Reflejos:

concepto,
fisiologa
y exploracin
en la prctica clnica habitual.
Dr. Pedro Serrano, MD, PhD, FESC.
Un reflejo es
una respuesta involuntaria
de tipo muscular (contrctil) o glandular (secretorio),
ante determinados estmulos especficos
(ej.- estiramiento, dolor, luz, etc).
Tpicamente la integracin neuronal de los reflejos
se lleva a cabo a nivel subcortical (no conciente),
aunque algunos incluyen dentro del arco a la corteza
cerebral (ej.- el reflejo de acomodacin de la visin).
Los reflejos se producen gracias a una serie de
receptores, vas y rganos efectores (arco reflejo).
Conociendo los componentes del reflejo es posible
determinar clnicamente el lugar anatmico de la lesin
utilizando tan slo un martillo de reflejos. Todo reflejo
est compuesto por:

Los reflejos son algo muy diverso:

Ej.- Los reflejos del recin nacido.
(ver en presentacin aparte).

Ej.- Reflejos:
Deglutorio, gastroentrico clico, del vmito,
tusgeno, respiratorio,
miccional, defecatorio
La respuesta de algunos reflejos de complejidad
creciente puede ser condicionada por la corteza
cerebral, como ocurre en los reflejos de miccin y
defecacin.


En el ser humano la actividad conductual puede ser
explicada en parte basndose en actos reflejos de
complejidad creciente, condicionados por: La memoria,
las motivaciones, los afectos o la vida racional.

Ej.- Conducir, escribir a mquina, jugar al tenis
Los reflejos
que se exploran en el adulto
pueden clasificarse
en tres grandes grupos:

1.- Osteotendinosos.

2.- Cutneos.

3.- Pupilares.
1.- Los reflejos osteotendinosos
clnicamente tambin se denominan:
de elongacin, de estiramiento o miotticos.

El estmulo que los desencadena, es el estiramiento del
tendn muscular.

Los reflejos osteotendinosos son monosinpticos: slo se
realiza una sinapsis entre la neurona aferente y la eferente.

El receptor que se activa en este reflejo se denomina el
"huso muscular", cuya elongacin produce un impulso
(dado por un potencial de accin) que es transmitido a la
mdula espinal a travs de una fibras aferentes
denominadas Ia.

En la mdula estas fibras hacen sinapsis con una
motoneurona alfa, que su vez genera una seal
excitatoria que es transmitida al msculo que se contrae.

El huso muscular se encuentra ubicado dentro del
msculo, es decir que el receptor y el rgano efector se
encuentran en el mismo sitio. Esta serie de eventos
constituyen el llamado Arco Reflejo.
Una propiedad importante del reflejo
osteotendinoso, es la simetra de la intensidad
con que responde bilateralmente al estmulo
apropiado.

El grado de contraccin de cualquiera de los
reflejos osteotendinosos evaluados debe ser
igual en ambos miembros (por ejemplo el
patelar debe ser igual en la pierna izquierda y en
la derecha).


Trmner
Buck
Taylor
Dejerine
Berlins
www.usneurologicals.com/hammers.html
Queen Babinski
Bola
de
Vernon
Zenit
Rueda de
Wartenberg
(Pinwheel)
Jirafa
Peditricos
Neonatales
T. rex


Exploracin de los reflejos miotticos:
Dar un golpe suave con el martillo sobre uno de los tendones del
msculo que llevar a cabo el movimiento del reflejo:
Reflejos Osteotendinosos
Reflejo Nervio Explorado Nivel Explorado
Mentoniano Trigmino (V par) Protuberancia
Pectoral
Torcico Lateral y
Medial Anterior
C5 - T1
Bicipital Musculocutneo C5 - C6
Tricipital Radial C7 - C8
Estilo-Radial Radial C5 - C6
Rotuliano Crural L3 - L4
Aquleo Tibial S1 - S2




Reflejo rotuliano:

Se aplica un golpe seco
con el martillo de
reflejos en el tendn
debajo de la rtula, y la
respuesta es una
extensin de la pierna.

Desaparece con las
lesiones de la mdula
espinal en los
segmentos L3 y L4, y se
vuelve hiperactivo en las
lesiones de la va
corticoespinal por
encima de ese nivel.




Reflejo aquleo:

Consiste en que un golpe en el tendn aquleo produce una
flexin plantar del pie.

Corresponde a los segmentos S1 y S2.


Reflejo mentoniano:

Con la boca entreabierta se aplica un golpe hacia abajo
sobre el mentn, y la respuesta es la subida de la mandbula
y el cierre de la boca.

