URGENCIAS

OBSTETRICAS
Causas de hemorragia obsttrica
Expulsin de tapn mucoso.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Placenta previa.

Placenta creta, ncreta, percreta.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Desprendimiento prematuro de
placenta
Separacin de la placenta de su sitio de
implantacin antes del parto.

Abruptio placentae

Agudo o crnico.

Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Desprendimiento prematuro de
placenta
Hemorragia
Interna
Externa

Desprendimiento
Parcial
Total
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Tipos de desprendimiento
Incidencia
La gravedad a menudo depende del tiempo
transcurrido entre el diagnstico y la atencin.

Promedio 1/200

Asociada a muerte fetal 1/1600.

Pico de presentacin: 24-26 SDG.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Morbilidad y mortalidad
perinatales
Causa de 10-12% de los bitos.

Tasa de mortalidad perinatal 119/1000
(8/1000).
Mayor incidencia de prematuros y RCIU.

15% defectos neurolgicos en el 1er ao de
vida.

Parlisis cerebral 20% (26-36 SDG).

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Factores de riesgo
Edad y paridad aumentadas.
Preeclampsia.
Hipertensin crnica.
RPM
Embarazo mltiple.
Bajo peso al nacer.
Malformacin uterina.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Factores de riesgo
Gestacin mltiple.
Polihidramnios.
Tabaquismo
Trombofilias.
Consumo de cocana.
DPP previo.
Leiomioma uterino.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Desprendimiento parcial
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Hematoma retroplacentario
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Hemorragia oculta
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Hemorragia oculta 10-20%
Derrame retroplacentario con bordes unidos.

Placenta desprendida con membranas fijas.

La sangre entra a la cavidad amnitica
despus de romper membranas.

La cabeza del feto est en el segmento uterino
inferior e impide el paso.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
DPP crnico
Formacin de hematoma retroplacentario.

Marcacin de eritrocitos con cromo-51.

Marcadores sricos elevados en el 1er
trimestre desprendimiento posterior.

Relacin de DPP con hemorragia del 1er y
2do trimestre.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
DPP crnico
Presentacin insidiosa.

Asociado con isquemia placentaria.

Sangrado intermitente, escaso.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Presentacin clnica
STV +
Dolor abdominal.
AU +
Taquisistolia.
Alteraciones FCF.

Insidioso.
Asociado con
isquemia placentaria.
Sangrado
intermitente, escaso.
OLH, RCIU, PP,
RPMP, preeclampsia.

AGUDA CRNICA
Diagnstico clnico
Hemorragia vaginal 78%.
Sensibilidad uterina o dorsalgia 66%.
Sufrimiento fetal 60%.
Dx Trabajo de parto pretrmino 22%.
Contracciones uterinas frecuentes.
Hipertona uterina persistente.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Ultrasonido
Confirmacin por US 25% (S 24%).
Hemorragia reciente iso o hipoecoica.

Localizacin:
Retroplacentaria: >60 ml mortalidad fetal 50%
Subcorinica: mortalidad fetal 10%.
Preplacentaria.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Retroplacentari
o
Subcorinico Preplacentario
Desprendimiento de placenta
Diagnstico diferencial
DPP = hemorragia uterina dolorosa.
Falso trabajo de parto.
Indoloro: implantacin posterior.

Placenta previa = hemorragia uterina indolora.
PP + TP = dolor
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Choque hipovolmico
Consecuencia directa de la hemorragia
materna.

50% del volumen sanguneo.

Hipotensin o anemia no obligadas.

Oliguria: responde a reposicin de lquidos y
sangre.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Manejo inicial
Canalizar va perifrica.

Disponibilidad de productos sanguneos.

Monitoreo cardiaco fetal continuo.

Quirfano disponible.

Unidad de neonatologa.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Tratamiento
Trmino + parto no inminente = cesrea.

Hemorragia intensa reposicin con sangre y
cristaloides parto.

Manejo expectante
Duda dx, sin sufrimiento fetal.
Pretrmino.
La ausencia de desaceleraciones no garantiza la
seguridad.

Toclisis: contraindicada en dx clnico evidente.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Cesrea
La rapidez de la respuesta es un factor
importante en el desenlace neonatal (20 min).

Defectos de coagulacin pueden alterar el
procedimiento.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Parto
Indicacin:
Feto muerto.

Contraindicacin:
Hemorragia intensa
Complicaciones obsttricas
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Parto
Trabajo de parto: hipertona persistente.

