Datos Generales

Nombre: SEC
No. De Registro: 877955
Fecha de Ingreso: 9/1/12
Originario y residente: El Cayo, Belice
SCT: 0.75m
2
Edad: 4 a11m
Sexo: Masculino Peso: 20 kg
Talla: 111 cm Religin: cristiana

ADECUACIONES
Peso/Talla: 105% - Peso/edad: 108% - Talla/edad: 101 %


Motivo de consulta
Orina color rojo y dolor en articulaciones de 5 horas de evolucin
Historia de la
enfermedad actual
Madrastra (mala historiadora) refiere que hace aproximadamente 1m y
medio nio inicia con edema generalizado y manchas rojas al inicio que
luego se tornan moradas de aparecimiento rpido (en 1 da); asociado
a epistaxis. stas se presentaron acompaadas de dolor abdominal.

Por no mejorar cuadro consulta a dermatlogo quien lo ingresa en
Melchor de Mencos tratado por dermatologa con tratamiento con
prednisolona y cetirizina 10 das con lo que mejora levemente y
deciden egreso. Ya en casa, le realizan baos de sal inglesa con lo
que las manchas desaparecen 1 da. Las manchas reaparecen y eran
ms evidentes en brazos, piernas y glteos.


Hace aproximadamente 2 semanas paciente presenta vmitos
de contenido verdoso (5 veces) y luego vomita cogulos de sangre
(5 veces) por lo que hablan con pediatra quien le da pastillas para
la gastritis. Vmitos ceden pero inicia con dolor de rodillas, tobillos
y codos lo cual tratan con acetaminofn sin mejora. Inicia con
hematuria y artralgia generalizada por lo que consultan al HR.

Antecedentes
Antecedentes patolgicos
Mx, Qx, Tx, Ax: NR

Antecedentes Perinatales
Parto: PES; atendido por mdico en Hospital Belice
APGAR: desconocido; llora al nacer.
Peso: 8lb 4oz EG: 9m
Sin complicaciones durante embarazo y neonatal.

Crecimiento y Desarrollo
Sonre: 2m
Sostiene cabeza: 2m
Fija mirada: 3m
Sienta: 5m
Se para: 6m, solo 10m
Camina: 10m, solo 12m
Lenguaje al ao: mama papa bebe; a los 2 aos: palabras completas


Alimentacin
Lactancia artificial desde nacimiento
Carnes: 12m / Huevo: 12m / Incaparina: 12m / Verduras: 6m / Cereales: 10m /
Frutas: 6m

Inmunizaciones
Madrastra no recuerda datos y no porta carn; refiere inmunizacin completa.

Antecedentes Maternos y Familiares
Edad: 26 aos
G:7 P:6 C:1 HV:6 HM:1
Refiere problema respiratorio al nacer
Abuelo paterno y abuela materna fallecieron de DM
Padre y tos con DM


Perfil social
Viven en casa 4 personas, 2 habitaciones, piso de cemento, servicios
bsicos


Revisin por
sistemas
No refiere
Examen fsico de
ingreso
Peso: 20kg Talla: 111cm IMC: 16
FC: 132 FR: 32 T: 37.4
P/A: 105/70 CC: 52cm SCT: 0.75m
2

Palidez generalizada. Ojos con edema palpebral. Extremidades con
edema y calor en articulaciones de codos, mueca, interfalngicas,
rodilla y tobillo bilaterales dolorosas a la palpacin y al movimiento. Piel:
rash maculopapular purprico en extremidades superiores, inferiores y
glteos que no desaparecen a la presin.

Problema #1
9/1/12

Prpura a estudio--->

Datos subjetivos
Paciente masculino 4 aos de edad referido de por presentar lesiones
purpricas de 1 mes y medio de evolucin. Madrastra refiere a las
manchas a lo largo del tiempo se le fueron asociando diferentes
sntomas y signos: epistaxis, dolor abdominal, hematemesis, poliartritis,
artralgias y, finalmente, hematuria. Al no ceder ninguno de los anteriores
con tratamiento ambulatorio u hospitalario, consultan a este centro.