Desaparece cuando se interrumpe el arco reflejo en el
puente o en el mesencfalo o por lesin del nervio
trigmino, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la va
corticobulbar.




La exploracin adecuada de los reflejos miotticos y su registro
utilizando un sencillo esquema se constituye en una parte muy
importante de un buen examen clnico.

Es importante conocer:
- La tcnica correcta de exploracin.
- Las convenciones que existen para su registro.
Graduacin de los
reflejos osteotendinosos:

0 = Ausencia de contraccin.
+ = Contraccin sin desplazamiento.
++ = Normal.
+++ = Hiperrreflexia.
++++ = Clonus.
2.- Los reflejos mucocutneos
involucran una respuesta muscular al raspar o frotar
una membrana mucosa o la piel.

El estmulo que los
desencadena, es tactil o
propioceptivo y no un
estiramiento muscular como
en el caso anterior.

Generalmente utilizan un
mayor nmero de
interneuronas a nivel central,
siendo entonces de carcter
polisinptico.

Exploracin de los reflejos mucocutneos:
raspando la piel o rozando la mucosa donde se localizan los receptores
involucrados en el arco reflejo respectivo:


Reflejos Muscocutneos
Reflejo Nervio Explorado
Nivel
Explorado
Procedimiento
Corneal
Va Aferente:
Trigmino (V par)
Va Eferente:
Facial (VII par)
Protuberancia
Utilice una
hebra de algo-
dn para tocar
la cornea
Farngeo
Va Aferente:
Glosofarngeo (IX
par)
Va Eferente:
Vago (X par).
Protuberancia
y Bulbo
Utilice un
copito de algo-
dn o un baja-
lenguas para
estimular la
faringe
Cutneo
abdominal
Intercostales T7 -T12
Utilice un
objeto romo
Plantar Tibial L4 - S1
Utilice un
objeto romo




Reflejo corneal:

El roce con la crnea con una hila de algodn produce el
cierre de los prpados, siendo la va aferente el trigmino
y la eferente el facial.

Es un reflejo consensual, por lo que la estimulacin en un
lado debe producir el cierre de los prpados en ambos
lados. Esto puede utilizarse para distinguir si la lesin
afecta a la va aferente o a la eferente.

Reflejo farngeo:

La estimulacin de la mucosa farngea produce elevacin
del paladar blando. La va aferente es el glosofarngeo y la
eferente es el vago.




Reflejo cutneo superficial abdominal:

Raspando a un lado del abdomen, se produce contraccin
de los msculos abdominales de ese lado y desviacin del
ombligo hacia ese lado.

Desaparece en las lesiones de la va corticoespinal.




Reflejo plantar:

Se produce raspando con
un objeto romo por el
borde externo de la planta
del pie desde el taln hacia
los dedos. La respuesta
normal es la flexin plantar
de los dedos.

El signo de Babinski
consiste en extensin
dorsal del primer dedo y
apertura en abanico de los
dems dedos, e indica una
lesin de la va
corticoespinal.


3.- Los reflejos pupilares
se caracterizan por las respuestas pupilares
(normalmente miosis) ante estmulos como la
iluminacin o la acomodacin para la visin cercana.
Los reflejos fotomotor y
consensual involucran:

- La va ptica desde la retina.
- Nervio ptico.
- Mesencfalo.
- Ncleos de Edinger-Westphal.
- Nervio motor ocular comn
(III par) bilateral.
- Ganglio ciliar.
- y msculo del esfnter pupilar.
Reflejo fotomotor:
iluminacin directa de
un ojo
y observacin de la
respuesta pupilar
ipsilateral.

Reflejo consensual:
iluminacin directa de
un ojo
y observacin de la
respuesta pupilar
contralateral.
Graduacin de los reflejos pupilares:

0 = Ausente
1/4 = Respuesta mnima.
2/4 = Respuesta leve.
3/4 = Respuesta moderada (normal).
4/4 = Respuesta mxima (normal).
En la exploracin de cualquier tipo de reflejo
es muy importante la simetra de las respuestas.
Reflejo de acomodacin:

Se coloca un dedo a unos
50-60 cm del paciente y se
le pide que se fije en l.

