensi n Ortosttica Normal y/o ansiedad, agitada
>140 <70 Presin diastlica no medible Letargo, coma <5ml/h Anuria >6000ml +Paquete Globular (3:1) CLASIFICACIN DE HPP Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas 70% y/o restos placentarios - cogulos 20% 1% 9% DIAGNSTICO DIAGNSTICO PRECOZ (SIGNOS CLNICOS) DIAGNSTICO TARDIO (SIGNOS CLNICOS) Taquicardia Palidez, sudoracin y frialdad Disminucin de la presin del pulso Lentificacin capilar Gradiente distal Hipotensin arterial<90/60 mmHg Oligoanuria (<30 ml/h o 0,5 ml/kg/h Acidosis metablica pH<7,25 Alteraciones del estado de vigilia
LETALIDALD Hipotermia Trastorno de la coagulacin Acidosis metablica MANEJO
TIEMPO 0: ACTIVACION DEL CODIGO ROJO TIEMPO: 0 A 20 MINUTOS REANIMACION DIAGNOSTICO TIEMPO: 20 A 60 MINUTOS ESTABILIZACION TIEMPO: 60 MINUTOS MANEJO AVANZADO ESQUEMA DE ABORDAJE INICIAL EN HPP Resucitacin: 1. Vas venosas: 2 vv perifricas Percutneas, calibre 16-18 2. O 2 al 100%: 10-12 L/m por mscara. 3. Tren delembrurg: Elevacin de los mmii a 30 grados. 4. Muestras: hemograma, pruebas de coagulacin, Cr y electrolitos. 5. Monitoreo: FC, PA, Oximetra de pulso, EKG. 6. Sonda vesical: monitorizar diuresis. 7. Acceso central: Monitorizacin de la PVC si est indicado. MANEJO EN HPP Reemplazo de volumen: Lquidos: cristaloides (Solucin) de 1 a 2 litros. Sangre: 6 unidades GR, plasma, plaquetas. Identificar y detener el sangrado: 1. Evacuacin de restos de la placenta y/o membranas. 2. Sutura de desgarros: de la vagina, crvix y/o perin. 3. Manejo de la atona uterina: Masaje del fondo uterino Compresin Bimanual del tero. Suturar desgarros Masaje bimanual Las evidencias demuestran una <prdida sangunea a los 30 y 60 minutos. MEDICAMENTOS: Ocitocina : 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en 1000 cc de solucin fisiolgica a razn de 60 gotas/minuto. Metilergonovina: amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV, segunda dosis a los 20 minutos y despus 0,2 miligramos c/ 2 a 3 horas hasta un total de 5 dosis. Misoprostol : tabletas x 200 mg 4 tab. Intrarectales.
Taponamiento uterino: con gasa envaselinada o utilizando el catter de Bakri SOS diseado especficamente para el tratamiento de la HPP.
MANEJOS AVANZADOS (QX) LAPAROTOMIA: Ciruga de B-Lynch Ligadura arterial Histerectoma
Embolizacin Arterial angiogrfica: selectiva de arterias hipogstricas o perineales (pudendas) (90% efectividad) Monitoreo