Enfermedades Infecciosas

del SNC
Mario Cornejo Giraldo
Unidad de Infectologa
HNCASE - EsSALUD
The precise and intelligent recognition and
appreciation of minor differences is the real
essential factor in all successful medical
diagnosisEyes and ears which can see and
hear, memory to record at once and to recall at
pleasure the impressions of the senses, and an
imagination capable of weaving a theory or
piecing together a broken chain or unraveling a
tangled clue, such are the implements of his
trade to a successful diagnostician.
Joseph Bell
Infecciones del SNC
Pueden poner en peligro la vida de los pacientes= Alta
mortalidad y morbilidad
La presentacin puede ser aguda, subaguda o crnica
Los hallazgos clnicos estn determinados por el lugar
anatmico comprometido, patgeno involucrado y la
respuesta del husped
La vulnerabilidad del SNC a los efectos de la
inflamacin y al edema, imponen la necesidad de un
rpido diagnstico para que terapia apropiada pueda
ser iniciada rpidamente
Infecciones Agudas del SNC:
Metas
1. Reconocer rpidamente al paciente con
un Sndrome de Infeccin Aguda del SNC
2. Iniciar rpidamente terapia emprica
apropiada
3. Identificar rpida y especficamente al
agente etiolgico
4. Optimizar el manejo de las probables
complicaciones
Sndromes Infecciosos del SNC
Meningitis Aguda.
Meningitis Subaguda.
Meningitis Crnica.
Encefalitis Aguda.
Encefalitis Crnica.
Lesiones ocupantes de Masa.
Sndromes mediados x Toxinas.
Sndromes Post-Infecciosos.
Sndromes x Virus Lentos.
Meningits
(Meningoencefalitis)
Meninges
Infecciones del SNC
1- Invasion llevada x la sangre ocurre al atravesar:
- la barrera sangre-cerebro (encefalitis)
- la barrera sangre-LCR (meningitis).
* Los bichos pueden atravesar estas barreras al:
- Infectar las celulas que comprometen la barrera.

Meningitis
* Meningitis es una de las
enfermedades mas terribles

* Puede ser fatal en horas

* Sintomas tempranos semejan
enfermedades banales
(gripe y flu).



Meningitis Bacteriana
Meningitis Hiperaguda (Fulminante): < 24
horas.
Meningitis Aguda: < 1 semana.
Meningitis Subaguda: 1 - 3 semanas.
Meningitis Cronica: > 4 semanas.
MEC Bacteriana: Fisiopatologa
Meningitis Bacteriana:
Fisiopatologa
1. Fijacin a clulas epiteliales mucosa
NOF.
2. Trasgresin de la barrera mucosa.
3. Sobrevivencia en el torrente sanguneo.
4. Ingreso al LCR.
5. Sobre vivencia en el LCR.
6. Patologa en meninges y cerebro.
Menigitis Bacteriana: Causas
EDAD Agentes Etiolgicos
0 4 semanas Strep. agalactiae, E. coli, Listeria,
Klebsiella pneumoniae, Enterococcus
spp., Salmonella spp.
4 12 semanas Strep. agalactiae, E. coli, Listeria, Hib,
Neumococo, Meningococo
3 meses 18 aos Hib, Meningococo, Neumococo
18 50 aos Neumococo, Meningococo
> 50 aos Neumococo, Meningococo, Listeria,
Bacilos aerbicos gram negativos
Meningitis Bacteriana
Cambios Importantes en su Epidemiologia
Disminucin marcada en Hib
Frecuencia en aumento de Neumococo
(>50% de casos en USA)
Menos casos en nios, ms casos en
adultos (relativamente)
Aumento de la frecuencia de Streptococcus
pneumoniae resistente
Resistencia a PG ~ 35% (15-20% de alto nivel)
Resistencia a Cefs. 15-20% (5-10% de alto nivel)
Meningitis Bacteriana: Etiologa por
Factores Predisponentes
FACTOR PREDISPONENTES Patgenos Comunes
Inmunocomprometido Neumococo, Meningococo, Listeria,
BAGN (incluyendo a Pseudomonas
aeruginosa)
Fractura de la base del crneo Neumococo, Hib, Estreptococos -
hemolticos del grupo A
TEC, post-neurociruga Staphylococcus aureus, Staph.
epidermidis, BAGN (incluyendo a
Pseudomonas aeruginosa)
Fstula del LCR Staph. epidermidis, Staph. aureus,
BAGN (incluyendo a Pseudomonas
aeruginosa), Propionobacterium acnes
Meningitis Bacteriana: Causas Comunes
- Neumococo, Streptococcus pneumoniae (38%)