Amniotoma:
Feto maduro acelera el parto.
Feto inmaduro no realizar.

Oxitocina.

Mejor momento para el parto: no hay.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Placenta previa
Placenta previa total.

Placenta previa parcial.

Placenta previa marginal.

Placenta de insercin baja.

Vasos previos.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Placenta previa
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Placenta previa
Las relaciones y definiciones dependen de la
dilatacin cervical.

En la placenta previa parcial y total puede
haber un grado de desprendimiento.

Incidencia 1/300 (4/1000).

2do Trimestre 4-6%
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Factores asociados
Edad materna avanzada
>35 aos 4x (1/100).
>40 aos 9x

Multiparidad 40%.

Cesrea previa.
1= 0.9 - 1.3%
2= 1.7%
6= 3.4% (10%)
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Factores asociados
Incisin uterina previa o curetaje.

Fumadoras 3x.

MSAFP 2 MoM a las 16 SDG.

Ms comn en asiticas.

Producto masculino.

Antecedente de placenta previa.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Placenta creta, ncreta y percreta
Asociacin a
placenta previa 7%.

Deciduas poco
desarrolladas en el
segmento uterino
inferior.



Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Datos clnicos
Causa de aborto.

Hemorragia inicial limitada con recurrencia.
70-80% al menos 1 episodio.

Implantacin cerca del orificio se manifiesta
hasta el inicio del TP.


Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Datos clnicos
Hemorragia indolora 2do o 3er trimestre:
1/3 antes 30 SDG.
1/3 entre 30 a 36 SDG.
1/3 despus 36 SDG.

Hemorragia sbita sin dolor en embarazo
normal.
10-20% AU +

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Fisiopatologa
Causa de sangrado:
Formacin del segmento uterino inferior.
Dilatacin de OCI.
Incapacidad de las fibras del segmento para
contraerse.
Hemorragia del sitio de implantacin.
Desgarros en crvix y el segmento.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Diagnstico
Sospecha en hemorragias de la 2da mitad del
embarazo.

Confirmacin por US.

No efectuar tactos vaginales.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Localizacin por US
Ecografa transabdominal es el mtodo ms
sencillo, seguro y exacto.

Exactitud 96%.

Tasas 98%.

Falsos-positivos por distensin de vejiga.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Migracin de la placenta
Placenta cerca del OCI tienes pocas
probabilidades de persistencia.

Placenta previa total persistencia 40%.

No se requiere restriccin de actividad.

Es probable que la migracin se de porque
nunca hubo invasin real de vellosidades.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Migracin de la placenta

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Potencial de placenta previa a
trmino por la edad gestacional al
diagnstico
SDG al Diagnstico Persistencia a trmino %
15-19 12
20-23 34
24-27 49
28-31 62
32-35 73
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Atencin en caso de placenta
previa
Feto pretrmino y no hay otras indicaciones
para parto.

Feto razonablemente maduro.

Trabajo de parto iniciado.

Hemorragia intensa que exige parto sin
importar la edad gestacional.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Parto o cesrea
Placenta de insercin baja: parto.

Generalmente requieren cesrea (37 SDG).
Incisin transversa.
Incisin vertical.
Riesgo de hemorragia incontrolable.

Placenta previa anterior en incisin de
histerotoma previa, aumenta probabilidad de
placenta creta y necesidad de histerectoma.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Manejo expectante: pretrmino
Si presenta sangrado hospitalizacin y
evaluacin de bienestar fetal.
Acceso venoso.
RCTG continuo.
IMPF.
Tocolticos.
RhoGAM.

Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Desenlaces maternos y fetales
ndice de mortalidad materna 30/100,000.

Asociada a parto prematuro:
Causa de muerte perinatal.
Mortalidad neonatal 3x.
Bajo peso al nacer.


Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Placenta creta, ncreta y
percreta
Decidua escasa o inexistente, carece de lnea
fisiolgica de divisin a travs de la capa
esponjosa decidual.

Uno o ms de los cotiledones estn unidos
firmemente a la decidua basal deficiente o
incluso al miometrio.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Definiciones
Placenta creta.
Total
Parcial
Focal

Placenta ncreta.

Placenta percreta.

Dx histolgico: se requiere muestra uterina.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Incidencia
1/2,500

Causa principal de hemorragia posparto
resistente que exigi histerectoma periparto
urgente.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Trastornos relacionados
1/3 placenta previa.
1/4 cesrea previa.
1/4 antecedente de raspado uterino.
1/4 6 embarazos.

