Enfermedad

Renal en
Odontologa
C.D. Carlos R. Bojorquez
Martnez
Insuficiencia renal
Es la incapacidad de los riones para
mantener el plasma libre de desechos
nitrogenados y otras impurezas, as como
para mantener la homeostasis del agua,
los electrolitos y el equilibrio cido-base
del organismo en su conjunto debido
perdida de la funcin glomerular y
tubular renal.
Se divide en Crnica y Aguda
INSUFICIENCIA RENAL
CRNICA
Nefropata Diabtica (causa ms
frecuente)
Hipertensin maligna.
Nefroangioesclerosis
Otras glomrulonefritis
Idioptico
Hereditario

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Glomrulonefritis
Hipertensin maligna
Infecciones Bacterianas
Reacciones Farmacolgicas
Enfermedad Metablica: Hipercolesterolemia
Hiperuricemia
Clculos renales bilaterales
Trombombolos
En los nios, defectos obstructivos congnitos
del sistema urinario colector y excretor

MANIFESTACIONES CLINICAS
La insuficiencia renal puede manifestarse
de dos maneras:

1. Insuficiencia renal aguda: aumento de
peso por edema, hay obstruccin
tubular, disfuncin retrograda del filtrado,
dolor en la parte inferior de la espalda,
dolor uretral, hipertensin.

2. Insuficiencia renal crnica:

Alteraciones de lquidos y electrlitos,
deshidratacin, edema generalizado, hacindose
ms notorio en prpados y en las extremidades
inferiores, hiperpotasemia y acidosis metablica.

Alteraciones del fosfato clcico y hueso:
hiperfostatemia, hipocalcemia,
hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia
renal.

Anormalidades hematolgicas: anemia,
disfuncin de leucocitos, ditesis
hemorrgicas.

Anormalidades cardiovasculares:
hipertensin, aterosclerosis, pericarditis
urmica, disfuncin del miocardio,
insuficiencia cardaca congestiva.

Anormalidades Pulmonares: Edema
pulmonar.

Trastornos gastrointestinales: Anorexia,
nuseas, vmito, hemorragias,
alteraciones del gusto, esofagitis, gastritis
y colitis.

Anormalidades neuromusculares:
Neuropata perifrica, miopata,
encefalopata.

Alteraciones dermatolgicas: Prurito por
calcificacin de tejidos blandos,
coloracin plida, dermatitis. (escarcha
urmica)

Trastornos
endocrinos y
metablicos:
intolerancia a la
glucosa.
Resistencia a la
insulina,
degradacin de
insulina
hipoglucemia.

SIGNOS Y SNTOMAS
Oliguria
Acumulacin de nitrgeno en el
organismo (hiperazoemia)
Astenia
Fatiga
Torpeza mental
Piel plida
Hipoalgesia hasta hiperalgesia

Parlisis
Edema en piernas y prpados
Nusea
Problemas hemorrgicos
Vmito
Prurito
Los cambios hematolgicos del paciente con
insuficiencia renal, le exponen a atrofia anmica
de la mucosa lingual (glositis), a la aparicin de
petequias y equimosis por trombocitopenia y
trombastenia o ambas, as como sangrado
gingival.
Manifestaciones bucales del
paciente con Insuficiencia
Renal:
Los cambios estomatolgicos
observables en pacientes con
disfuncin renal afectan a dientes,
hueso, mucosa, funcin secretora
salival, funciones neurolgicas
neuromotoras, tctiles,
nocioceptivas y el sentido del
gusto.
El exceso de urea y otros productos
nitrogenadas en sangre (azoemia),
hacen que algunos productos
amoniacales aparezcan en los
fluidos corporales, la saliva incluida.
Esto produce disgeusia
(cacogeusia con sabor salado y
metlico) y halitosis urmica
caracterstica.

Puede observarse ardor y
sialorrea (salivacin
excesiva), provocada por
irritacin qumica y como
reflejo al ardor que
producen la presencia de
ulceraciones de origen
urmico en la mucosa oral.

Las lceras bucales pueden
aparecer por atrofia de la
mucosa por la uremia
misma, toxicidad del epitelio
y por la anemia asociada, lo
que la hace mas sensible a
la irritacin fsica
(esfacelamiento y
ulceracin); el dolor
acompaante usualmente
es por infeccin secundaria.