- Meningococo, Neisseria meningitidis (14%)

- Haemophilus influenzae (tipo b) (4%)

- Estafilococo, Staphylococcus aureus (5%)

- Tuberculous, Mycobacterium tuberculosis
Neisseria meningitidis
(Meningococo)
*Meningococcus: Es el agente causal de la Meningitis
cerebroespinal Epidemica.

* Diplococos gram negativos, aerobicos

*13 serogrupos catalogados x su capsula de polisacarido.

*La mayor parte de enfermedad invasiva esta causada
por:
serogrupos A, B, C, Y, y W-135.
Meningitis Meningococica: Caracteristicas
Clinicas
* Transmision: droplets (gotitas) respiratorias

* Periodo de Incubacion: 3-4 dias

* Carcateristicas Clinicas:
- Fiebre

- Vomitos

- Cefalea

- Rigidez de nuca

- Hipotension & rash
Sgno de Kernig
Sgno de Brudzinski
Sntomas & La Probabilidad de
Meningitis
SNTOMA PROBABILIDAD DE MENINGITIS
Cefalea + Fiebre 0.42
Cefalea + Nauseas/Vmitos 0.49
Cefalea + N/V + Fiebre 0.56
Cefalea + N/V + Fiebre + Fotofobia 0.54
Cefalea + N/V + Fiebre + Fotofobia +
Rigidez del cuello
0.57
Valor Diagnstico de los Signos de
Irritacin Menngea en Pacientes con
sospecha de Meningitis
SIGNO Sensib. Especif. VPP VPN LR+ LR-
Rigidez de Nuca 30 % 68 % 26 % 73 % 0.94 1.02
Kernig 5 % 95 % 27 % 72 % 0.97 1.0
Brudzinski 5 % 95 % 27 % 72 % 0.97 1.0
Meningitis: Preguntas
Prioritarias
El paciente necesita antimicrobianos = 30
Anlisis del LCR = despus de 1-2 horas
Resultados del Cultivo del LCR = 1-2 das
TAC en Meningitis
Es el test + SOBRE-EMPLEADO en
meningitis: conduce a innecesario retraso
en el diagnstico, costos asociados, etc.
RARAMENTE indicado en Meningitis
Aguda
MANDATORIA en pacientes con
focalizacin
Aumenta su sensibilidad con el uso de
contraste EV
RNM en Meningitis
Usualmente no es til al inicio
(requiere cooperacin del paciente,
logstica)
Muy til en buscar complicaciones
potenciales que se pueden
desarrollar ms tarde: Trombosis de
un seno venoso Empiema
subdural
Puncin Lumbar (PL)
Puncin Lumbar
Puncin Lumbar & Meningitis
Es la prueba ms importante para
diagnosticar Meningitis
Especialmente en casos de Meningitis
Bacteriana
Si PL contraindicada Hemocultivos (+
en 50-60 % de casos) e iniciar tratamiento
emprico
PL Contraindicacin
ABSOLUTAS:
Infeccin de piel por
donde se hara la PL
Edema de papila
ocular
Sgnos neurolgicos
focales
Disminucin de la
fuerza muscular
RELATIVAS:
Elevacin de la PIC
sin papiledema
Sospecha de lesin de
masa
Tumor de la mdula
espinal
Absceso epidural
espinal
Ditesis hemorrgica o
plaquetopenia
Exmen del LCR
Color/Claridad
Cuenta celular/diferencial
Bioqumica (proteina, glucosa)
Tincin de Gram (otras)
Cultivos (rutina)
Panel de Antgenos / PCR +/-
Lquido Cefalorraqudeo (LCR)
Normal Purulenta Viral TBC
Aspecto
Limpio Turbio Claro Claro
Proteinas mg%
20 + + + + + +
Pandy
- + + + + +
Glucosa mg %
55 - - = -
Cloruros
7 - = -
Clulas/mm
3
3 + + + + + +
Predominan
Monos Neutrfilos Monos Monos
Cultivo
- + ? +
LCR: Patrones Diagnsticos
Neutroflico / Glucosa baja = PURULENTA
Linfoctico / Glucosa normal = VIRAL
Linfoctico / Glucosa baja = TBC vs. CRIPTOCOCO
Meningitis: Bacteriana vs. Viral
Predictores de etiologa bacteriana:
Glucosa del LCR < 34
Razn de Glucose LCR/Sangre < 0.23
Protena del LCR > 220
Clulas en LCR > 2000
Neutrfilos en el LCR > 1180

