Shibu lijack

CASO CLINICO
IM / MILTON OMAR VARGAS ENRQUEZ
CIRUGIA A
FILIACION:
Nombre: C.V.F
Edad: 53 aos.
Raza: Mestizo.
L.N: Huaypetue.
Procedencia: San Jernimo.
Fecha de I: 17-04-2013.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: 1 mes .
Forma de inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo.
SIGNOS Y SINTOMAS:
Dolor Abdominal.
Nauseas.
Vmitos.



ANAMNESIS
Relato: pacte refiere que hace 1 mes presenta dolor de
moderada intensidad en epigastrio e hipocondrio
derecho, toma analgsicos; hace una semana nauseas
y vmitos alimentarios.
EXAMEN FISICO:
Abdomen: Blando, depresible, ruidos hidroaereos,
leve dolor a la palpacin profunda en epigastrio e
hipocondrio derecho.

EXAMENES
TAC abdominal
Pre Quirrgicos
Marcadores Tumorales ( AFP, CEA)
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
Tumoracin Heptica
NM Heptico

PLAN
Intervencin Quirrgica programada
Hospitalizacin en ciruga A
INTERVENCION QUIRURGICA I: 22-04-2013
RECORD OPERATORIO:
1. TUMOR HEPATICO.
2. QUISTE HIDATICO HEPATICO COMPLICADO.
3. L.E, QUISTECTOMIA, DREN TUBULAR, DREN
PENROSE.
4. Quiste hidatdico de 3 x 3 cm en segmento VI,
quiste hidatdico 12 x 12 cm a nivel de segmento VII

Evolucin:
22-04-13 al 29-04-13: evolucin favorable.
03-05-13 al 25-05-13 ( Fistula biliocutanea)


Papilotomia ( 02 oportunidades) 24-04-2013
Plan :
Reintervencion Quirrgica
Exmenes:
Ecografia
6- 05
29,5
INTERVENCION QUIRURGICA II: 29-05-13
RECORD OPERATORIO:
1. FISTULA BILIOCUTANEA.
2. FISTULA BILIOCUTANEA.
3. LE, COLEDOCOTOMIA, CIERRE DE FISTULAS
EXPLORACION VIAS BILIARES, DREN
TUBULAR, DREN KERH, DREN PENROSE.
4. SE UBICA 02 FISTULAS.
EVOLUCION:
29-05-13 10-06-2013
11-06-13: asintomtico. Dren Kerh 30cc
biliopurulento.
16-06-13: tos con expectoracin amarillenta. MV
disminuido 1/3 inferior de base derecha.
20-06-13: D/C Abceso Heptico
.


Evaluado por Neumologa


Ecografa toraxica 19 -6 efu ple compli
Plan :
Reintervencion Quirrgica

Examenes

INTERVENCION QUIRURGICA III: 01-07-13
RECORD OPERTARIO:
1. ABCESO HEPATICO.
2. ABCESO HEPATICO.
3. DRENAJE DE ABCESO, DREN TUBULAR
4. COLECCIN PURULENTA 1000 CC se 7 8
.
EVOLUCION:
Favorable .

Plan
Hemograma
Ecogr
Eco tora
Rx de torax

INTERCONSULTAS
18-06-13:
Rx Trax:
Borramiento de ngulo costofrenico, infiltrado alveolar base
derecha.
Toracocentesis 10 cc, ADA, BK, PAP, Grahm y cultivo.
Dx: Derrame pleural, probable empiema secundario
a abceso heptico.
Plan: antibioticoterapia, ecografa trax y drenaje.
26-06-13:
Continua derrame pleural tabicado en base derecha.
Antibioticoterapia: ciprofloxacino y clindamicina.
EXAMENES AUXILIARES - SANGRE
12-04-13 07-05-13 18-05-13 19-06-13 24-06-13
LEUCOCITOS
9470 5600 8390 6360 7040
NEUTROFILOS
62.7 69.1 72.3 76,7 75.7
LINFOCITOS
21.7 22.3 19,3 15.8 14.9
MONOCITOS
3.8 3.9 6,2 4.8 6.2
EOSINOFILIOS
11.6 4.4 2.0 2.5 2.8
BASOFILOS
0.3 0.3 0.2 0.2 0.4
ERITROCITOS
5280000 4550000 4880000 3650000 3790000
HEMOGLOBINA
16.4 13,9 14.6 10.2 10.2
PLAQUETAS
312000 745000 531000 566000 581000
T. COAGULACION
7:00 6:00 7:30 7:00 7:30
T. SANGRIA
2:00 1:5 3:00 3:00 2:30
HEMOGRAMA:
SANGRE
PERFIL HEPATICO Y
12-04-13 07-05-13 18-05-13 22-05-13 19-06-13 21-06-13 24-06-13
TGO 32 24 17
TGP 45 30 4
BT 0.897 1.154
BD 0.349 0.726
BI 0.548 0.429
ALP 750 107
PROT.
TOTAL
7.8 8.5 7.6 8.9 7.6
ALBUMINA 3.9 3.9 3.8 3.8 3.1
GLUCOSA 104 93 99 112 105
UREA 16 14 21 19 9
CREATININ
A
1.04 0.99 1.03 0.97 0.94
LIQUIDO PLEURAL
18-06-13 19-06-13
VOLUMEN 2 ML
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
LEUCOCIT
OS
MAS 100
X CAMPO
HEMATIES 30-40 X
CAMPO
ENTEROS 70%
GRAHM NEGATIVO
CULTIVO NEGATIVO
ADA 2
ECOGRAFIA
29-04-13: ECOGRAFIA ABDOMINAL.
HIGADO: segmento VII imagen de coleccin residual
de 42x42x45 mm, volumen de 42 ml, pared gruesa
de 4mm.
Conclusin: coleccin residual intrahepatica.
19-06-13: ECOGRAFIA TORAX.
PULMON DERECHO: a nivel de base de pulmn
derecho se aprecia liquido libre volumen 350cc. Con
traveculaciones finas en su interior produciendo
colapso parcial de lbulo.
PULMON IZQUIERDO: parnquima conservado, no
masas ni colecciones liquidas.
CONCLUSION: efusin pleural complicada.
A/D empiema.