Datos objetivos
Examen fsico:
PA: 105/70 FC: 132 FR: 32 T: 37.4 Peso: 20kg Talla:
1.11m IMC: 16

Paciente alerta, activo, normocfalo, palidez generalizada. Ojos: pupilas
isocricas fotorreactivas, edema palpebral. Odos, nariz y orofaringe de
aspecto normal. Cuello mvil y simtrico; sin adenopatas. Trax y
abdomen de aspecto normal. Extremidades: edema y calor en
articulaciones de mueca, tobillos, rodillas bilateral; dolor a la palpacin y
al movimiento. Rash maculo-papular presente en extremidades
superiores, inferiores y glteos que no desaparece a la presin. La fuerza
muscular y los reflejos osteotendinosos estn conservados. Glasgow de
15 puntos.

Plan diagnstico
Dx diferencial
Prpura de Schonlein - Henoch
Prpura trombocitopnica Idioptica
Meningococcemia

Nuevos datos
Tiempos de coagulacin
Hemograma
Bioqumica con iones, funcin renal y heptica
Orina simple y con sedimento
PCR
Heces y guayaco
TORCH, VDRL, anticuerpos contra Mycloplasma, VIH,
panel hepatitis, ASO.
FANA, C3 y C4.

Plan teraputico
Ingresa a 4to piso A.
Reposo en cama
NPO HNO
SV del servicio
Vigilar por:
PA, estado de conciencia, hidratacin, epistaxis,
hematemesis, melena.
Soluciones:
Mixto 520 cc + KCl al 10% 12 cc para 12 horas en BIC a
pasar 44 cc/hora.
Medicamentos:
Ranitidina 20 mg IV STAT y cada 8 horas.
Metilprednisolona 20 mg IV STAT y cada 24 horas.
Acetaminofen 300 mg PO STAT y cada 6 horas.
Especiales
Control de signos vitales cada 15 minutos durante la administracin
de metilprednisolona.
Controlar ingesta/excreta.
Curva de presin arterial cada 4 horas.
Hacer hemo y urocultivo.
Interconsulta a Nefrologa, Reumatologa y Gastroenterologa.
Hacer USG renal.
Hacer Rayos X trax, rodillas y tobillos.
Recolectar orina de 24 horas.

Plan educacional.


Nuevos datos
Hematologa
WBC 10.22 NEUT 54.8% LINF 39.1% MONO 4.9%
EO 1.1% BASO 0.1% RBC 4.14 Hb 11
HCT 30.9 MCV 74.6 MCH 25.1 PLT 726

QQSS
Glucosa 111 Creatinina 0.37 BUN 10.7 K 5.1 Na 139

Tiempos de coagulacin
TP 12.9 seg TPP 31.1 seg INR 1.03

Orina
Color caf Apariencia turbia Leucocitos 25/ml
eritrocitos 250/ml Densidad 1.02 pH 6.5
protenas 500 mg/dl cuerpos cetnicos 150 mg/dl
eritrocitos campos llenos leucocitos 15-30 por campo
clulas epiteliales y bacterias 1+


TORCH, VDRL, VIH, anticuerpo contra Mycoplasma, heces, guayaco,
ASO, panel hepatitis
Negativos

PCR 2.24

USG renal: ambos riones con ecogenicidad normal y en ambos se
observan pirmides prominentes con leve dilatacin del sistema
pielocalicial compatible con proceso renal agudo.

Evaluacin
Paciente que contina con el examen fsico sin cambios. La
hematologa muestra un conteo de glbulos blancos dentro del
rango de la normalidad, y no se evidencia trombocitopenia. En el
resto de exmenes se observa que paciente sufre de un dao
renal agudo (USG, proteinuria, hematuria) ms los datos clnicos
como lo son el edema y la hipertensin con la que cursa. Gracias
a todos estos hallazgos nefrologa decide iniciarle infusin de
furosemida. El dao renal es otro hallazgo que apoya el posible
diagnstico de una vasculitis (prpura de Henoch). Se desea
continuar con la curva de presin arterial para valorar el inicio de
algn otro antihipertensivo. Contina con tratamiento
antiinflamatorio esteroideo, sin embargo Reumatologa decide
aumentar la dosis a 2mg/kg/da.
Es una vasculitis
leucocitoclstica.
La mscomn en la
infancia.
Caracterizada por una
prpura palpable, artritis
o artralgias, dolor clico
abdominal o hemorragia
gastrointestinal y nefritis.
Desconocida. Con frecuencia
se encuentra el antecedente de
afeccin del tracto respiratorio
superior por el estreptococo
betahemoltico grupo A,
Yersinia o Mycoplasma (ms
raramente) o por virus (EB,
varicela, parvovirus B-19, etc.)
Otros desencadenantes
pueden ser frmacos
(penicilina, ampicilina,
eritromicina, quinina),
alimentos, exposicin al fro o
picaduras de insectos.
Es una vasculitis
mediada por IgA de los
pequeos vasos. Hay
aumento en la produccin
de IgA, aumento de
inmunocomplejos
circulantes de IgA y
depsitos de IgA en las
biopsias de piel y de
rin.
La lesin renal de la PSH
es indistinguible
histopatolgicamente de
la nefropata por IgA de la
enfermedad de Berger.
Ambas pueden producir
insuficiencia renal.

