UNIDAD II

Conceptos Bsicos sobre Farmacoterapia y

Tratamientos Psiquitricos
Psicofarmacologa
Historia
1920, D.I. Match describa a la psicofarmacologa como
una "tierra virgen, llena de promesas", se refera a todos
aquellos estudios farmacolgicos y psicolgicos
dedicados a analizar los efectos psquicos de los frmacos
(Caldwell, 1978).
Para ello utiliz un trmino novedoso que, no obstante,
tena un origen remoto, habindose empleado por
primera vez en 1548, cuando Reinhard Lorichius publica
su obra titulada Psychopharmacon, hoc est Medicina
ani-mae (Lehmann, 1993; Lpez-Muoz y lamo, 1998;
Valzelli y Ledesma, 1985).

La perspectiva adoptada por Match al describir
los objetivos de la psicofarmacologa no era
novedosa.
Cabe citarse, en este sentido, los trabajos
realizados por E. Kraepelin a finales del siglo XIX,
pertnecen al campo de la farmacopsicologa
(Healy, 1993).
Aos despus, W. Freeman escribe un artculo en
el Journal of the American Medical Association
dedicado a la psicoqumica.

Thorner publica en 1935 un trabajo en el que por
primera vez se emplea el trmino psicofarmacologa
desde una perspectiva clnica -The Psycho-
pharmacology of Sodium amytal (Lehmann, 1993;
Lpez-Muoz y lamo, 1998)
Sin embargo, su uso generalizado no se extiende hasta
mediados de la dcada de los aos 50 y principios de los
60, cuando una serie de factores confluyen para darle a
la psicofarmacologa su empuje definitivo como
disciplina con entidad propia dentro de la neurociencia.

Para Dekiner (1969, citado en Bays, 1977), el
trmino psicofarmacologa nace en 1956 como
resultado del encuentro entre las ciencias del
comportamiento y la farmacologa experimental.

En segundo lugar, el descubrimiento accidental de la
LSD-25, la introduccin de la reserpina en la
medicina occidental, y la demostracin de la utilidad
clnica de antidepresivos, fueron tambin
catalizadores del establecimiento de la
psicofarmacologa como disciplina cientfica (Lipton,
di Mascio y Killam, 1982)
El concepto actual de psicofarmacologa no ha
variado mucho desde aquellas palabras
premonitorias que pronunci D.I. Match en
1920.
En trminos generales, la psicofarmacologa
puede definirse como una disciplina cientfica
centrada en el estudio de los frmacos que
modifican el comportamiento y la funcin
mental a travs de su accin sobre el sistema
neuroendocrino.
Se trata, as, de un campo del saber que tiene
carcter multidisciplinario, al agrupar el inters
que comparten farmaclogos, bioqumicos,
psiquiatras y psiclogos por el anlisis de las
sustancias que actan modificando las funciones
del sistema nervioso que se manifiestan en la
conducta de los individuos (Shepherd, La-der y
Rodnight, 1972).

Los descubrimientos de los primeros antidepresivos,
antipsicticos y estabilizadores del estado de nimo se
realizaron, en muchos casos, a travs de observaciones
casuales.
La aparicin de los primeros neurolpticos y
antidepresivos gener un cambio muy importante en el
manejo de pacientes con trastornos mentales.
El conocimiento surgido de las neurociencias respecto de
los mecanismos de accin de los psicofrmacos, ha
permitido que en la actualidad los laboratorios
farmacuticos haya reducido el tiempo que se requiere
para colocar un frmaco en el mercado.
Introduccin
El campo de la psicofarmacologa se caracteriza por un
progreso muy rpido.
Los avances se producen de manera constante, lo que se
traduce en una esperanza para los pacientes a los que no
hace mucho se consideraba intratables.
Se trata de frmacos que suelen recibir el nombre de
psicoactivas (alteran la mente), lo que indica que los
principales efectos se producen sobre el cerebro.
Las personas difieren en la rapidez con la que metabolizan
frmacos. Esto es, en la rapidez con la que su cuerpo
descompone el frmaco una vez que se ha ingerido.
Por tanto, resulta esencial determinar adecuadamente la
dosis correcta, ya que una cantidad excesiva puede ser
txica, dependiendo de las caractersticas de las personas.
Consideraciones Generales
Farmacocintica de los Psicofrmacos
Es la rama de la Farmacologa que estudia el
paso de los frmacos a travs del organismo
en funcin del tiempo y de la dosis
En trminos generales es lo que el
organismo hace sobre el frmaco, (Dosis--
Concentracin).
Paso de frmacos a travs de membranas
biolgicas. Absorcin de frmacos.
Para ser eficaces, los psicofrmacos tiene que
llegar al cerebro en cantidades adecuadas.
En que medida lo hacen depende de su:
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Eliminacin