El estado urmico
favorece la
formacin de
clculos dentales, lo
que favorece la
formacin y
retencin de placa
dentobacteriana, la
cual puede causar
cambios dentales y
periodontales.
En pacientes
inmunitariamente
debilitados, pueden
observarse
infecciones
agregadas por
fusobacterias
parecidas a la
enfermedad de
Vincent; estas
lesiones son menos
frecuentes una vez
iniciada la dilisis
En maxilar hay
predisposicin a
desarrollar reas
lucentes mltiples
(tumores pardos o
tumores caf) que,
histolgicamente
son semejantes al
granuloma central
de clulas
gigantes.
Movilidad dentaria
ms en rea de
premolares y
molares.
Osteoporosis.



Predisposicin a
fracturas
patolgicas de los
maxilares
Retardo en la
cicatrizacin post-
extraccin
La posible stasis
sangunea (de
origen cardiaco e
hipertensivo), puede
hacer patente el
contenido venoso
lingual y sublingual,
observndose
varices muy
marcadas.

Pueden presentarse osteoesclerosis y calcificaciones
metastsicas producto de metabolismo anormal
clcico, las reas de extracciones muestran la
denominada esclerosis alveolar, la cual es una
reparacin anormal con aposicin de hueso denso.
Los dientes, pueden presentar hipoplasia de esmalte
nicamente cuando el dao renal grave se
manifiesta en nios, en etapas de desarrollo y
formacin dental.
Desde que la ingestin proteica es restringida,
puede haber un mayor consumo de carbohidratos
que aumente el riesgo de caries dental.
PACIENTES SOMETIDOS A
DILISIS:
Hemorragia despus de la dilisis.
Candidiasis

PACIENTES CON TRASPLANTE
RENAL:
Hiperplasia gingival por medicamentos
(Ciclosporina)

Manejo en la clnica dental
del paciente con insuficiencia
renal:
Interconsulta mdica.
Toma de la presin arterial al
inicio de cada cita.
Administrar antibioterapia
profilctica (que el mdico
indique la dosis y la frecuencia
de administracin)
Evitar el uso de AINES y de
Tetraciclina o cualquier
compuesto que se concentre
en cantidades elevadas en los
riones.

Se deben disminuir las dosis
de los medicamentos por
nefrotoxicidad.
No realizar tratamiento que
produzca hemorragia.
Es recomendable recurrir a la
aplicacin de medidas
locales de control
hemorragia en los
procedimientos quirrgicos
bucales y periodontales,
transoperatoria y
posoperatoriamente.
Una tcnica quirrgica
meticulosa, cierre de heridas
por primera intencin y la
ayuda de elementos
tradicionales como la celulosa
oxidada regenerada (surgicel,
gelfoam, J&J) y colgena
microfibrilar (Instat, J&J) y
ayudarn a prevenir
complicaciones
hemorrgicas.
Valoracin bucal completa
clnica y radiogrfica
(panormica y serie periapical
completa)
Realizar exmenes sobre la
capacidad hemosttica y
biometra hemtica
(hematologa completa).
Control de estomatitis
infecciosas de tipo
bacteriano, mictico o viral
previo al manejo dental
rutinario.
Tratamiento agresivo de
infecciones dentales y
periodontales, apoyados con
antibiogramas.
La extensin del plan de
tratamiento dental, depender de
la gravedad de la insuficiencia, del
pronstico de vida del paciente y
de aspectos psicolgicos. En
insuficiencias leves con manejo de
dieta y control de la tensin
arterial, el tratamiento dental
puede ser tan extenso como las
necesidades del paciente lo
indiquen. En pacientes bajo dilisis,
podrn influir factores como la
capacidad ambulatoria del
paciente, el estado anmico y las
expectativas de vida, para definir
la extensin de un plan de
tratamiento dental.

Para la ejecucin de actos
quirrgicos periodontales,
endodnticos o de ciruga bucal,
se deber trabajar en estrecha
colaboracin con el mdico
responsable del paciente vigilando
los aspectos hemostticos y
hematolgicos las decisiones
quirrgicas deben fundamentarse
en resultados con alto pronstico
de xito, de otra manera la
extraccin dental es preferible.
Algunas sugerencias en el manejo de
estos pacientes con alteraciones fsicas y
psicolgicas, es el uso de tranquilizantes
diacepnicos, los cuales son bien
tolerados, reducir la duracin de las citas
optimizando la eficiencia en la atencin
o recurrir al ambiente de hospital para
manejo en una sesin.

Los casos quirrgicos con insuficiencia severa o
total, as como en pacientes con trasplante renal,
deben ser atendidos en un hospital. En este grupo
de pacientes tal vez los implantes dentales no
pueden ser indicados, por razones como son:
Alteraciones en el metabolismo seo.
Susceptibilidad infecciosa.
Pobre cooperacin del paciente por depresin
emocional.
Posibilidad de programacin para trasplante
renal, con el consecuente incremento de
susceptibilidad infecciosa.