Asociacin a placenta previa 10%

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Atencin: alumbramiento
Focal: formacin de plipo placentario.

Restitucin sangunea.

Histerectoma.

Ligadura de arterias uterinas.

Oclusin o embolizacin de arteria iliaca interna.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Atencin: alumbramiento
Placenta creta total:
Inversin uterina.
Tx conservador no recomendado.
Histerectoma

Dejar la placenta completa:
Metrotexato.
Embolizacin arterial plvica.
Reabsocin espontnea.
Histerectoma planeada.
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Tratamiento conservador
Tasa de xito 80%.

Complicaciones:
1/3 hemorragia vaginal
15% histerectomia
Infeccin puerperal

Seguimiento: US o RMN
Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Vasa previa
Presencia de vasos fetales sobre el OCI.

Sin proteccin de la gelatina de Wharton.

Incidencia: 1/2500

Presentacin clnica: hemorragia tras la
ruptura de membranas.



Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Vasa previa
Tipos I: Insercin velamentosa del cordn.
Tipo II: Vasos fetales en placenta bilobulada.
Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Vasa previa

Diagnstico: US Doppler.

Tx: mismo manejo que placenta previa.

Mortalidad perinatal 36%.

Sobrevivencia neonatal:
97% dx prenatal.
44% dx intraparto.

Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.
Hemorragia postparto
Definicin tradicional:
Prdida > 500 mL de sangrado transvaginal en las primeras
24 horas del puerperio fisiologico, > 1,000 mL de sangrado
posquirrgico en cesrea (basado en el estimacin visual)

Problemas
50% pierden al menos 500 ml
La estimacin de prdida generalmente es menor de lo
realmente perdido
La mayora de los casos serios de Hemorragia postparto,
se originan al trmino del 3er estadio de trabajo de parto.
La hemorragia posparto, tal como se define, es
tcnicamente no diagnosticada y clnicamente irrelevante

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009)
Ginecol Obstet Mex 2009;77(4):S87-S128
Definicin
Considerar la sustitucin del trmino "Hemorragia
Posparto" por: "Hemorragia Obsttrica


La prdida de sangre asociada con el embarazo o el
parto que se rene una o ms de los siguientes criterios:

- Causas de muerte materna o perinatal
- Requiere transfusin sangunea
- Disminuye el hematocrito en 10 puntos
- Desencadena la respuesta de emergencia
teraputica



ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:8 (2010)
Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S30S34
Clasificacin
Anteparto: > 24 sdg parto

Posparto (60%)
Parto: > 500 cc
Cesarea: > 1000 cc

Primaria: < 24 hr (45%)
Secundaria: 24 hr 6 sem

Hemorragia obsttrica masiva
Prdida > 1500 ml
una disminucin de hb > 4 g/dl
Transfusin de > 4 unidades

A Textbook of POSTPARTUM HEMORRHAGE A comprehensive
guide to evaluation, management and surgical intervention
ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:8 (2010)
Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S30S34
Prevencin
Manejo activo de 3 estadio Tp, reduce el riesgo de hemorragia

Uterotnicos

Pinzamiento de cordn umbilical

Traccin controlada del cordn
No existe evidencia de que en un parto sin complicaciones y sin
sangrado el realizar intervenciones para acelerar el alumbramiento
antes de los 30 a 45 minutos pueda reducir el riesgo de hemorragia

Masaje uterino

JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)

(III)
(IIA)
UTEROTNICOS
(OXITOPISA , SYNTOCINON, XITOCIN)

Oxitcicos profilcticos deben ser ofrecidos de forma rutinaria en el
manejo del 3er estadio del trabajo de parto en todas las mujeres,
ya que reducen el riesgo de hemorragia postparto en un 60%

Presentacin mpulas 5U/ml
Accin 1 min IV, 2-3 min IM
Duracin 30 60 minutos

Dosis
10 U IM: Eleccin en partos no complicados, despus de nacer hombro
anterior
20 - 40 U IV /1000 cc fisiolgico (max 80U), 150ml/hr
5 10 U IV BOLO, no aconsejable en cesareas programadas


UpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhage
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.
Copyright 2007 POSTPARTUM HEMORRHAGE
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
Oxitocina
(METHERGIN)

Presentacin: mpulas 0.2 mg/ml

Accin 2-3 min

Dosis
0.2 mg IM cada 2-4/hrs
0.1 0.2 mg IV lento

Contraindicado en pacientes con HAS (I-A)

