ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO : OBSTETRICIA.
DOCENTE : Dr. MIRANDA MADGE,
Carlos.
ALUMNA : CHIPANA ORDOO, Nilda Nancy
CICLO : XI
SEDE : HOSPITAL CENTRAL FAP
LIMA PER
2014
SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICION:
Conocido por SHOCK
HEMORRAGICO es un sndrome de
etiologa multifactorial pero que tiene en
comn la reduccin del volumen
sanguneo.

La inadecuada perfusin sangunea
ocasiona un:
desequilibrio en la demanda y oferta de
oxigeno a los tejidos por aporte inadecuado
que conlleva a:
hipoxia tisular y
disfuncin de rganos vitales
ocasionando que el corazn sea
incapaz de bombear suficiente sangre
al cuerpo.
The American College of Surgeons. ATLS
HPP
La HPP masiva est definida
como:
el sangrado > a 1000 ml en las
primeras 24 horas del
puerperio.
sangrado >a 150 ml/min (en 20
minutos causara la prdida del
50% del volumen).
un descenso > o = al 10% del
hematocrito.
si el sangrado se asocia a una
inestabilidad hemodinmica.
(signos de choque)
ACOG Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006
PERDIDAS SANGUINEAS MATERNAS:
Prdidas sanguneas calculadas en
las diferentes formas de parto y
procederes quirrgicos:
Parto normal: 400600 ml.
Parto por cesrea: 7001000 ml.
Cesrea + histerectoma
electiva: 1500-2000 ml.
Cesrea + histerectoma de
urgencia: 3000 ml.
MORTALIDAD MATERNA
La mortalidad materna es la expresin
del desarrollo de un pas, as como de
la eficiencia de los servicios de salud.

Cada minuto una mujer fallece a causa
de las complicaciones durante el
embarazo, el parto y el puerperio; sin
embargo, una gran parte de estas
muertes son evitables.

Afectan ms agudamente a las clases
pobres y desfavorecidas en 20 veces
que en los pases desarrollados.
Reduccin de la mortalidad materna. Ginebra:OMS;
1999.
EPIDEMIOLOGIA
La hemorragia de origen obsttrico es la causa ms frecuente de atencin
mdica entre las urgencias obsttricas.

La HPP es la principal causa de mortalidad materna directa a nivel mundial y es
la responsable del 25 al 30% de las muertes maternas.

Se plantea que 90 % de estas muertes son evitables.

Recientemente se ha sealado que 14 000 000 de mujeres en el embarazo y en
el parto presentan hemorragia que ponen en peligro sus vidas, 70 % de estas
ocurren en las primeras 4 horas.

Entre 70 y 75 % de la mortalidad materna por hemorragia se presenta en el
posparto.

La relacin directa entre el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la
operacin cesrea est en el rango de 56 78 %.

Se considera 3 veces ms frecuente en mujeres afroamericanas, comparadas
con otras latitudes.
Epidemiology of obstetric critical care. 2008
MECANISMO FISIOLGICO DE ADAPTACIN EN EL
EMBARAZO

Una gestante normal tiene un volumen de 6-
7 L. al final del embarazo.
Lo que corresponde a al 10% de su peso y a
1-2 L. ms que un adulto normal.
Aumento de produccin de factores de la
coagulacin.
Mecanismos
protectores contra
hemorragia
En general las hemorragias de 500-1000 ml son
toleradas.
FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES:
Causas Obsttricas:
Momentos de ocurrencia:
Primera mitad del embarazo
Segunda mitad del embarazo
Intra y post parto

Durante la primera mitad del embarazo:
Aborto.
Embarazo ectpico
Enfermedad del trofoblasto

FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES:
Durante la segunda mitad del embarazo:
Placenta previa.
DPP.
Rotura uterina.

Durante el intra y post-parto:
Desgarros del canal del parto
Retencin placentaria
Alumbramiento incompleto
Atona uterina
HEMORRAGIA OBSTETRICA
HPP PRIMARIA o
TEMPRANA
(<24H )

Atona uterina.
Retencin de restos placentarios.
Anormalidades placentarias.
Traumatismo y/o laceraciones del
tracto genital.
Placentacin patolgica.
Coagulopata de consumo (bito
fetal o deficiencia de factor de
coagulacin)
HPP SECUNDARIA O
TARDA
(>24h 6 sem. PP)

Frecuencia entre el 5 y 10%.
Retencin de productos y/o restos
placentarios.
Subinvolucin uterina.
Infeccin uterina.
Enfermedad trofoblstica.