Las manifestaciones ms
importantes son
cutneas, articulares,
gastrointestinales y
renales.
El exantema palpable
eritematoso violceo de tipo
urticarial aparece en el 80-
100% de los casos.
Simtrico, en miembros
inferiores y nalgas
referentemente, puede afectar
cara, tronco y extremidades
superiores. Regresa en una o
dos semanas.
En nios menores de dos
aos se puede encontrar
angioedema de cara, cuero
cabelludo, dorso de manos y
pies.
Artritis o artralgias,
transitorias, no migratorias,
presentes en un 40-75% de
los casos.
Se inflaman grandes
articulaciones como tobillos o
rodillas.
La inflamacin es
preferentemente periarticular
y no deja deformidad
permanente. Puede preceder al
rash y ser la primera
manifestacin en un 25% de los
casos.
El sntoma ms frecuente
es el dolor abdominal
presente en el 40-85% de
los casos.
Se asocia convmitos si
es grave. Suele aparecer
despus del exantema.
Se puede encontrar
sangrado en heces en
lamitad de los casos
(macro o micro).
El dolor abdominal se
debe a la extravasacin
de sangre y lquidos
dentro de la pared
intestinal que puede
llegar a ulcerarse,
invaginarse (localizacin
preferente ileo-ilial) o
perforarse.

Son las que marcan la
gravedad o el peor
pronstico a largo plazo.
Pueden ir desde una
hematuria aislada
microscpica hasta la
presencia de una
glomerulonefritis
rpidamente progresiva.
La prevalencia vara
entre 20 y 50%.
La nefropata se produce en
la mayor parte de los casos
en los tres primeros meses
del comienzo de la
enfermedad. Se suele
asociar
con afectacin
gastrointestinal y con la
persistencia del exantema
durante 2 o 3 meses.

El sntoma ms comn es
la hematuria aislada. Ms
raramente se asocia con
proteinuria.
Si la afectacin renal
progresa, se produce un
sndrome nefrtico con
hematuria, hipertensin,
azotemia y oliguria.
Pacientes afectados de
sndrome nefrtico y
nefrtico conjuntamente
desarrollarn fallo renal
en un 50% en el plazo de
10 aos.
Es clnico. No suele
haber problemas en
reconocer el cuadro si
ste es completo, pero s
los hay si slo domina un
sntoma.
Con dolor abdominal.
Invaginacin u otro tipo de
abdomen agudo quirrgico.
Con artritis. Fiebre reumtica,
poliarteritis nodosa, artritis
reumatoide, LES.
Con exantema. Ditesis
hemorrgica, reaccin a
frmacos, sepsis, malos tratos.
Con enfermedad renal. G l o m e
r u l o n e f r i t i s aguda.
Con testculo doloroso. Hernia
incarcerada, orquitis o torsin
testicular
Excelente la mayor parte
de las veces.
Autolimitada en 4 a 8
semanas. En casi lamitad
de los casos tiene uno o
dos brotes cada vez menos
intensos. La hematuria
aislada es elhallazgo de la
mayora de los casos con
afectacin renal. Slo un
1% evoluciona a
insuficiencia renal.
No tiene. Se aconseja
reposo en cama los
primeros das. Los AINE
se emplean para aliviar
las molestias articulares.
Los corticoides estn
indicados a dosis de 1-2
mg/kg en casos de
intenso dolor abdominal
hemorragia intestinal y si
aparece vasculitisen
SNC, afectacin.