UTEROTNICOS
UpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhage
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.
Copyright 2007 POSTPARTUM HEMORRHAGE
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
Metilergonovina
(Hemabate)

PGF2 alpha
Presentacin mpulas 250 mcg/ml
Dosis 250 mcg IM o IU cada 15 90 min
Dosis mxima 2mg

100 mcg, bolo IV durante 1 minuto, en lugar de infusin continua
de oxitocina en cesrea electiva como profilaxis y para disminuir la
necesidad de uterotnicos teraputicos. (I-B)


UTEROTNICOS
UpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhage
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.
Copyright 2007 POSTPARTUM HEMORRHAGE
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
Carboprost
trometamina
(CYTOTEC, CYRUX)

PGE1
Presentacin Tabs 200 mcg
Accin 10 min
Duracin 30 40 min

Dosis
800 1000 mcg rectal
200 mcg VO + 400 mcg SL
200 mcg VO + 400 mcg SL + 400 mcg rectal

600 800 mcg VO / SL / rectal + 0.2 mg metilergonovina,
alternativa cuando no se dispone de oxitocina (II)

UTEROTNICOS
UpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhage
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.
Copyright 2007 POSTPARTUM HEMORRHAGE
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
Misoprostol
(LONACTENE)

Anlogo de oxitocina
Presentacin: mpulas 100 mcg/ml
Accin 1.2 0.5 minutos
Duracin 1 hora

Dosis 100 mcg IV DU
UTEROTNICOS
UpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhage
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.
Copyright 2007 POSTPARTUM HEMORRHAGE
Ginecol Obstet Mex 2009;77(4):S87-S128
Carbetocina
100 mg en bolo IV en el primer minuto, puede ser usado en lugar de la infusin
continua de oxitocina en cesreas electivas para la prevencin de la
hemorragia postparto y para disminuir la necesidad de usar uterotnicos

(PROPESS)

PGE2
Presentacin vulos 10 mg

Dosis 20 mg vaginal o rectal
Se puede repetir a las 2 hrs

UTEROTNICOS
UpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhage
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.
Copyright 2007 POSTPARTUM HEMORRHAGE
Dinoprostona
MANEJO DE HEMORRAGIA
OBSTETRICA ESTABLECIDA
1. Identificar Problema
TONO
Alteraciones de la contraccin uterina

TISSUE
Productos retenidos de la concepcin

TRAUMA
Del tracto genital

TROMBIN
Alteraciones de la coagulacin

RCOG Green-top Guideline No. 52 May 2009
Minor revisions November 2009 and April 2011
ESTIMACION DE SANGRADO
El sangrado excesivo, traduce una prdida
neta del volumen intravascular y
oxigenacin tisular

Mecanismos fisiolgicos compensatorios
Taquicardia refleja
Vasoconstriccin perifrica
Aumento de la contractilidad

El incremento de prdida sangunea provoca
colapso circulatorio, dao de rganos diana, y
eventualmente la muerte
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
Estimacin visual
Signos y sntomas, en lugar de una representacin visual
de estimacin.

Objetivo: implica mantener la estabilidad hemodinmica
al mismo tiempo identificar y tratar la causa del sangrado.

Gasto urinario
30 60 cc/hr

JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
ESTIMACION DE SANGRADO

Protocolo para tratamiento y prevencion de la hemorragia
obsttrica grave 2009
El clnico debe estar familiarizado con los signos y sntomas del estado de
choque hemorrgico y con sus diferentes etapas clnicas (III)
2. Resucitacin Inmediata
La apropiada resucitacin requiere de la evaluacin continua de la respuesta al tratamiento instituido


Pedir ayuda

ABC
Mascarilla de O
2
al 100% (10 15 lts / min)
2 vas perifricas con catter grueso

Obtener 20 cc de sangre
BH
Gpo y Rh
TP, TTP
Fibringeno
Pruebas cruzadas (4 6 Unidades)

Signos vitales cada 15 min

Sonda foley

Mantener tibia a la paciente
RCOG Green-top Guideline No. 52 May 2009
Minor revisions November 2009 and April 2011
(IIB)
(III)
Manejo de lquidos


Sangrado 500 1000 cc
Cristaloides a infusin rpida, no mas de 2lts

Sangrado > 1000 cc
Hasta que la sangre est disponible, infusin de hasta 3.5 litros de cristaloides
calentados, Hartmann (2 lts) y / o coloide (1.2 lts) tan rpido como sea necesario


El exceso de reanimacin con lquidos puede causar coagulopata
dilucional o edema pulmonar. Una lnea central puede ser necesaria para
orientar el manejo de fluidos

Prevencin y manejo de la hemorragia postparto en el primero y segundo nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
RCOG Green-top Guideline No. 52 May 2009
Minor revisions November 2009 and April 2011
(I)


PAM < 60 mmHg
Datos clnicos de shock
FC >130
FR >30
Diaforesis, palidez

Hb < 7- 8 g / lt
Plaquetas < 75 000/ml
Tp/ TTPa, ndice de > 1.5
Fibringeno < 1,0 g / litro.

