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COAHUILA
Facultad de Medicina, Unidad
Torreón
CLINOPATOLOGÍA DE
GASTROENTEROLOGÍA
Acumulación de Cu en hígado,
cerebro, riñón y córnea.
HISTORIA
CONSIDERACIÓN GENÉTICA
EL RIESGO DE LA ENFERMEDAD EN LOS HIJOS DE UN
PACIENTE AFECTADO ES DE 1 EN 200.
METABOLISMO DEL
COBRE
CU DIETA >> NECESIDADES METABÓLICAS
Unión a albúmina
Orina (5- Otros tejidos (1-
15%) 2%)
HIGADO
METABOLISMO DEL COBRE
En el hígado
Unión a apoceruloplasmina =
Ceruloplasmina.
Apoceruloplasmina + Cu =
Ceruloplasmina
CERULOPLASMINA
proteína transportadora de Cu
COBRE
Necesario para síntesis de
enzimas esenciales.
Localización-Función:
1. Perinuclear: unión Cu a
apoceruloplasmina.
2. Membrana plasmática: excreción Cu.
Múltiples mutaciones.
PREGUNTA NO. 1
En la enfermedad de Wilson:
A La herencia es autosómica dominante y el gen de la
enfermedad se localiza en el cromosoma 22
B La herencia es autosómica recesiva y el gen de la enfermedad
se ha localizado en el cromosoma 19
C La herencia está ligada al cromosoma X
D La herencia es autosómica recesiva y el gen de la enfermedad
se ha localizado en el cromosoma 13
E Ninguna de las anteriores
PREGUNTA NO.2
a) PANSEROSITIS TUBERCULOSA.
b) COLITIS GRANULOMATOSA.
c) ENFERMEDAD DE WILSON.
d) SEUDOMIXOMA PERITONEAL.
e) PANCRETITIS NECROSANTE.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
A nivel celular:
1. Cu ligado a MT de forma difusa
(tinción -)
2. Cu en lisosomas (tinción +)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
A nivel histológico:
- Inicio; esteatosis, inclusiones de
glucógeno en núcleo, necrosis focal
- Fibrosis periportal
- Cirrosis micro o macronodular
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Cambios mitocondriales:
- Muy específicos:
EN AUSENCIA DE COLESTASIS
PATOGNOMÓNICO
- Dilatación de las cisternas
mitocondriales
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
OFTALMOLÓGICAS
HÉPATICAS
PSIQUIATRICAS
NEUROLÓGICAS
OTRAS
CLÍNICA
6-40 años (casos en < 3 y >60 años) *
* Mutaciones, penetrancia, ambiente
Catarata en girasol:
Depósito de Cu en cristalino
Nefropatía:nefrolitiasis
Pancreatitis
ESTADIOS
Según el curso clínico presenta 4 estadios:
Estadio 1: El cobre se acumula en el citosol y los
liposomas de los hepatocitos. Paciente asintomático.
Estadio 2: Al saturarse los hepatocitos el cobre es
liberado a la circulación, redistribuyéndose en todo el
organismo. El curso clínico continúa siendo silente.
Estadio 3: La acumulación de cobre en todos los
tejidos producen cirrosis y disfunción neurológica,
oftalmológica y renal. Si se realiza el tratamiento
correcto en este estadio y se normalizan los niveles
de cobre, se pueden resolver los síntomas.
Estadio 4: El daño tisular es irreversible.
PREGUNTA NO.5
A Hipofosfatasia
B Hipomagnesemia
C Hiperparatiroidismo
D Hemocromatosis
E Hipogonadismo
DIAGNÓSTICO
Datos clínicos + analíticos.
Hepatopatía + anillo de K-F + ceruloplasmina ↓ = Dx.
DEFINITIVO (minoría de casos).