PLACENTA PREVIA (PP)
Placenta que cubre o esta
prxima al OCI y se encuentra
implantada en el segmento
inferior del tero despus de la
22 SEG.
Se clasifica en 4 tipos:
1. PP Completa: cubre todo el OCI.
2. PP Parcial: cubre parcialmente el
OCI.
3. PP Marginal: cercana al OCI, pero no
lo cubre.
4. PP Insercin baja: se extiende en el
segmento uterino a 5cm del OCI.

tasa de mortalidad materna
relacionada de 0,3%.
Diagnosis and management of placenta previa. Can. 2007
ABRUPTIO PLACENTAE O DPP
Desprendimiento o la separacin total o
parcial del sitio de implantacin de una
placenta normoinserta despus de la
semana 22 SEG y antes del nacimiento
del feto.
Se clasifica en 4 grados:
Grado 0: Asintomtico.
Grado I: leve= 48%. Sangrado vaginal leve o
ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina
leve, FC y PA maternas normales.
Grado II: moderado = 27%. Sangrado vaginal.
Sensibilidad uterina c/dolor a la palpacin.
(hipertona uterina), taquicardia materna.
Grado III: Grave= 24%. Sangrado vaginal
abundante o ausente (hemorragia oculta), tero
hipertnico muy doloroso, choque materno y
muerte fetal.
30% de las hemorragias de la segunda
mitad de la gestacin.
Incompleta
Separacin
mnima
Moderada
Hemorragia externa
Completa separacin
ATONA UTERINA
Falta de contractilidad del
tero.
Pueden perderse entre 2500
3000 ml de sangre en 5
minutos.
Se clasifica en:
Primaria: se debe a una vasculopata con
proliferacin de clulas de la musculatura
lisa vascular hacia la ntima, obliteracin
del vaso y produccin de cido
hialurnico, produce edema de la pared
del rgano alterando la contractilidad.
Secundaria: presencia de
sobredistensin, donde la longitud de
onda de la fibra muscular es sumamente
extensa
3- 5 % de los partos y
constituye el 7075 % de las
HPP.
ACRETISMOS PLACENTARIOS
Es la adherencia anormal de la
placenta al miometrio, sin penetrar en
l.

Su diagnstico es ecogrfico durante la
gestacin.

Si la placenta no fue expulsada luego
de 30 minutos y durante el intento de
remocin manual su diagnstico
probable es acretismo placentario.

El ACOG considera que la cesrea-
histerectoma es el tratamiento de
eleccin en caso de placenta creta.

Su frecuencia es 1 caso x cada 2.500
nacimientos (ACOG 2002)
Diagnstico y manejo de la HPP. Rev Per Ginecol Obstet 2008
ROTURA UTERINA
Solucin de continuidad patolgica
de la pared uterina, situada con
mayor frecuencia en el segmento
inferior.
Pueden ser:
Espontneas: debilidad miometrial,
cicatrices, adelgazamiento de la
pared, invasin miometrial por
enfermedad trofoblstica.
Pasivas (traumticas): Traumatismo
externo (accidentes, heridas PAF) o
interno (maniobras obsttricas).
Activas (hiperdinamia): En partos
dirigidos (estimulacin con oxitocina
inadecuada.

Su frecuencia es de 0.3 y el 1 %.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Signos y
sntomas
SNC Ansiedad, confusin
mental, delirio, inquietud,
reduccin del nivel de
conciencia.
Sistema respiratorio Respiracin corta, disnea,
hiperventilacin.
Sistema cardiovascular Palpitaciones, taquipnea e
hipotensin.
Piel Fra y plida
Gastrointestinal Sed intensa y apetito por sal.
Aparato urinario Reduccin del dbito urinario,
oliguria o anuria.
CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
SEGN GRAVEDAD
(American College of Surgeons) Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 206 Abril 2011
Perdida de vol
sanguneo % y
ml (mujer 50-70 Kg)
Grado
del shock