Absorcin: Movimiento de un frmaco desde el sitio
de administracin hasta la circulacin sangunea.
Distribucin: Proceso por el que un frmaco difunde o
es transportado desde el espacio intravascular hasta
los tejidos y clulas corporales.
Metabolismo: Conversin qumica o transformacin,
de frmacos o sustancias endgenas, en compuestos
ms fciles de eliminar.
Eliminacin: Excrecin de un compuesto,
metabolito o frmaco, del cuerpo mediante un
proceso de:.
Excrecin renal:
Excrecin biliar y fecal:
Excrecin pulmonar:
Excrecin lctea:
Otras vias de excrecin.
Saliva, sudor, lgrimas, piel, pelos)
Farmacodinamia de los frmacos
Lo que el frmaco hace en el organismo
(Concentracin-Efecto).
Hace referencia a como un frmaco cambia
en el cuerpo. Es decir, como modifica la
accin de un rgano, de un sistema, etc.
Estudia los efectos de los frmacos y su
mecanismo de accin.
Consideraciones al Indicar un
Psicofrmaco
Diagnstico
Eleccin de un frmaco
Considerar antecedente de uso y respuesta
previa.
Chequear familiar con patologa similar
(aspectos farmacogenticos).
Atender efectos secundarios y costo
econmico.