Datos analíticos:
Normal EW
Problemas:
Estadio inicial: fiable (distribución
difusa)
Consigue:
- Evolución favorable de asintomáticos
- Normaliza función hepática de los presintomáticos
- Mejora 50% hepatopatía avanzada
Indicaciones:
- Pacientes asintomáticos
- Mantenimiento tras detoxificación
- Combinado
TETRATIOMOLIBDATO
El quelante más potente
Mecanismo:
- Forma complejo no tóxico con el cobre (previene su
depósito en los tejidos)
- Fija el Cu unido a MT
Indicaciones:
- Deterioro neurológico con penicilamina
Problemas:
- Menos efectivo que trientina + Zinc y más tóxico
- No comercializado
TRANSPLANTE HEPATICO
Indicaciones:
- Hepatitis fulminante (Índice
pronóstico)
- Insuficiencia hepática aguda por
abandono del tratamiento
- Cirrosis descompensada
Enfermedades hematológicas
Talasemia mayor, A. sideroblásticas, a.
hemolíticas crónicas, a, aplásicas…
secundarias
Miscelánea
Hemocromatosis neonatal, Atransferrinemia,
Aceruloplasminemia
PATOGENIA
1. Mutación
C282Y
impide la
unión de
HFE β 2M.
2. Impide
transporte
hasta la
membrana
basolateral
e ot ne mu A
de la
células desideropenia intracelular
las criptas Más expresión de DMT-1
y su unión
Epidemiología
Enfermedad genética más frecuente en
Occidente
Portadores 10%
Mayoría asintomáticos
40 – 50 años
10 ♂: 1♀
Clínica
Mayoría:
ASINTOMÁTICOS
Síntomas inespecíficos: astenia, artralgias…
Hepática
Hepatomegalia, 30 – 50% hipertransaminasemia, Cirrosis
Hepatocarcinoma
Potenciación hepatopatía alcohólica
Endocrino
Diabetes mellitus.
Hipogonadismo: Pérdida líbido, impotencia, osteopenia
Hipotiroidismo
Clínica
Cardíaca (30%)
Miocardiopatía:
– Arritmias auriculares y ventriculares
– Insuficiencia cardíaca
Articular (20-30%)
Artropatía de 2ª y 3ª articulación MCF
rtropatía de 2 y 3 articulación MCF
EXPLORACIÓN FÍSICA
Diagnóstico
1. Pruebas serológicas
2. Estudio genético
3. Biopsia hepática
4. Flebotomía cuantitativa
5. Pruebas de imagen
Diagnóstico
1. Pruebas serológicas:
Índice Saturación Transferrina
Manifestación fenotípica más temprana
Ferriteninemia
Depósitos de hierro
Menos S que IST, No Específica
Valores > 300 ηg/ml en ♂ y > 200 ηg/ml en ♀
En HH confirmada, Si > 1000 ηg/ml: fibrosis hepática
Sideremia
Diagnóstico
2. Estudio genético
C282Y/C282Y o C282Y/H63D
Cribado poblacional
Diagnóstico
3. Biopsia hepática
Diagnóstico: si test genético negativo y para
exclusión otras causas hepatopatía
Pronóstico: Grado fibrosis, cirrosis
CHH (μmol/g)
• Normal: < 25 μmol/g ó < 1400 μg/g
• Si > 71 μmol/g : HH o sobrecarga postransfusional
4. Flebotomía cuantitativa
Depósitos de hierro:
» ♀: 750 mg
» ♂: 1000 mg
1 Flebotomía: 200-250 mg de hierro
Si no HH anemia tras 4-5 flebotomías
Sintomático Asintomático Familiares 1º grado
Flebotomías
500 mL
Determinar Hb antes de cada flebotomía (caída Hto no > 20%
inicial)
Determinar ferritina cada 10-12 flebotomías
Interrumpir cuando ferritina < 50 ηg/mL. Si ferritina < 25 ηg/mL:
deficiencia de hierro
Mantenimiento: ferritina 25 -50 ηg/mL
Tratamiento
Si contraindicación: Anemia, ICC grave
hipoproteinemia:
Desferroxiamina
» 20-40 mg/kg/d en PC sc o im
» Extraen 10-20 mg/día
Flebotomías
Diseritropoyesis o anemia hemolítica: desferroxiamina
No siempre útil la ferriteninemia en el seguimiento
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Pronóstico
Sin tto, la
supervivencia
5 años: 18%
10 años: 6%
Si tratamiento
antes de cirrosis ,
diabetes o
miocardiopatía
Niederau C, Fischer R, Sonnenberg A. Survival and causes if
death in cirrhotic and noncirrhotic patients with primary
hemochromatosis. N Engl J Med. 1985;313:1256-1262.
PREGUNTA
B Dilatada
C Restrictiva
D Hipertrófica obstructiva