Iperbilirubinemia neonatale

classificazione
Iperbilirubinemia indiretta (non-coniugata)
Ittero fisiologico
Ittero patologico

Iperbilirubinemia diretta (coniugata)
Ittero sempre patologico
Cause di iperbilirubinemia nel neonato
1. ridotta vita media dei globuli rossi del
neonato

2. Immatura capacita di coniugazione della
bilirubina a livello epatico

3. aumento del riassorbimento di bilirubina a
livello intestinale
Circolo enteroepatico della bilirubina
Il catabolismo dellemoglobina rilascia ferro, monossido di
carbonio e biliverdina

La biliverdina e ridotta a bilirubina che entra nel fegato

Lenzima uridin-disfosfato-glucuroniltransferasi (UDPGT)
coniuga la bilirubina nella sua forma solubile

I batteri della flora intestinale possono deconiugare la
bilirubina permettendone il riassorbimento dallintestino
nel circolo ematico

Nei prematuri vi e aumento del circolo entero-epatico
della bilirubina (maggior rischio)


bilirubina non coniugata RENE
urobilinogeno urinario

urobilinogeno
catabolismo dellemoglobina



emoglobina

eme globina
CO
Fe
++
biliverdina

bilirubina


fegato
milza
aminoacidi
polmone
transferrina

bilirubina
coniugata
duodeno
intestino
la bilirubina nel circolo ematico
La maggior parte di bilirubina non coniugata
viene trasportata nel sangue legata allalbumina

La quota di bilirubina non coniugata (non legata
allalbumina) puo attraversare la barriera emato-
encefalica ed arrivare al cervello

Alcuni farmaci (sulfamidici) sono controindicati in
eta neonatale perche competono per il legame
con lalbumina
Ittero fisiologico del neonato
(bilirubina non coniugata o indiretta)
interessa piu del 50% dei neonati a termine e l80%
dei pretermine
diventa visibile nel 2 3 giorno, massima evidenza
tra il 3 e 4 giorno, riduzione tra il 5 e il 7 giorno
livelli serici di bilirubina :
< 5 mg% nelle prime 24 ore
picco < 12 mg% nel neonato a termine
picco < 15 mg% nel pretermine
< 10 mg% dopo la 1 settimana nel neonato a termine e
dopo la 2 settimana nel pretermine





ittero patologico
e essenziale distinguere se littero e fisiologico o patologico;
littero nelle prime 24 ore e sempre patologico:
emolisi
infezione
farmaci
epatite neonatale
difetto genetico di UDPGT (es. Malattia di Crigler-Najjar)
livelli di bilirubina totale sopra 17mg% in un neonato a termine
sono patologici;
littero che persiste oltre le 2 settimane deve essere valutato con
dosaggio della bilirubina frazionata;
littero tardivo che compare improvvisamente nella 2 settimana
di vita con livelli significativi di bilirubina puo essere dovuto a
cause patologiche importanti, come latresia delle vie biliari, la
galattosemia, lipotiroidismo, epatite neonatale.
liperbilirubinemia coniugata e sempre patologica
(es. bilirubina diretta sopra 1.5 2 mg% o piu di 20 mg% di bilirubina totale)


Cause di iperbilirubinemia indiretta

Ittero fisiologico del neonato
Ittero del neonato allattato al seno
dovuto ad insufficiente apporto calorico
Ittero da latte materno (insorgenza tardiva)
Il neonato e sempre in ottime condizioni generali
meccanismi fisiopatogenetici diversi (aumentato ricircolo della
bilirubina; presenza nel latte di pregnandiolo che inibisce la
coniugazione della bilirubina o di acidi grassi non esterificati che
inibiscono la captazione epatica di bilirubina)
littero regredisce spontaneamente; se la bilirubina supera I 18 mg%
sospendere l allattamento al seno per 24-48 ore
Difetto di G6PD (ittero tardivo)
Anemia emolitica congenita (sferocitosi) (ittero tardivo)
Ipotiroidismo (ittero tardivo)
Incompatibilita ABO e Rh (ittero nelle prime 24 ore di vita)
Cefaloematoma
ustioni
Ittero a bilirubina diretta (coniugata)

Epatite neonatale
Atresia delle vie biliari extra-epatiche
Sepsi
Disordine congenito del metabolismo (es. galattosemia)
Iperalimentazione (epatotossicita)
Fibrosi cistica

NB: una delle principali diagnosi da escludere e la atresia
delle vie biliari; lintervento chirurgico prima dei 45
giorni di vita riduce la mortalita e la necessita del
trapianto di fegato
Valutazione dellittero nel neonato
In generale:
valutare sempre la presenza di ittero sclerale; littero inizia
generalmente sul viso e progredisce caudalmente;
piu littero ha progredito caudalmente nel corpo, piu alta e
la bilirubina serica totale;
piu intenso e il colore (da giallo a giallo-arancione), piu alta
e la bilirubina serica totale;
littero di colore verdastro o bronzeo suggerisce livelli elevati
di bilirubina diretta (coniugata);
littero puo diventare clinicamente visibile quando la
bilirubina totale serica raggiunge livelli di 5mg%
la presenza di ittero puo essere difficilmente visibile in
neonati con pelle scura;
se il neonato sta facendo fototerapia, littero puo essere
difficilmente visibile perche la fototerapia riduce
primariamente la concentrazione di bilirubina vicino alla
pelle (occorre osservare la colorazione delle sclere)
KERNICTERUS
complicanza neurologica rara ma devastante
La iperbilirubinemia non coniugata (indiretta) nel neonato e associata al
KERNICTERUS:
sindrome neurologica derivante dalla deposizione di bilirubina non coniugata,
quindi libera e liposolubile, nelle cellule cerebrali

puo insorgere in maniera subdola senza sintomi

Il kernicterus acuto in neonati a termine e in genere caratterizzato da:
difficolta di alimentazione
cambiamenti nel tono muscolare (ipotonia/ipertonia)
crisi di apnea
nei casi piu avanzanti pianto a tonalita alta, convulsioni, estensione degli arti intraruotati, pugni
serrati ed exitus (75% dei casi)

Le sequele neurologiche includono:
coreatetosi bilaterale
distonia
perdita delludito
strabismo e deficit dei movimenti oculari verso lalto
alterazioni del linguaggio
ritardo mentale


Cause di maggior rischio di kernicterus
a parita di livelli circolanti di bilirubina

1. Condizioni che alterano lintegrita della barriera emato-
encefalica:
- prematurita
- infezioni (sepsi, meningite, infezioni virali congenite)
- acidosi
- iperosmolarita

2. Cause di emolisi:
- incombatibilita Rh
- difetto di G6PD





ITTERO
Iperbilirubinemia indiretta

Test di Coombs
POSITIVO NEGATIVO


Incompatibilita Rh, ABO Emoglobina Policitemia
normale

morfologia eritrociti/reticolociti

anomali normali


deficit G6PD, PK da latte materno
sferocitosi ereditaria S. Crigler-Najjar
S. Gilbert
ipotiroidismo
riassorbimento ematomi





elevata
Terapia
1. Fototerapia
- induce la fotoisomerizzazione della bilirubina in lumirubina,
molecola solubile in acqua ed escreta nelle urine
- la fototerapia intensiva riduce i livelli serici di bilirubina di 1 -
2 mg% in 4-6 ore.
- e una terapia innocua

2. Exanguinotrasfusione
- rimuove la bilirubina e gli anticorpi
- fattori di rischio includono:
- trombocitopenia (comune)
- graft versus host disease (GVHD)
- enterocolite necrotizzante