La presencia de cualquiera de UNO de
los criterios de arriba predice la etiologa
bacteriana con > 99% de certeza
Meningitis: Tincin Gram del LCR
Gram es + en 60-90% de pacientes con
meningitis bacteriana no tratada
Si tratamiento antimicrobiano previo, la
positividad del Gram baja a 40-60%
RECUERDE: Si la tincin Gram es + =
gran carga de microorganismos y peor
pronstico
Meningitis: Deteccin de Antgenos
Antgenos bacterianos: pueden detectar
Neumococo, Meningococo, Hamophillus
influenzae tipo b y Estreptococo del grupo B
Son + en 50-100% of pts.
Especialmente tiles en pts. Con tratamiento
ATB previo
Antgeno del Criptococo es + in 90-95% de pts.
meningitis
No deberan pedirse rutinariamente
Meningitis Bacteriana: Cultivos

Decision a las 24-48 horas


Resultados del Cultivo del LCR

Cultivo positivo Ajustar la terapia
Cultivo negativo Evaluar por Sndrome
de Meningitis Asptica
Menigitis: Necesidad de Repetir la PL
1. Rramente indicada, a menos que la respuesta al
tratamiento no sea buena, que la fiebre recurra, o
que exista un grmen resistente
2. Esencial en pacientes con Meningitis Asptica
para monitorear el curso / respuesta al tratamiento
emprico
3. Esencial en pacientes con meningitis
Subagua/Crnica para evaluar la respuesta al
tratamiento
4. No indicada rutinariamente al final del tratamiento
de la meningitis bacteriana
Meningitis: Tratamiento
Penetracin de ATBs al LCR
Buena Difusin
Penicilinas
Cefalosporinas 3
rd & 4th

Cloramfenicol
Rifampicina
Trimetoprim

Pobre Difusin
Cefalosp. anteriores
Clindamicina
Aminoglucsidos
Tetracyclines
Macrolides
Factores de Riesgo para Neumococo
Resistente (NRP)
Extremos de la vida
Uso reciente de ATBs
Enfermedad coexistente importante
VIH u otra causa de inmunodeficiencia
Contacto con salas de cunas
Hospitalizacin reciente
Instituciones congregadas
Meningitis Bacteriana: Duracin del
uso del Antibitico
Patgeno Duracin (das)
H. influenzae 7
N. meningitidis 7
S. pneumoniae 10-14
L. monocytogenes 14-21
Strep. Grupo B 14-21
BAGNs 21
Meningitis Recidivante
Foco parameningeo (infeccin, quiste
epidermoide, craneofaringioma)
Post-Traumtica (meningitis bacteriana)
Meningitis asptica.
Lupus eritema toso sistmico.
Sndrome Mgraoso con pleocitosis.
Meningitis Crnica
TBC.
Criptococo.
Coccidiodomicosis.
Histoplasmosis.
Candida.
Paracoccidiodomicosis.
Sfilis.
Brucelosis.
Toxoplasmosis.
Nocardia.
Enfermedad de Lyme.
Actinomicosis.
Feohifomicosis
(Cromomicosis).
Toxoplasmosis.
Cisticercosis.
Mas raros
(Pseudallescheria boydii,
Esporotricosis,
Mucormicosis, Coenurus
cerebralis, Leptospira,
Angyostrongylus
cantonensis).
Meningitis Sub-Aguda: TBC vs. Criptococo
Patgeno Tuberculosis Criptococosis
Presin inicial Normal, elevada Normal, elevada
Apariencia Color paja,
Xantocrmico
Claro
Clulas + +
Linfocitos
++
Linfocitos
Protena +++(+) ++
Glucosa
LCR/Suero
Disminuda Disminuda
Otros BK, cultivo, PCR
Tinta china, cultivo,
Ag Cripto
Meningitis Crnica:
Causas no Infecciosas
Neoplasia.
Sarcoidosis.
Angiitis granulomatosa.
Uveomeningoencefalitis.
Enfermedad de Behcet.
Meningitis linfocitica
benigna cronica.
MEC cronica SDS.
Encefalitis Viral
Encefalitis Viral: Causas
Enterovirus
Polioviruses
Coxsackieviruses
Echoviruses