PROTOCOLO DE MANEJO
PARA PACIENTES QUE
INGRESARN A PROGRAMAS
DE DIALISIS Y TRASPLANTE
RENAL:
Valoracin bucal completa clnica y
radiogrfica (panormica y serie
periapical completa).

iniciar el programa dental lo
ms anticipadamente
posible al inicio de dilisis o
a la programacin
quirrgica.

En un paciente bajo
hemodilisis se sugiere un
interrogatorio dirigido a
indagar sobre la frecuencia
de la dilisis, la exposicin al
uso de anticoagulantes, su
resistencia fsica, la calidad
de vida, as como
expectativas biolgicas,
intelectuales y sociales, que
el paciente respecto a esta
calidad de vida tiene. Es
necesario conocer y
documentar la actitud
mental del paciente y su
deseo de recibir tratamiento
dental.
Los focos infecciosos
bucales, periodontales y
dentales deben ser
atendidos prioritariamente
bajo procedimientos que
garanticen un alto nivel de
xito.
En caso de duda en el
pronstico teraputico,
ser mejor la extraccin
dental. Ejemplos:
Caries profunda que
pudiera ofrecer
complicaciones
periapicales o
periodontales
Dientes con alto dao
periodontal. Perdida sea
mayor a 50%, compromiso
furcal o endoperiodontal.
Condiciones que dificulten
la manipulacin
endodntica.
En pacientes candidatos a trasplante renal, por razones de
tiempo y sofisticacin operatoria, en ocasiones la mejor
estrategia ser la extraccin dental.
La obturacin dental preferentemente definitiva, y la
aplicacin de la fase periodontal, son requisitos ineludibles.
Debe establecerse un programa de control de placa
dentobacteriana de alto rendimiento, que vaya de acuerdo
la condicin oral del paciente, sus habilidades neuromotoras
y los aspectos emotivos de integracin al programa higinico.
De acuerdo con la condicin clnica inicial sistmica, local y
psicolgica del paciente, debe establecerse un programa de
mantenimiento dental y periodontal ineludible, cada 3 4
meses.

El programa de atencin dental debe ser
considerado en cualquier protocolo de
trasplante orgnico. La toma de decisiones
dentales es bajo un contexto que vara del
usual:

La infeccin aguda o crnica debe ser
prevenida, de tal manera que dientes que en
otro momento se intentara reconstruccin
sofisticada, terapia regeneradora, atencin de
furcas y endodoncia de difcil realizacin,
deban ser condenados a extraccin, para
evitar focos de complicacin futuros.


Protsicamente cualquier procedimiento con
aparatologa fija, debe ser colocado con suficiente
tiempo como para evaluar la respuesta
endodntica y periodontal de los dientes pilares.
Seria muy riesgoso que un paciente recientemente
trasplantado y con provisionales protsicos iniciara
con molestias infecciosas en algn pilar.
Lesiones periapicales estables que en estado de
salud usualmente son sometidas a observacin, es
preferible su eliminacin profilctica, por la
deficiencia inmune en la que se encuentra este
paciente.


No debe haber duda alguna en el
pronstico de la situacin de
procesos cariosos, procedimientos
endodnticos, ni periodontales. Los
procedimientos de higiene oral y un
programa de mantenimiento
peridico deben ser aceptados por
el paciente y sus familiares o por el
personal auxiliar que le asistiera, ya
que la estabilidad renal o del
trasplante efectuado dependen en
mucho de la ausencia de
sobrecarga irritativa, biolgica,
funcional e inmunolgica.

Los aspectos psicolgicos tendrn
un gran peso en la toma de
decisiones sobre la extensin del
plan de tratamiento dental. En los
pacientes con nefropata grave o
terminal se manifiestan estados
neurolgicos y psicolgicos
alterados, que para la mayora de
ellos ser difcil sobrellevar,
considerando las limitaciones
fisiolgicas, dietticas y sobre el
estilo de vida personal, que su
enfermedad les impone.

Los anestsicos locales con base
amida (lidocana, mepivacana,
prilocana) no necesitan cambios en
la dosificacin, aunque el rin es el
rgano de excrecin de estos
compuestos, el hgado es el
responsable de su metabolismo,
quizs sea necesario hacer cambios
por el efecto de su vasoconstrictor en
pacientes con enfermedad
hipertensiva asociada, aunque las
tcnicas anestsicas con aspiracin
dan un amplio margen de seguridad,
aun en pacientes con enfermedades
cardiovasculares.