Si no se dispone aun de pruebas cruzadas se transfundir sangre
sin cruzar, Gpo especfico, O -
ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:8 (2010)
Prevencin y manejo de la hemorragia postparto en el primero y segundo nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
(IIB)
RCOG Green-top Guideline No. 52 May 2009
Minor revisions November 2009 and April 2011
La transfusin est indicada cuando las deficiencias hemticas han sido
documentadas mediante la evaluacin clnica o estudios de laboratorio
Criterios de transfusin
3. Reposicin de productos
sanguneos
El plasma fresco congelado
4 unidades por cada 6 unidades de glbulos rojos o si el
TP es > 1.5 (12-15 ml / kg o un total de 1 litros)
La dosis de plasma deber ser la suficiente para
mantener los factores de la coagulacin por encima del
nivel crtico

Concentrados plaquetario
No debe permitirse la cada de la cuenta de plaquetas
por debajo del nivel crtico de 50 x 10
9
/L

Crioprecipitado
Si fibringeno permanece <100 mg/dL o <1.0 g/L

RCOG Green-top Guideline No. 52 May 2009
Minor revisions November 2009 and April 2011
(IV)
(IIB)
(IV)
4. Intervencin clnica definitiva
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
Masaje uterino y uterotnicos adicionales
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
Prevencin y manejo de la hemorragia postparto en el primero y segundo nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
Se recomienda el uso de
uterotnicos IM o IV como
tratamiento de primera
lnea para la hemorragia
postparto primaria (IIA)

El masaje uterino es
altamente recomendable
dentro del manejo activo del
3er estado del trabajo de
parto, para reducir la
ocurrencia o intensidad de la
hemorragia posparto
(IIA)
Taponamientos
UpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhage
Taponamiento uterino puede ser una
intervencin eficiente y eficaz para
controlar temporalmente la HPP activa
debido a atona uterina que no ha
respondido a terapia mdica. (III-L)
Brinda hasta dos horas para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento
quirrgico definitivo. (III)


Baln de Bakri
Cateter esofgico - Sengstaken Blakemore
Baln urolgico de Rusch
Foley con 60 to 80 mL de sol salina esteril
Empaquetamiento uterino

Usar profilaxis antibitica
Gentamicina 1.5 mg / kg cada 8hrs + metronidazol 500 mg cada 8 hrs
Clindamicina 300 mg cada 6 hrs

8 48 hrs

Complicaciones
Infeccin
Lesin a pared uterina
Necesidad de cx para retirar
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
Taponamientos
UpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhage
A Textbook of POSTPARTUM HEMORRHAGE A comprehensive guide to evaluation, management and surgical
intervention
Radiologa intervencionista
El sangrado persistente por vasos sanguneos especficos deber
ser sometido a procedimientos de embolizacin

Se han encontrado tasas de xito del 100% despus de 49
nacimientos vaginales y el 89% despus de 18 cesreas.

Esta tcnica preserva el tero y anexos y, por tanto la fertilidad

El procedimiento requiere un rpido acceso a la tecnologa de
imgenes y radilogos intervencionistas, que no est disponible
para todos los centros
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
(III)
Manejo quirrgico
Las tcnicas quirrgicas como la ligadura de la arteria ilaca
interna la arteria, las suturas de compresin, y la histerectoma
deben ser utilizada para la tratamiento de la hemorragia
obsttrica intratable que no responde a la terapia mdica.
JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)
Este arsenal teraputico no tiene un orden preestablecido que ofrezca mejores
resultados. Pero la lgica a seguirse para una ptima eleccin debe basarse en
priorizar:

La familiaridad con los mismos por parte de quien tenga que aplicarlos.
La disponibilidad de los medios para realizarlos
El deseo de fertilidad futura
Si se trata de un parto o cesrea
La relacin entre el tiempo que tome completarlo y la velocidad del deterioro
de la paciente
GRACIAS