Diagnstico e informe

psicolgico
Caso : A.S.G (adulto)
NOMBRES Y APELLIDOS: A.S.G
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Castilla 10/08/1991
EDAD: 21 SEXO: Masculino
N DE HERMANOS: 3 LUGAR QUE OCUPA: 2/3
GRADO DE INSTRUCCIN: Estudiante De Economa
OCUPACIN: Estudiante
ESTADO CIVIL : Soltero
DIRECCI : CONFIDENCIAL
TELFONO :CONFIDENCIAL
REFERENTE : ---------
INFORMANTE (S) :---------

DATOS DE GENERALES

MOTIVO DE CONSULTA
El examinado refiere que se siente un poco
deprimido por ciertos problemas en su estado de
nimo, los cuales le causan malestar en su forma
de ser y actuar con las dems personas, este estado
de nimo trae como consecuencia diversos
problemas en cuanto a las relaciones con las
dems personas ya que no le permite tener una
buena interaccin con su grupo de amigos y familia.
Adems seala que siente cierto temor a que esto
pueda afectar a su carrera como universitario.

PROBLEMA ACTUAL
El examinado refiere que
siente un grado de
depresin, melancola sin
nimos de hacer nada, las
cosas le resultan de
manera tediosa en
ocasiones deja las cosas y
solo duerme para dar
tiempo a que sus
emociones de melancola
y desgano pasen,
tambin refiere que sus
relaciones con sus
compaeros se est
tornando un poco ms
distante.
Refiere que al empezar el
ciclo en la universidad lo
empez con muchas ganas
de superar sus metas y su
record acadmico. As
mismo el examinado
refiere que l no se senta
de esta manera, indica que
se sus emociones estaban
estables.
Tambin el examinado
aadi que estos cambios
de nimos han causado un
efecto leve en relacin con
su familia.
Tambin refiere que muchas veces
se le vienen a la cabeza los
pensamientos sobre su futuro que
es lo que va hacer despus de
acabar la universidad y en que
trabajo se va desenvolver, el
examinado refiero que existe en l
un cierto grado de temor hacia su
futuro. As mismo el indica que le
preocupa la continuidad de estos
estados de nimos los cuales que
al no ser muy frecuentes en el,
estos tengan un efecto mayor en
su personalidad.
OBSERVACIONES GENERALES

DESCRIPCIN
DEL AMBIENTE
La entrevista se desarrollo en un espacio privado donde haba buena
iluminacin, ventilacin, y no haba objetos distractores por lo cual se hizo
en un espacio tranquilo en el cual el examinado se desenvolvi sin
problemas.
DESCRIPCIN
FSICA
Vesta de acuerdo a la estacin y clima de los das de evaluacin, es
una persona de estatura alta y peso proporcionado a su altura,
tono de piel y aspecto saludable, higiene corporal adecuada,
cabello corto limpio, posicin al caminar con los hombros
ligeramente hacia adelante, postura al sentarse ligeramente
inclinado hacia atrs.
DESCRIPCIN DE LA
CONDUCTA
El examinado llego puntual a la entrevista, no presento ningn
tipo de resistencia en cuanto a responder las preguntas que el
examinado le iba proporcionando a lo largo de la entrevista.
Adems en momentos se tomaba las manos entrelazndolas y se
mantena quieto en el desarrollo de la entrevista, y as mismo el
examinado se quedaba callado en ocasiones cuando se le
preguntaba sobre algo que le haba pasado aos atrs.
Tcnicas




observacin Entrevista Anamnesis, Examen mental




Instrumentos
Factor E: su concepcin espacial se encuentra en una categora alta.
Factor R: capacidad de razonamiento se encuentra en una categora
alta .
TEST DE APTITUDES
MENTALES PRIMARIAS PMA
L.L.Thurstone y Th. G.
Thurstone
El examinado presenta una categora alta en cuanto a inteligencia.
CUESTIONARIO DE 16
FACTORES DE LA
PERSONALIDAD (16PF),
Raymond B. Cattell

Patrn clnico de personalidad con mayor puntaje alcanzado:
Narcisista, compulsivo
INVENTARIO CLNICO
MULTIAXIAL DE MILLN - II
Theodore Millon
PRESENTACION Y ANALISIS DE
RESULTADOS
El examinado sexo masculino de 21 aos de edad, que presenta una
inteligencia por encima del promedio, presenta un carcter tranquilo, con
sentimientos de tristeza y conflictos internos sobre su vida y lo que va ser
con ella, es una persona introvertida, responsable, pero se asla de su
grupo de amigos cuando cree que la situaciones no las puede controlar,
por lo tanto esto puede un efecto en el fortalecimiento de sus relaciones
interpersonales, ya que suele tener o crear situaciones en donde el
examinado piensa en lo que va ser de su futuro esto le trae sentimientos
de tristeza, y deseos de no hacer nada y esto provoca el aislamiento se su
crculo de amistad
Las relaciones y vnculos que ha se han dado a lo largo de su vida dentro
del crculo familiar, las primeras relaciones sociales que formalizo, adems
el mbito y clima familiar funcional en el que ha crecido fue favorable, a
tambin se exploro las relaciones sentimentales que l haba tenido;
adems refiere que tuvo una ruptura la cual no termino muy
favorablemente.

EJE I: Z03.2 Episodio depresivo leve

EJE II: F32.0 Ningn diagnstico

EJE III: Z03.2 Ningn diagnostico

EJE IV: Z03.2 Ningn diagnostico

EJE V: 70 61
Algunos sntomas leves humor depresivo e insomnio
ligero.
Alguna dificultad en la actividad social
NIVELES EN EL DIAGNSTICO
PSICOLGICO

Pronstico
El examinado no presenta ningn dao orgnico, puesto
que su grado de organicidad es bueno, en cuanto a su
inteligencia el examinado presenta un inteligencia por
encima del promedio, dentro de su personalidad el rasgo
caracterstico es narcisista, adems el examinado cuenta
con una deficiencia en cuanto el establecer relaciones o
lazos afectivos nuevos, en cuanto a las relaciones internas
como las que se dan dentro de su hogar son buenas, al
igual que su crculo de compaeros de la universidad. No
presenta ninguna clase de disfuncin o alteracin, por lo
tanto se puede sealar que su pronstico es favorable.

CONCLUSIONES
Se concluye que el examinado presenta un episodio depresivo
leve.

Adems se indica que el examinado ha logrado reconocer su
problema y que est dispuesto a buscar ayuda psicolgica.


RECOMENDACIONES

Se le recomienda al examinado que no deje las sesiones
psicolgicas, ya que a travs de estas el examinado podr
disminuir las consecuencias que su problema le esta
ocasionando, tambin se recomienda que no deje de aplicar
el plan de intervencin efectuado por el examinador.

Nombre de la sesin : tcnica de la triple columna

OBJETIVO : Un cambio de esquema sea que el examinado explore el
significado de sus pensamientos y como aporta el significado de sus experiencias.
PARTICIPANTES: El examinado
DESCRIPCIN DE LA TCNICA: La tcnica de la triple columna es una continuacin
lgica de los registros de pensamiento. El paciente dispone de varias columnas en
una hoja de registro en las cuales van a estar descritas tres momentos que son la
situacin, pensamiento y al respuesta racional
DURACIN: Una semana
MATERIALES: hojas con las tres columnas trazadas
DESCRIPCIN DE LA SESIN: el examinado tendr que realizar la tcnica durante
una semana, despus de las situaciones que l cree conveniente o que tengan o
puedan tener relacin con su problema.