QUERATOSIS ACTINICA

CASO CLINICO
Mujer de 88 aos de edad, originaria y residente de la ciudad de Mxico,
dedicada al hogar, quien presenta una dermatosis localizada en regin
nasolabial, constituida por una neoformacin pigmentada de color caf
claro, de consistencia dura y aspecto queratsico, de 1.8 cm de longitud
por 0.4 cm de dimetro. Evolucin crnica y asintomtica . En resto de
piel y anexos presenta lntigos solares en mejillas y regin perioral.
Al interrogatorio, la paciente mencion haber iniciado hace 5 aos con
una lesin de crecimiento lento. Con el diagnstico clnico de cuerno
cutneo se realiz biopsia excisional; en el estudio histopatolgico se
observ una neoformacin exoftica, cuya epidermis presentaba una gran
columna de queratina paraqueratsica, acentuada acantosis irregular y
una zona con prdida de la polaridad celular, con algunos ncleos
grandes, hipercromticos y escasas mitosis anormales; en dermis
superficial se observa una moderada reaccin inflamatoria, vasos
dilatados y congestionados con amplias zonas de elastosis
Queratosis actnica bowenoide en un cuerno cutneo
Figura 1. Aspecto clnico del cuerno cutneo.
Figura 2. Neoformacin exoftica con abundante capa
crnea paraqueratsica y acantosis irregular moderada
(H&E 4x).
Figura 3. Base del cuerno
cutneo. Algunos ncleos
grandes, hipercromticos
y disqueratosis (H&E
10x).
La queratosis actnica es un carcinoma in situ intraepidrmico que aparece
en reas fotoexpuestas de adultos, como resultado de una proliferacin y
diferenciacin anmala de queratinocitos epidrmicos con riesgo de
progresin a carcinoma epidermoide infiltrante o carcinoma basocelular.
DEFINICION
Queratosis actnicas: Las ms frecuentes. Ancianos de piel clara (fototipos I
y II) con antecedentes de exposicin solar prolongada. Malignizacin a CEC
en un 10-15%.
FOTOPROTECCION NATURAL
FOTOTIPOS DE FITZPATRICK
I
II
III
IV
V
VI
Literalmente la palabra queratosis actnica (QA) significa engrosamiento y
crecimiento escamoso provocado, presumiblemente por irradiacin
electromagntica. El nombre se refiere a la textura de la lesin y al dao
inducido por el sol, sin tener en cuenta los cambios biolgicos,
histopatolgicos y otras caractersticas.

- osis: trastorno
- querat: exceso de tejido crneo
- aktis: inducido por un rayo de luz, por lo general ultravioleta
ETIMOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Las neoplasias epidrmicas ocupan el cuarto lugar en frecuencia de los
tumores en nuestro pas, siendo el carcinoma basocelular y el carcinoma
epidermoide los tipos ms comunes dentro de este grupo de neoplasias
La queratosis actnica es reconocida como una lesin preneoplsica
epidrmica, cuyo riesgo de degeneracin maligna se estima en 10 a 20%,
en aquellos pacientes que no reciben tratamiento, estando habitualmente
asociada al desarrollo de carcinoma epidermoide, pero recientemente
algunos autores han planteado su posible participacin en la aparicin del
carcinoma basocelular.
El principal agente etiolgico es la exposicin crnica a radiaciones
ultravioletas, sobre todo solares, bien de forma acumulativa a lo largo de la
vida, o intermitente pero intensa, en forma de quemaduras durante la
infancia y adolescencia; lo que explica su aparicin en zonas fotoexpuestas
de individuos de piel clara que han sufrido una exposicin solar excesiva.
ETIOLOGIA
Las alteraciones que se detectan en el ADN de los queratinocitos
adyacentes adyacentes a la lesin nos permiten sugerir que existe una
progresin gradual desde la lesin inicial de los queratinocitos epidrmicos
hasta el desarrollo de la displasia y ocasionalmente del carcinoma
infiltrante.
Aproximadamente el 50% de las queratosis actnicas y de los carcinomas
epidermoides infiltrantes muestran sobrexpresin de ciclina D y positividad
para p53. En un pequeo porcentaje de casos se encuentran tambin
mutados los genes ras.
Principales factores de riesgo
- Edad: es el factor de riesgo ms implicado sobre todo en mayores de 60 aos.

-Fototipo: los fototipos ms bajos y por tanto ms sensibles a la exposicin solar
suelen presentar con ms frecuencia estas lesiones.

