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Dra. Doris Zaira Sacsi

+
DEFINICIN
Prdida de sangre que se
origina en cualquier
segmento del tubo
digestivo. desde el esfago
hasta el ano.
Pseudohemorragia: es aquella situacin que simula
hemorragia de origen intestinal. se puede considerar deglucin
de sangrados de rinofaringe, ginginorragias o tambin por
alimentos pigmentados como remolacha, betarraga, etc.
+
Hematemesis : Emisin de sangre de origen gastroduodenal la cual
puede ser:
Roja
Oscura. A veces en grumos comparado con borra de caf (pozos de
caf), que puede contener o no alimento o secreciones.
Melena: Deposiciones negras pegajosas, brillantes, pastosas, ftidas ,
similar a la brea .Sangre desnaturalizada y en la mayora de los
casos proviene del tracto digestivo alto .En aproximadamente el
10% de las veces puede provenir del tracto digestivo bajo.

+
Hematoquecia: Pasaje de sangre roja
brillante o rojo vinoso con las deposiciones.
Indica localizacin hemorrgica de tracto
digestivo terminal o clonico.
Sin embargo, 11-20% de los casos de
hemorragia originada en el tracto
gastrointestinal alto

+
Rectorragia :Consiste en la prdida de sangre roja o fresca a travs
del ano, bien sola o asociada a las heces. El origen de este sangrado
suele localizarse en el colon descendente, sigmoides y en el recto.
Perdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo
Anemia o perdida de sangre * Antes de que se halla producido la
exteriorizacin de sangre por el tubo digestivo.

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CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS
Segn el sitio de
origen
Segn visibilidad de la
causa
Segn cuanta de la
hemorragia
Angulo de
treitz
HDA
HDB
Hemorragia visible
Hemorragia oculta
Grado I - leve
Grado II-
moderada
Grado III-grave
Grado IV-masiva
+
+
+
UNIVERSIDAD PRIVADA ADA A. BYRON
+
DEFINICIN
La hemorragia digestiva alta es la extravasacin de
sangre en cualquier segmento del tubo digestivo,
desde el esfago hasta el ngulo
de Treitz.
La HDA es mas frecuente en hombres
que en mujeres, aproximadamente
en una proporcin de 2/1.
Angulo de
Treitz
Esfnter
esofgico
superior
+
CLASIFICACIN DE LAS HDA
+
ETIOLOGA
+
CAUSAS DE HDA EN EL PER
CAUSA PORCENTAJE

Ulcera duodenal 24,5%
Ulcera gstrica 19.8%
Varices esofgo-gstricas 15%
Gastritis hemorragica 6.4%
Enfermedad diverticulaar cronica 5.3%
Gastropatia hipertensiva portal. 3.6%
Cancer gastrico 2.6%
Hemorragia digestiva baja de origen
desconocido
2,2%
Lesion de Dieulafoy gstrica 1.5%
Otra (esofagitis de reflujo, lesiones de
Mallory-Weiss, fistulas aortoentericas,
diverticulos yeyunales)
19%
+
UNIVERSIDAD PRIVADA ADA A. BYRON
+
DEFINICIN
Es la perdida de la integridad
de
La mucosa del estomago o del duodeno
que
Produce un defecto local o excavacin
a
Causa de inflamacin activa



Con frecuencia son de
naturaleza crnica
Se producen en el estomago o
duodeno
y
+
BASES FIOSIOPATOLOGICAS
La Ulcera pptica

Comprende las ulceras de localizacin

tanto
Gstricas Duodenales
Son una rotura de la superficie de la mucosa > 5 mm de tamao
que
En profundidad alcanza la submucosa
+
ANATOMA PATOLGICA
Ulceras Duodenales

Se asientan sobre todo en la primera porcin de duodeno (> 95%)

Alrededor del 90% estn localizadas
en
Los primero 3 cm del ploro

Por lo comn miden 1 cm de dimetro, pero pueden alcanzar a medir de 3 a 6 cm (ulcera gigante)

Son delimitadas y en ocasiones alcanzan la muscularis propia

La base de la ulcera suele estar formada por necrosis eosinfila
con

Fibrosis circundante

+
Ulceras Gstricas

Pueden ser malignas

Las UG benignas Localizan distales a la unin
entre

El antro y la mucosa secretoria cida

Raras en el fondo e histolgicamente guardan semejanza
con

Las Ulceras Duodenales

Asocian con gastritis antral


No se asocian a gastritis crnica activa
se
son
Origen H. pylori
Origen NSAID
ANATOMA PATOLGICA
+
ULCERA GSTRICA
Generalmente se producen por
estrs en pacientes graves (post-
quirrgicos, traumatismos
crneoenceflicos con hipertensin
intracraneal, grandes quemados,
sepsis y fracaso multiorgnico).