Caractersticas del paciente
Sexo
Edad
Actividad
Patologas mdicas concomitantes
Posible interaccin con otros medicamentos que usa
Estado de conciencia
Capacidad de autovalencia
Capacidad para responsabilizarse de indicaciones
Dosificacin y va de administracin
Efectos adversos e interacciones
Evaluacin peridica
Finalizacin del tratamiento
Cualquier psicofrmaco debe suspenderse
gradualmente para:
Reducir sntomas de suspensin y
Eventual descompensacin del cuadro de base
Frmacos empleados en Psiquiatra
Los psicofrmacos son aquellos frmacos que actan
principalmente sobre sntomas mentales.
Se dividen en 6 grupos segn su accin principal:
Ansiolticos: reducen la ansiedad. Producen un efecto
calmante global. En dosis altas producen somnolencia.
Hipnticos: ayudan a dormir. Muchos son del mismo grupo de
frmacos que los ansiolticos.
Antipsicticos: controlan delirios, alucinaciones y agitacin
psicomotriz de la psicosis. A veces se les llama tranquilizadores
menores por su efecto calmante y neurolpticos por sus
efectos secundarios neurolgicos, parkinsonianos y otros.
Antidepresivos: mejoran los sntomas del trastorno
depresivo pero no eleva el nimo en personas sanas.
Tambin se emplean en trastornos de ansiedad, toc,
entre otros.
Estabilizadores de nimo: frmacos usados para
prevenir las recurrencias en los trastornos afectivos.
Psicoestimulantes: elevan el nimo pero no se usan
para ello pues puede producir dependencia.
Antidepresivos
En los ltimos aos, los trastornos afectivos se han
convertido en objeto preferente de atencin como
problema sanitario.
La Organizacin Mundial de la Salud ha previsto que se
siten junto a las enfermedades cardiovasculares en cabeza
de las causas mdicas de discapacidad.
Los servicios implicados han concedido una importancia
creciente a la mejora de los mtodos de deteccin y
diagnstico, tanto en el mbito de Atencin Primaria como
de Especializada.
Todo ello ha conducido a una presencia creciente de las
patologas del humor en la actividad mdica cotidiana y a
un incremento del nmero de casos de depresin tratados
en las consultas de Atencin Primaria.
El descubrimiento en la dcada de los 50 de los
frmacos antidepresivos y su uso en la prctica clnica
ha llevado a un importante avance en el tratamiento y
la comprensin de los mecanismos subyacentes a
posibles trastornos depresivos.
Depresin se convirti en un problema mdico
tratable, similar a otros enfermedades como la
diabetes y la hipertensin.
En esta poca se observa que la iproniazida,
frmaco utilizado en el tratamiento de la
tuberculosis, poda inducir una mejora del
estado de nimo, lo que hizo que fuese utilizada
en el tratamiento de pacientes depresivos.
Este el primer paso que condujo a la sntesis de
los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
y a la generalizacin de su uso en la terapia de la
depresin.
En 1958, Kuhn comprob que la imipramina careca de
actividad antipsictica, pero mejoraba el estado de
nimo de los pacientes esquizofrnicos tratados.
Esta observacin llevo a que ms tarde se pudiera
demostrar que era una antidepresivo eficaz en
pacientes depresivos.
El estudio de sus mecanismos de accin (inhibicin de
la recaptacin de monoaminas) dio paso a la
formulacin de la hiptesis monoaminrgica de la
depresin y a la sntesis del resto de los antidepresivos
tricclicos, que han sido durante dcadas el
tratamiento de eleccin de la patologa depresiva
El desarrollo de los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS) y la
comprobacin de que mostraban una eficacia
similar a la de los tricclicos sin algunos de sus
inconvenientes modific sustancialmente la
situacin previa, de forma que en los ltimos
aos se ha asistido a un incremento progresivo
de su uso.
Clasificacin de los
frmacos Antidepresivos
Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas,
destacndose principalmente dos tipos de antidepresivos
segn su estructura:
Antidepresivos tricclicos
Se incluyen en este grupo: imipramina, amitriptilina,
trimipramina, doxepina y clomipramina-
Aunque ejercen su efecto antidepresivo por su accin sobre
los sistemas neurotransmisores noradrenrgico y
serotoninrgico, tambin actan sobre los receptores
colinrgicos e histaminrgicos.

Esto se relaciona con sus efectos indeseables.
Sntomas anticolinrgicos: sequedad de boca, visin borrosa,
estreimiento y retencin urinaria, o sntomas graves como
provocacin de crisis de glaucoma, confusin o delirium.
Sedacin (relacionada con su accin antihistaminrgica, y ms
pronunciada con amitriptilina y doxepina),
Sntomas cardiovasculares: taquicardia
y aumento de peso.
Antidepresivos heterocclicos
peligrosos en caso de sobredosificacin voluntaria o accidental, lo
que debe ser tenido en cuenta en situaciones con riesgo
autoltico.

La clomipramina es predominantemente serotoninrgico, lo que
explica su utilidad en el trastorno obsesivo compulsivo.
Y la posible actividad antipsictica de la amoxapina derivada del
neurolptico loxapina.
Inhibidores Especficos de la Recaptura de Serotonina (ISRS)
desarrollados buscando una mayor especificidad sobre el sistema
serotoninrgico.
En este grupo estn: Citalopram, Sertralina, Paroxetina,
Fluoxetina, Fluvoxamina y Escitalopram
Su forma de dosificacin es ms sencilla y permite iniciar
tratamientos con dosis teraputicas, lo que hace menos
frecuente la necesidad de ajustar la dosis.
Los efectos secundarios, en general son mucho ms benigno, y
resultan mucho ms seguros tanto en su uso teraputico como en
caso de sobredosis