Exposicin solar: la exposicin solar de forma crnica ms que las exposiciones
agudas e intensas, con independencia de la edad, se ha asociado con un incremento
de la aparicin tanto de queratosis actnicas como de elastosis solar grave.

Radiacin ionizante y exposicin crnica a productos txicos, como el arsnico.

Papilomavirus: los serotipos 16 y 18 se han asociado a cncer de piel no
melanoctico en pacientes con epidermodisplasia epidermodisplasia verruciforme y
en inmunodeprimidos en el contexto de trasplantes de rganos.

Inmunodepresin.

Sndromes genticos (xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciforme,
etc.)
CLINICA
Respecto a las manifestaciones clnicas, consisten en lesiones
hiperqueratsicas palpables ms que visibles que se localizan en zonas
fotoexpuestas que adems muestran otros signos de dao solar como
hiper e hipopigmentacin, arrugas y telangiectasias.
En el ao 2007 Rowert-Huber y colaboradores, crean una
clasificacin clnica en grados (grado I, II y III), segn el
espesor de las lesiones de QA.


Grado I: delgadas (se palpan pero no son visibles)
Grado II: espesor moderado (se ven y se palpan)
Grado III: gran espesor o gruesas (hiperqueratticas)


Esta clasificacin tiene utilidad para la eleccin del
tratamiento, pero la interpretacin clnica es variable, segn la
subjetividad del que la realiza.
Una clasificacin publicada en el ao 2006, de acuerdo al aspecto clnico de las
lesiones.

Hiperqueratsica: son ppulas o placas con una escama adherente en superficie de
color blanquecino o amarillento y de base eritematosa. Sobre stas puede aparecer
un cuerno cutneo que es una tumoracin de aspecto exoftico y base infiltrada en
la cara, tronco y dorso de manos. Hasta un 15% de los cuernos cutneos que
asientan sobre queratosis actnicas son realmente carcinomas invasores.

Pigmentada: son lesiones pigmentadas, que incluso pueden asemejar un retculo,
pero que a la palpacin son rugosas.

Liquenoide: se trata de una lesin de base muy eritematosa y que produce picor o
dolor. Estos hallazgos clnicos se traducen histolgicamente en un infiltrado
linfocitario en banda debajo de la disqueratosis que caracteriza a la queratosis
actnica.

Atrfica: es un tipo de queratosis actnica de escasas dimensiones que
histolgicamente muestra atrofia epidrmica.

Queilitis actnica: suele afectar a los labios, sobre todo al inferior, que aparecen
eritematosos, descamativos y agrietados.
Figura 1. Queratosis actnica: Mltiples lesiones ulcero-costrosas en la cara, especialmente en reas
seborreicas, sobre una base de telangiectasias.
Figura 2. Queratosis actnica: Placa rosada, parcialmente ulcerada en dorso de mano con
reas blanquecinas, atrficas alrededor.
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La queratosis actnica es clasificada histolgicamente en cinco grupos:

La forma hipertrfica: Se caracteriza por presentar una marcada
ortoqueratosis alternando con paraqueratosis, mostrando generalmente una
epidermis con hiperplasia tipo psoriasiforme y leve papilomatosis.

La queratosis solar tipo atrfica: Presenta una epidermis adelgazada y
carece de red de crestas, las atipias predominan en la capa basal, siendo la
hiperqueratosis usualmente leve.

La queratosis tipo bowenoide: Es casi indistinguible de la enfermedad de
Bowen,

La queratosis tipo acantoltico: Presenta lagunas por encima de las
clulas atpicas de la capa basal similar a lo encontrado en la enfermedad de
Darier, pudiendo contener algunas clulas acantolticas;