Al acercarlo a la cara se
produce contraccin de la
pupila, que se acompaa de
convergencia de los ojos y
acomodacin del cristalino.
El arco reflejo pasa por el nervio ptico, cuerpo geniculado
lateral, corteza visual primaria, proyecciones corticotectales,
colculo superior, ncleo de Edinger-Westphal, nervio
oculomotor y ganglio ciliar.
Clasificacin de las pupilas

Segn
el tamao
Miticas Dimetro < 2 mm
Medias Dimetro >2 y < 5 mm
Midriticas Midriticas >5 mm

Segn
la respuesta
a la luz
Reactivas Contraccin al acercar el foco
luminoso
Arreactivas Inmviles al acercar el foco
luminoso
Clasificacin de las pupilas
Segn
la relacin
entre ellas
Isocricas Iguales
Anisocricas Desiguales
Discricas Forma irregular
Reflejos oculocefalogiros verticales y
horizontales:

Se explora con movimientos rpidos de rotacin horizontal
y de flexin y extensin del cuello, lo que da lugar a un
desplazamiento de los ojos en sentido contrario al
movimiento. Reflejo en ojos de mueca.


Es un reflejo mediado a travs de vas que involucran
mecanismos vestibulares, el fascculo longitudinal medial,
vas propioceptivas de origen cervical y los nervios
oculomotores.

No debe explorarse si se sospecha de fracturas o de
luxaciones de las vrtebras cervicales.
Reflejo optocintico:
Sirve para el mantenimiento de mirada cuando la
imagen se mueve en la retina.

Situemos una hoja escrita a 40 cm de distancia,
movamos la cabeza de arriba a abajo o de un lado a
otro, despacio, con una frecuencia de 1 o 2 veces /
segundo. Observamos que podemos leer claramente.

Aumentemos la frecuencia a 4 o 5 veces / segundo, y
aunque movamos la cabeza muy rpido podemos
seguir leyendo, ya que el sistema vestibular est
funcionando correctamente (reflejo oculovestibular).
Ahora, movamos despacio la hoja escrita sin mover la
cabeza y leamos, la situacin mecnicamente es la
misma y leemos sin dificultad.

Pero, si movemos muy rpido la hoja escrita a una
frecuencia de 4 o 5, la imagen es borrosa y no
podemos ver con claridad.

Esto es debido a que cuando movemos la hoja, est
actuando el reflejo optocintico y no el vestibular, que
es altamente preciso.

El reflejo optocintico puede compensar movimientos
de las imgenes en la retina cuando la frecuencia no es
muy elevada.
Escala de coma de Glasgow
Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal
4 espontneamente 6 Cumple rdenes 5 Orientado
3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso
2 Al dolor 4 Solo retira 3 Palabras inapropiadas
1 No responde 3 Flexin anormal 2 Sonidos incomprensibles
2 Extensin anormal 1 No responde
1 No responde
Puntuacin mxima: 15 puntos.
Puntuacin mnima: 3 puntos.
Teasdale G, Jennett B. Assessement of coma and impaired conciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81.
1. Cese de todas las funciones cerebrales valorables clnicamente.

Coma profundo.
Ausencia de los siguientes reflejos cerebrales:
Reaccin pupilar a la luz.
Reflejos oculoceflicos.
Reflejos oculovestibulares.
Reflejo corneal.
Reflejos orofarngeos.
Reflejos respiratorios: test de apnea.
Test de confirmacin en caso de duda.
CRITERIOS NEUROLGICOS PARA LA DETERMINACIN DE
MUERTE CEREBRAL
(U.S. Guidelines) Defining death: medical, legal, and ethical
issues in the determination of death.
Presidents Commission for the study of ethical problems in
Medicine and Biomedical and Behavioral Research, US
Government Printing Office, 1981.
2. Cese irreversible de todas las funciones cerebrales

Se conoce la causa del coma y es suficiente para que se pierdan las
funciones cerebrales
Exclusin de posibilidades de recuperacin de las funciones
cerebrales, descartar:
Intoxicacin metablica o por drogas
Hipotermia
Shock
El cese de las funciones persiste tras un adecuado perodo de
observacin
El perodo de observacin depende del juicio clnico.
Cuando el EEG es plano: observacin clnica durante 6 horas.
Cuando no se cuenta con EEG: observacin clnica durante 12 horas.
En la anoxia cerebral: observacin clnica durante 12 horas (menos si
se hace alguna otra prueba).
Pruebas de confirmacin:
EEG.
Diagnstico del cese del flujo cerebral:
Angiografa.
Gammagrafa.
Doppler.
FAQ:
Por qu es importante mirar el tamao de las pupilas
En el recin nacido?
Tras un accidente de trfico?
Tras un traumatismo craneoenceflico?

Qu puede afectar con ms frecuencia el tamao de las
pupilas?
Medicamentos, drogas, enfermedades, no enfermedades

Se llegan a agotar los reflejos?

# Razona cada una de tus respuestas.