Los efectos secundarios ms habituales se deben a su accin
sobre el aparato gastrointestinal: nuseas, vmitos, hiporexia y
diarrea.
Tambin provocan frecuentes disfunciones sexuales
Adelgazamiento con fluoxetina y ganancia de peso con
paroxetina, cefalea, inquietud (fluoxetina) e insomnio
(fluoxetina); paroxetina y fluvoxamina tienen ligeros efectos
anticolinrgicos.
IMAO
Potencian la transmisin monoaminrgica.
Su eficacia antidepresiva es similar a la del resto de los
medicamentos antidepresivos, pero su utilizacin se ha visto
restringida por la importancia de sus efectos indeseables.
Crisis hipertensivas con riesgo vital cuando se producen
interacciones con medicamentos o con la tiramina de
determinados alimentos (quesos, embutidos, pescados
ahumados, habas, algunos vinos y cervezas).
Los IMAO no deben utilizarse habitualmente asociados a otros
antidepresivos.
Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina
Venlafaxina
Comparte el mecanismo de accin de los tricclicos, pero con
un perfil de seguridad y efectos secundarios ms parecido al
de los ISRS, salvo la posibilidad de incremento de la tensin
arterial cuando se utilizan dosis altas.
Se ha sugerido que su efecto antidepresivo puede aparecer de
forma ms rpida que con el resto de los antidepresivos.

Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina
reboxetina
Recin comercializado
Su posible utilidad en depresiones inhibidas; debido a su perfil
activador, puede provocar insomnio, motivo por el que no se
recomienda la administracin durante la tarde-noche.
ELECCIN DEL
ANTIDEPRESIVO
El diagnstico de un trastorno afectivo (episodio depresivo
nico o recurrente, fase depresiva de un trastorno bipolar,
trastorno distmico) conduce a la evaluacin del
procedimiento teraputico indicado en cada caso.
Existe una falta de un acuerdo acerca de lo que pudiera
considerarse el antidepresivo de eleccin en un paciente no
tratado.
Los expertos s coinciden al afirmar que el antecedente de
respuesta favorable a un frmaco antidepresivo en una fase
previa es el mejor predictor de respuesta en una nueva fase.
Tambin se puede tener en cuenta al respecto la existencia de
antecedentes de respuesta a un determinado frmaco por
parte de familiares cercanos afectos de trastornos depresivos.
A tomar en cuenta:
el perfil de efectos secundarios
la tolerabilidad y
la posible toxicidad
A la hora de la eleccin, en particular cuando se trata
a pacientes ancianos o que padecen algn tipo de
patologa orgnica que pudiese contraindicar el uso
de determinados frmacos.
Manejo De Frmacos
Antidepresivos
Una vez establecidos el diagnstico y la indicacin del
tratamiento antidepresivo como parte del plan teraputico, se
ofrecern :
pautas claras acerca de la forma de inicio y posologa
se advertir de la posibilidad de reacciones adversas
es importante informar al paciente de la existencia de un perodo
de latencia de respuesta, que oscila entre 2 y 4 semanas-
Una vez obtenida la remisin comienza la fase de continuacin
(alrededor de 6 meses, 16-20 semanas segn las directrices de la
APA).
Durante este periodo se debe mantener el tratamiento con el que
se ha obtenido la respuesta, en la misma dosis pautada, para
evitar la aparicin de recadas si se produce una suspensin
precoz de la terapia.
Finalizado este periodo, se debe valorar la
conveniencia de prolongar el tratamiento, en la fase
de mantenimiento.
Entre un 50 y un 85% de los pacientes que han sufrido
un episodio depresivo mayor volver a padecer al
menos otro episodio.
El objetivo del tratamiento de mantenimiento es
prevenir la aparicin de recidivas.
Cuando se proceda a la interrupcin del tratamiento,
convendr hacerlo de una forma gradual en el curso
de varias semanas.
ESTABILIZADORES DEL ANIMO
Los frmacos fundamentales en el tratamiento del
Trastorno Bipolar son los estabilizadores del estado de
nimo, y sobre todo el litio, que tiene demostrada
eficacia en cuanto a la disminucin de la intensidad y
frecuencia de las fases depresivas, manacas e
hipomanacas que caracterizan el curso de esta
enfermedad.
Todos los antidepresivos pueden inducir un viraje desde
el polo depresivo hacia el manaco; incluso los pacientes
que slo han padecido fases depresivas pueden sufrir
sntomas maniacos en respuesta a la accin de este tipo
de frmacos.
Los antidepresivos deben ser usados en combinacin con el
agente estabilizador que haya sido seleccionado para el
mantenimiento:
carbonato de litio
cido valproico o
Carbamazepina
Debido al riesgo de precipitar un viraje manaco y a que su uso
ha sido relacionado con la induccin de aceleramiento de
fases, se recomienda que los antidepresivos sean
utilizados slo en caso de necesidad, en la dosis eficaz ms
baja y mantenidos durante el menor tiempo posible.
ANTIPSICTICOS
En este grupo de frmacos se incluyen todos los medicamentos que
permiten controlar los sntomas psicticos.
La utilizacin de frmacos antipsicticos revolucion la historia de la
psiquiatra.
Cambi el destino de los trastornos enmarcados dentro del captulo
de las psicosis y de quienes los padecan.
Bajo el calificativo de psicticos se agrupan sntomas que pueden
aparecer en diversas situaciones clnicas:
Esquizofrenias
trastornos de ideas delirantes
trastornos del estado de nimo
demencias, delirium
trastornos de la personalidad y otros