Togavirus
Eastern equine
Western equine
Venezuelan equine
St. Louis
Powasson
California
West Nile
Herpesvirus
Herpes simplex
Varicella-zoster
Epstein Barr
Cytomegalovirus

Myxo/paramyxovirus

Influenza/parainfluenzae
Mumps
Measles

Miscellaneous
Adenoviruses
LCM
Rabies
HIV
Encefalitis Viral (Meningitis Aseptica)
Agentes Etiologicos:
Enteroviruses, mas comun (Coxsackie & Echovirus)
Adenovirus
Arbovirus
Virus del sarampion
Virus del Herpes Simplex
Virus de la Varicella Zoster

Modos de transmision:
Primariamente de persona a persona
Vectores artropodos para los Arbovirus

Perido de Incubacion:
Enteroviruses = 3-6 dias
Arboviruses = 2-15 dias

LA MAYOR PARTE DE LOS PACIENTES SE CURAN SOLOS !!
Causas No Virales de Encefalitis
(-Mielitis)
Rickettsias
Mycoplasma
Brucelosis
EISA
Sfilis
Fiebre recurrente
Enfermedad de Lyme
Leptospirosis
TBC
Criptococo
Histoplasma
Naegleria
Acanthamoeba
Toxoplasma
Malaria
Tripanosomiasis
Enf. de Whipple
Enf. de Behcet
Infecciones Virales del SNC
Va Hematgena
Virus herpes simple (RN) (VHS).
Citomegalovirus (CMV).
Virus de Ebstein-Barr (VEB).
Poliovirus.
Coxsackievirus.
VIH.
Virus de las paperas.
Ecovirus.
Virus de la CML.
Arbovirus (usualmente).
Paravirus.
Infecciones Virales del SNC
Va de acceso Neuronal
Virus herpes simple (VHS).
Virus B.
Virus de la Varicela-Zoster.
Rabia.