El uso de ansiolticos
benzodiacepnicos (diazepam) en
pacientes aprehensivos, muestra
amplia seguridad.

Cuando el paciente es manejado por
hemodilisis, por lo general su
problema renal es grave y tiene que
ser sometido a este tratamiento varias
horas semanalmente, quizs por ello
el paciente no sea apto fsica y
emocionalmente, para aceptar
tratamientos odontolgicos rutinarios
o prolongados.

El dializador es un aparato que se comparte generalmente
con otros pacientes, de tal manera que el dentista debe
reconocer en estos pacientes el riesgo infeccioso va
hematolgica, en particular de las hepatitis tipo B y C. Otro
aspecto peculiar al procedimientos de hemodilisis es que
en estos pacientes se realiza una fstula arteriovenosa que
permite realizar mltiples punciones para conectar al
paciente a la maquina para dilisis, como cualquier tipo
de implante, como los que tienen contacto directo con el
torrente circulatorio, pueden retener microorganismos y
crear una situacin que provoque endarteritis o
endocarditis o ambos, por lo que la profilaxis
antimicrobiana debe ser considerada.

Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los
aditamentos arteriovenosos, para la provisin de dilisis, ya
sea con el brazalete de toma de presin o por la posicin
en el silln dental. De preferencia tomar la presin en el
lado contrario al aditamento
En procedimientos prolongados se
debe procurar una posicin
cmoda en el silln dental y permitir
que el paciente camine, pues es
comn que como secuela del
tratamiento de hemodilisis
(cambio de fluidos, retencin de
sal), presenten algn grado de
hipertensin pulmonar y disfuncin
cardiaca congestiva.

El tratamiento dental del paciente
debe ser lo mas prximo a la
realizacin de la hemodilisis, para
poder manejarlo lo mejor posible,
sin embargo, esta atencin no
debe ser dentro de las primeras
cuatro horas de haber recibido
dilisis, pues aun estar presente el
efecto anticoagulante de la
heparina, lo que puede exponer a
hemorragia o sangrado
prolongado, en este tipo de
observacin estn incluidas las
punciones anestsicas. La mejor
opcin es planear el tratamiento al
da siguiente de haber sido
efectuada la hemodilisis.
El uso de antibiticos tpicos, aplicacin local de
perxido de hidrgeno, colutorios antispticos y
anestsicos tpicos brindan gran ayuda a su
control, la combinacin de hidrxido de aluminio
y antihistamnicos en jarabe puede ser buena
opcin para controlar dolor y ardor bucales.
Debe ser considerada la posibilidad de
hospitalizacin para manejo de infecciones
graves o para la realizacin de procedimientos
amplios, particularmente los quirrgicos, en
pacientes bajo dilisis o con trasplante renal.

PACIENTES CON TRASPLANTE
RENAL:
Adems de lo anteriormente citado debe
conocerse que:
Pacientes con transplante renal son susceptibles a
infecciones por medicamentos inmunosupresores.
Adems recordar que la Ciclosporina
(inmunosupresor) es causa importante de
hiperplasia gingival generalizada. Debe ser
considerada la posibilidad de hospitalizacin para
manejo de infecciones graves o para la
realizacin de procedimientos amplios,
particularmente los quirrgicos, en pacientes bajo
dilisis o con trasplante renal.


Conclusin
La importancia de un tratamiento odontolgico en los pacientes con
insuficiencia renal crnica radica en una evaluacin oportuna de la cavidad
oral como fuente de infeccin.

La deteccin oportuna de patologas orales y las medidas de prevencin
permitiran una rpida correccin con un tratamiento odontolgico
convencional sin la necesidad de adoptar medidas teraputicas ms
complejas.

Es importante considerar la tendencia al sangramiento, el riesgo de infeccin
y el uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes. Esta
enfermedad sistmica tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal
de muchas formas, que llevan a una prdida de la funcin, esttica y
confort.

Por lo tanto, el odontlogo debe resguardar de la mejor manera el cuidado
de la salud bucal en los pacientes que desarrollan esta enfermedad.
Bibliografa
Urologa general de Smith 11va Ed.
Manejo Odontolgico del paciente con
insuficiencia renal crnica. Dra. Sandra
Montero R. Revista dental de Chile 2002;
93 (2): 14-18
Medicina en Odontologa. Manejo de
pacientes con enfermedades sistmicas
2da Ed. Jos Luis Castellanos Surez
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