La prescripcin de antipsicticos se abre a un
abanico de diferentes cuadros.
Cambia segn cada uno de ellos el esquema
teraputico en cuanto a dosis, duracin del
tratamiento y posible asociacin con otros
agentes farmacolgicos.
Constituye uno de los pilares del tratamiento
junto al abordaje psicoteraputico y las posibles
intervenciones familiares y psicosociales.


Antipsicticos clsicos
Es bien conocido que la mayora de la sintomatologa psictica
se corresponde a nivel neuroqumico con alteraciones de la
transmisin dopaminrgica.
As, los llamados sntomas positivos obedecen a una
hiperfuncin de dopamina (DA) en reas mesolmbicas.
Los sntomas negativos se deben a una hipofuncin
dopaminrgica, principalmente en cortex frontal.
Los antipsicticos clsicos o neurolpticos son antagonistas
dopaminrgicos no selectivos. As, los efectos de este bloqueo
sern en cada una de las cuatro vas principales de transmisin
dopaminrgica.
Mesolmbica: mejora de los sntomas positivos, eficacia
antipsictica.
Mesocortical: desarrollo de sntomas negativos.
Nigroestriatal: sntomas adversos extrapiramidales.
Tuberoinfundibular : Se expresara a nivel clnico con amenorrea,
ginecomastia o disfuncin sexual.
Otros efectos adversos proceden del bloqueo en otros
sistemas de neurotransmisin:
Colinrgico: constipacin, boca seca, retencin urinaria, visin
borrosa
Histaminrgico: aumento del apetito, somnolencia
Las principales limitaciones a su uso provienen del potencial
desarrollo de efectos adversos graves como el Sndrome
Neurolptico Maligno (con una mortalidad de hasta el 10%) y
que conllevan una alta incidencia de abandonos de
tratamiento.
No obstante siguen utilizndose en la resolucin de casos
agudos que cursan con agitacin y graves alteraciones
conductuales y la remisin de la sintomatologa productiva es
similar a la alcanzada con los atpicos.
Clasificacin de los Antipsicticos
Antipsicticos clsicos o neurolpticos
Clorpromacina (droga patrn)
Levomepromazina
Flufenazina
Haloperidol
Molindona
Pimozida
Tioridazina
Tiotixeno
Zuclopentixol
Trifluoperazina
Antipsicticos Atpicos
El concepto de atipicidad surgi a partir del conocimiento del
perfil farmacolgico de la clozapina y de la observacin de sus
diferentes efectos clnicos.
A nivel clnico, el concepto de atipicidad se corresponde con:
no induccin de sintomatologa extrapiramidal (SEP): estructuras
encargadas del movimiento. hipertonia o rigidez. movimientos
involuntarios como temblores, tics.
no induccin de discinesia tarda (movimiento anormal)
alta eficacia en sntomas positivos, negativos y cognitivos
eficacia en trastornos resistentes
Antipsicticos atpicos: superan a los antipsicticos
convencionales en el tratamiento de los sntomas
negativos.
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Zotepina
Clozapina
Ziprasidona
Sertindol
Raclopride
Amisulprida
Loxapina
Amperocida
Melperona
Savoxepina
Aripiprazol
Clozapina:
Alta eficacia en sntomas positivos y negativos. Se considera