Olfatoria: VHS (?)
Encefalitis Viral & Estaciones
Los Enterovirus
Poliovirus 1-3
Coxsackievirus A 1-22, 24
Coxsackievirus B 1-6
Ecovirus 1-9, 11-27, 29-31
Otros enterovirus 68-72
Encefalitis por Virus Herpes Simple
En adultos causada principalmente por VHS-1
Infeccin 1aria. en orofaringe o en la mucosa intranasal
Infeccin latente en los gnglios nerviosos
Su reactivacin conduce a encefalitis
Sx: , fiebre, compromiso de conciencia
PL: LCR = xantocrmico
Hallazgos en Imgenes: compromiso
-- medial & inferior del lbulo temporal extendindose
al lbulo de la nsula, orbitofrontal & sistema lmbico
Encefalitis por VHS
Encefalitis por VVZ
Despus de una Varicela, el VVZ permanece en los
ganglios nerviosos
En una Reactivacin: diseminacin a la mdula espinal
& cerebro
Encefalitis debida a Vasculopata que depende la
inmunidad del husped =
-- en inmunocompetentes: arteritis granulomatoss
(grandes vasos)
-- en inmunocomprometidos: vasos pequeos
Hallazgos de imgenes:
-- reas multifocales de infarto entre materia gris /
blanca
-- estrechamiento/oclusin de grandes vasos
Encepha
litis por
VVZ
Encephalitis Japonesa
Causada por un Flavivirus, transmitida por
mosquitos (Culex), en el Sureste de Asia / China
Sntomas: Cefalea & compromiso de la conciencia
Sgnos: (Post-encefalitis): tremor, distonia, rigidez,
cara semejante a una mscara
Mortality: 30 %
Imgenes:
-- tlamo bilateralmente, ganglios basales, tronco
cerebral, hipocampo
-- transformacin hemorrgica
-- compromiso mixto de materia gris < blanca
Encefalitis
Japonesa
Encefalitis por Virus de la Rabia
Rhabdovirus, transmisin a travs de la mordedura de
perros
Axonoplsmico retrgrado: del SNC al SNP, transporte
intraaxonal
La forma Encefalticc compromete al cerebro, tronco
cerebral, sistema lmbico
Estado tardo compromete a los ganglios basales y al
tlamo coma
La forma Paralticc envuelve a la mdula espinal
Imgenes:
-- envuelve los ganglios basales bilateralmente, pulvinar t.
-- estado comatoso: aumento de compromiso en cerebro,
tronco cerebral, mdula espinal & races de nervios
espinales
Enceph
alitis
por
Rabia
Cuerpos de Negri en una neurona
(i) & Test DFA + (d)
Encefalitis por el Virus Nipah
Brote en Malasia en 1998-9 entre criadores de cerdos
Paramyxovirus, transmitido por mosquitos Culex spp.
Clinicamente: Encefalitis
Imagenes:
-- multiples lesiones pequeas en la sustancia blanca < 1
cm de tamao
-- en la corteza, tronco cerebral, cuerpo calloso, talamo
DDx: ADEM & enfermedades con patogenesis vascular
Encefali
tis por
el Virus
Nipah
Encefalitis x CMV
Infeccion oportunista en trasplantes de
organos & VIH
Ventriculoencefalitis, encefalitis del tronco
cerebral, paralisis de nervios craneales,
retinitis asociada camino visual
Imagenes:
-- ventriculos alargados
-- aumento periventricular del contraste
Ventriculo-Encefalitis
por CMV
Lesiones de Masa:
Absceso Cerebral
Lesiones Ocupantes de Masa
Absceso Cerebral: Patogenia
1.- EXTENSION POR CONTIGUIDAD

2.- INOCULACION DIRECTA

3.- DISEMINACION HEMATOGENA

4.- FOCO PRIMARIO DESCONOCIDO
Absceso del SNC
Orgen usualmente por contigidad o siembra
hematgena
Cuadro clnico: Cefalea (90%), fiebre (57%),
compromiso del estado mental (67%), hemiparesia
(61%), & edema de papila (56%)
Dx a menudo sugerido por neuroimgenes (CT/MRI)
La PL EST CONTRAINDICADA debido al riesgo de
herniacin
La infeccin es a menudo polimicrobiana (Strep,
BAGN entricos y/o anaerobios); Staph. aureus
puede causar abscesos en EI
Otras causas menos comunes: Nocardia, hongos,
TBC, Toxoplasma & neurocisticercosis
Drenaje a menudo necesario
Absceso Cerebral
Terapia Emprica
Penicillin G 18-24 MU IV
qd
Metronidazol 500 mg IV q6h

Con Oxacilina 12 gm/d si Staph. Sospechado
(use Vanco si MRSA es probable)
Con Cefotaxime, Ceftriaxone, o Cefepime si
BAGN son posibles
Vancomicina 2-4 gm IV/d si sospecha de NRP
Otras Infecciones del SNC
Infecciones Parasitarias del
SNC
Protozoos que Afectan el SNC
Protozoo Enfermedad
Toxoplasma gondii Asociado con enfermedad
congenita & SIDA
Trypanosoma africano Enf. del Sueo Africana
Plasmodium falciparum Malaria Cerebral
Entamoeba histolytica Rara la invasion del cerebro
Amebas de Vida Libre Casos raros
Helmintos que pueden afectar el SNC