La queratosis tipo pigmentada: La melanina es excesiva en la capa basal,
y ocasionalmente los queratinocitos atpicos tambin estn melanizados.
HISTOPATOLOGA
La queratosis actnica clsica se caracteriza por una paraqueratosis focal,
con prdida de la capa granulosa y moderado engrosamiento de la
epidermis con formacin de crestas irregulares. Excepcionalmente, la
epidermis puede estar adelgazada.
En todos los casos hay una prdida variable de la correcta estratificacin
de la epidermis, asociada a atipia moderada o intensa de los
queratinocitos.
Si la atipia es intensa y afecta a todo el espesor de la epidermis
englobando a la mayora de los queratinocitos podemos aplicar el trmino
de queratosis actnica bowenoide.
Figura 3. Queratosis actnica hiperplsica: Marcada hiperqueratosis de tipo paraqueratsico sobre una lesin
muy hiperplsica de la epidermis. Ntese el limite perfectamente definido con la epidermis no lesional
prxima.
La displasia puede extenderse por la porcin infundibular del folculo piloso
o incluso provocar hendiduras suprabasales. Las columnas de
paraqueratosis a veces, son tan pronunciadas que dan lugar a cuernos
cutneos.
En la dermis es frecuente la presencia de elastosis solar, en ocasiones muy
intensa, acompaada de un discreto infiltrado inflamatorio
crnico
La forma hiperplsica o hipertrfica se caracteriza por ortoqueratosis y
paraqueratosis prominente, acompaada de una epidermis con hiperplasia
psoriasiforme, a veces papilomatosa con displasia queratinoctica
moderada y limitada a la capa basal
La variante pigmentada de la queratosis actnica, se caracteriza por
abundante melanina en la epidermis, que est presente tanto en
melanocitos como en queratinocitos. Son frecuentes en esta variante los
melanfagos drmicos
La queratosis actnica liquenoide se caracteriza por un infiltrado
inflamatorio crnico en banda, superficial, con ocasionales queratinocitos
apoptticos y degeneracin vacuolar de la basal.
Figura 4. Queratosis actnica atrfica: Gruesa capa de paraqueratosis sobre una epidermis adelgazada con
atipia celular, ncleos irregulares e hipercromticos y desorden arquiectural de los queratinocitos. Las
alteraciones son ms marcadas en las capas profundas y se interrumpen bruscamente en el lmite con la
epidermis normal.
La queratosis actnica en pacientes inmunodeprimidos presenta alguna
caracterstica especial, como la atipia queratinoctica intensa,
paraqueratosis confluente y cambios verruciformes.
.
Clasificacin histopatolgica de tres grados:

Tambin fue propuesta una clasificacin histopatolgica de tres grados: I (leve), II
(moderado) y III (grave), este ltimo igual a un CEC in situ. Los grados varan segn la
extensin de los queratinocitos atpicos en la epidermis y el grado de atipia
citolgico.

Grado I (leve):
Los queratinocitos atpicos se encuentran en la capa basal y suprabasal, estaran
limitados al tercio inferior de la epidermis.

Grado II (moderado):
Los queratinocitos atpicos se extenderan hasta los dos tercios inferiores de la
epidermis.

Grado III (grave):
Los queratinocitos atpicos abarcaran todo el espesor de la epidermis, lo que
equivaldra a los cambios que fueron designados como CEC in situ.
La edad promedio fue de 60,5 aos y la relacin mujer/varn, de 1,8 a
1.
trabajo transversal descriptivo en todos los casos diagnosticados como
queratosis actnica durante los aos 2000 a 2005
La frecuencia de la localizacin de la lesin fue como sigue: cara, 76,9%
(20); manos, 11,5% (3); cuero cabelludo, 7,6% (2); otras regiones, 7,6% (2).
Cabe resaltar que las algunas lesiones presentaron ms de una localizacin.
Por ejemplo, todas las lesiones encontradas en las manos presentaban
simultneamente lesiones en cara.
* La informacin clnica fue extrada del banco de datos del sistema del servicio de Anatoma Patolgica
y archivo de historias clnicas del Hospital Nacional Dos de Mayo (HN2M)
El tipo histolgico ms frecuentemente hallado fue el tipo atrfico (50%).
Cuando se relacion el grado de elastosis con el tipo de patrn
histolgico,se encontr presencia de elastosis extensa en 46,5% de la
queratosis actnica tipo atrfico, en 25% de queratosis actnica hipertrfica
y en 33,3% de la tipo pigmentada.
Se midi la expresin de p53 en 5 casos con reaccin inflamatoria severa y
en 5 casos con respuesta inflamatoria leve, la protena p53 se expres con
mayor frecuencia cuando el compromiso inflamatorio fue severo, siendo
esta diferencia significativa segn la prueba no paramtrica de Fisher
Queratosis actnica
hipertrfica, HE 200X
Hiperqueratosis actnica
tipo atrfica, HE 200X
Patrn pigmentado, HE 200X
Respuesta inflamatoria severa
e inmunorreactividad para p53
positiva, obsrvese la
coloracin dorada nuclear que
indica la positividad, 200X.