Perfusin
Pulso
(pm)
PA sistlica
(mmHg)
Sensorio
Nivel de
conciencia
Diuresis
ml/h
Cristaloides a
infundir en 1
hora
10 15%
500-1000ml
CLASE 1

compensad
o

Normal
60-90
<100
>90
Normal
Normal
y/o Leve
>30
ml/h
-----

16-25%

1001-1500ml
CLASE
2

Leve

Palidez,
frialdad

91-100
>100
80-90

Hipotensi
n
Ortosttica
Normal
y/o
ansiedad,
agitada

20-30
ml/h

3000-
45000ml

26-35%

1501-2000ml
CLASE 3

Moderad
o
Palidez,
frialdad,
sudoracin

101-120
>120
70-79
Hipotensi
n Supina

Agitaci
n

15-5
ml/h
4500-600ml
+Paquete
Globular

>35%
>2000ml
CLASE
4

Severo
Palidez,
frialdad,
sudoracin +
llenado
capilar
>3seg

>140
<70
Presin
diastlica
no medible
Letargo,
coma
<5ml/h
Anuria
>6000ml
+Paquete
Globular
(3:1)
CLASIFICACIN DE HPP
Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas
70%
y/o restos placentarios - cogulos
20%
1%
9%
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO PRECOZ
(SIGNOS CLNICOS)
DIAGNSTICO TARDIO
(SIGNOS CLNICOS)
Taquicardia
Palidez, sudoracin y frialdad
Disminucin de la presin del
pulso
Lentificacin capilar
Gradiente distal
Hipotensin arterial<90/60 mmHg
Oligoanuria (<30 ml/h o 0,5 ml/kg/h
Acidosis metablica pH<7,25
Alteraciones del estado de vigilia

LETALIDALD
Hipotermia
Trastorno de la coagulacin
Acidosis metablica
MANEJO

TIEMPO 0: ACTIVACION DEL CODIGO
ROJO
TIEMPO: 0 A 20 MINUTOS
REANIMACION DIAGNOSTICO
TIEMPO: 20 A 60 MINUTOS
ESTABILIZACION
TIEMPO: 60 MINUTOS
MANEJO AVANZADO
ESQUEMA DE ABORDAJE INICIAL EN HPP
Resucitacin:
1. Vas venosas: 2 vv perifricas Percutneas, calibre
16-18
2. O
2
al 100%: 10-12 L/m por mscara.
3. Tren delembrurg: Elevacin de los mmii a 30 grados.
4. Muestras: hemograma, pruebas de coagulacin, Cr y electrolitos.
5. Monitoreo: FC, PA, Oximetra de pulso, EKG.
6. Sonda vesical: monitorizar diuresis.
7. Acceso central: Monitorizacin de la PVC si est
indicado.
MANEJO EN HPP
Reemplazo de volumen:
Lquidos: cristaloides (Solucin) de 1 a 2 litros.
Sangre: 6 unidades GR, plasma, plaquetas.
Identificar y detener el sangrado:
1. Evacuacin de restos de la placenta y/o membranas.
2. Sutura de desgarros: de la vagina, crvix y/o perin.
3. Manejo de la atona uterina: Masaje del fondo uterino
Compresin Bimanual del tero.
Suturar desgarros
Masaje bimanual
Las evidencias demuestran una <prdida
sangunea a los 30 y 60 minutos.
MEDICAMENTOS:
Ocitocina : 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en
1000 cc de solucin fisiolgica a razn de 60
gotas/minuto.
Metilergonovina: amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV,
segunda dosis a los 20 minutos y despus 0,2 miligramos
c/ 2 a 3 horas hasta un total de 5 dosis.
Misoprostol : tabletas x 200 mg 4 tab. Intrarectales.

Taponamiento uterino:
con gasa envaselinada o utilizando el catter de
Bakri SOS diseado especficamente para el
tratamiento de la HPP.

MANEJOS AVANZADOS (QX)
LAPAROTOMIA:
Ciruga de B-Lynch
Ligadura arterial
Histerectoma


Embolizacin Arterial angiogrfica:
selectiva de arterias hipogstricas o perineales
(pudendas) (90% efectividad)
Monitoreo