de primera indicacin en pacientes que sufren de discinesia
tarda, conductas agresivas graves o riesgo suicida elevado.
El principal inconveniente es el desarrollo hasta en un 1% de
agranulocitosis grave (enfermedad hematolgica de riesgo
vital) motivo por el que fue retirado en Espaa y actualmente
su uso se encuentra restringido a esquizofrenias resistentes a
dos tratamientos previos. Se exige la realizacin de
hemogramas peridicos durante todo el tratamiento y sus
resultados se registran a nivel central.
Otros efectos adversos ms frecuentes son: sedacin,
aumento de peso.
Risperidona
Fue el segundo en aparecer tras la clozapina y hoy se dispone de
una amplia experiencia de uso. Tiene un buen nmero de
presentaciones.
Ha mostrado eficacia en el tratamiento de psicosis o trastornos
de conducta asociados a demencia.
Olanzapina
Antipsictico altamente eficaz en sntomas positivos y negativos.
Suele ser muy bien tolerado por los pacientes pues sus efectos
adversos no son apreciados directamente por estos, salvo en el
caso del aumento de peso.
Conclusiones


El conjunto de los llamados antipsicticos atpicos ha
demostrado una alta eficacia en sntomas positivos, al menos
similar a la de los antipsicticos clsicos.
La eficacia frente a los sntomas negativos, depresivos y
cognitivos es significativamente mayor que la de los clsicos.
El perfil de efectos adversos supone un gran avance sobre los
clsicos. As, de manera genrica presentan una incidencia
muy baja de secundarismos graves y los menos graves son
tambin mejor tolerados generalmente, lo que redunda en un
mejor cumplimiento.
Dadas las pocas diferencias observadas en cuanto a eficacia,
uno de los aspectos que pueden ayudar a indicar uno u otro
frmaco es su perfil de efectos secundarios
La eleccin de un antipsictico en cada caso
particular depender de:

Las distintas dimensiones sintomticas sobre las que
plasmen su efecto

Su perfil de efectos adversos.

Razones de accesibilidad (disponibilidad y costos)

ANSIOLITICOS
La gran mayora de los medicamentos usados
como hipnticos o ansiolticos son
benzodiazepinas o medicamentos que actan
farmacolgicamente como ellas.
Todas las benzodiazepinas tienen las mismas
acciones farmacolgicas (ansioltica/hinptica,
relajante muscular y anticonvulsivante).
La accin ansioltica y la hipntica deben
considerarse variaciones de intensidad de la
misma accin farmacolgica. Todas las
benzodiazepinas son ansiolticas a dosis bajas e
hipnticas a dosis altas.
El problema principal de las benzodiazepinas de
accin larga es la acumulacin con la administracin
repetida, con sus consecuencias de sedacin
excesiva, propensin a los accidentes, etc.
En cambio manifiestan en grado mnimo los efectos
derivados de la privacin o retirada (insomnio de
rebote, ansiedad, reacciones de agresividad,
sndrome de abstinencia), porque la lentitud de
eliminacin compensa en buena medida la
suspensin brusca del tratamiento.