Otras causas que pueden ser
reconocidas como
desencadenantes de lcera o
gastritis son: medicaciones (el
sangrado digestivo se documenta
en el 75% de los nios que toman
AINES durante ms de 2 meses),
tcnicas invasivas (tubos de
gastrostoma), ventilacin
mecnica e in-gesta de cuerpo
extrao.
Mencin aparte merece el
Helicobacter pylori que es la causa ms
comn de gastritis en la infancia.
La lesin ms habitual que produce
este organismo es la gastritis nodular.
+
El aumento sbito de la
presin intraabdominal por
vmitos, produce laceraciones
en la mucosa gstrica o
esofgica distal.
Generalmente existir una
historia previa de: nuseas y
vmitos no hemticos y
posteriormente se presentar
la hematemesis en grado
variable.
+
La etiologa ms comn de esofagitis
en los nios es la esofagitis pptica
causada por reflujo gastroesofgico.
Menos frecuentes, y propias de
pacientes inmunodeprimidos, son las
esofagitis virales producidas por VIH,
por citomegalovirus, o ms raramente,
por virus varicela-zster.
+
VARICES ESOFGICAS
Se producen por
hipertensin portal,
generalmente originada
por causas bien intra o
extrahepticas, y ms
raramente, por enfermedad
cardiaca congestiva.
La causa ms comn de
hipertensin portal es la
cirrosis heptica. Causas
ms raras de hipertensin
portal son la trombosis
vascular o las parasitosis
(esquistosomiasis).
La clnica ms frecuente es la hemorragia
digestiva alta, a menudo severa. Otros sntomas
y signos asociados son: esplenomegalia (bien
asintomtica o con datos de hiperesplenia),
circulacin colateral, hepatomegalia, etc.

El diagnstico se realiza mediante endoscopia
que permitir su tratamiento mediante esclerosis
+
Cncer esofgico:

Disfagia: en el siguiente orden: slidos,
semislidos, lquidos y saliva.
Prdida de peso
Compresin del nervio larngeo
Ronquera
Parlisis de la cuerda vocal
Odinofagia
Vmitos
Hematemesis
Melena
Anemia por dficit de hierro
Aspiracin
Tos
Neumona
Adenopatas de la yugular interna,
cervicales, supraclaviculares y
mediastnicas

Cncer gstrico:

Restriccin diettica por:
Saciedad, sobre todo tras
comidas copiosas si
obstruye la regin pilrica
Dolor en presencia de
lcera en curvatura
menor
Disfagia por obstruccin a
la salida del esfago
cuando la localizacin es
el cardias
Como consecuencia:
Prdida de peso
Astenia
Hematemesis o melena masiva
infrecuente pero puede originar
anemia 2 por la prdida oculta de
sangre
TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO
ALTO
+

Hemorragia Digestiva Baja
Sangrado valorable distal al ngulo
de Treitz
Dieta Pobre en
Fibras
Heces ms
Compactas
Sigmoides
estrecho
MAYOR
PRESION
DIVERTICULOS
Alteracin: conectivo
Zonas dbiles de la pared

Contracciones Segmentaras
En regiones `ms pequeas

Enfermedad Diverticular
Localizacin Clnica Dx Tratamiento
Divertculos 95% sigmoides Asintomtico Enema Opaco Dieta con fibra
Diverticulitis
Aguda
Colon izquierdo
Apendicitis
izquierda
Fase aguda
Clnica
TC
Reposo
Lquidos IV. Antibiticos
Recidivas/ complicaciones: Qx
Hemorragia
Diverticular
Colon derecho
NO INFLAMADO
HDB Colonoscopia
80% Espontaneo
20% Qx

Dolor abdominal que alivia con la
defecacin.
Alteracin del hbito intestinal
Distensin abdominal
Moco en las heces.

La exploracin fsica as como las pruebas de
laboratorio son normales.

-
Dilatacin Plexos
venosos
H internas: dilatacin
venas rectales superiores
y medias
H externas: dilatacin de
venas hemorroidales
inferiores, mas
frecuentes.
+
Aunque las hemorroides son la causa ms frecuente de
hemorragia digestiva baja, las caractersticas peculiares
de la prdida sangunea causada por estas lesiones y el
fcil acceso a la zona ano-rectal permiten que el
diagnstico diferencial con otras lesiones sea
relativamente fcil.
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.
+
Trayecto infamatorio con un
oricio externo perianal, y otro
interno en el conducto anal a nivel
de la lnea dentada. Se originan en
recto y llegan a piel. La mayora de
los pacientes tienen un antecedente
de absceso ano rectal, asociado a
drenaje intermitente.
Desgarro de la mucosa anal por debajo
de la lnea dentada
desde la lnea pectnea o dentada hasta el
borde anal.
+
Las primeras se encuentran
en asociacin con stasis
fecal rectal prolongada
(pacientes inmovilizados
por traumatismo o ACV,
demencia, etc.).

En su etiologa se
involucran la lesin por
decbito de fecalomas en
la mucosa rectal y/o el
traumatismo por cnulas
de enemas administrados
con intento de vaciar el
recto.
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.
Las lceras solitarias del recto o del ciego
pueden ser causa de hemorragia.

+
Dx de Hemorragia
Digestiva
UNIVERSIDAD PRIVADA ADA A. BYRON
+
Anamnesis
Edad
Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia.
Tiempo transcurrido desde el inicio.
Presencia de cortejo vegetativo. (sudoracin profusa, mareo, pulso lento, nuseas y vmitos ...)
Ingesta de txicos (ej. alcohol, custicos...)
Ingesta de medicacin gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.)
Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin hemodinmica del paciente (ej. Betabloqueantes)
Existencia o no de hepatopata.
Identificacin de otros sntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patologa asociada
(ej. Angor).
Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por algunos alimentos o medicamentos como
sulfato ferroso.
Dolor Abdominal
Dolor rectal
Manchas de sangre en papel higinico o en inodoro
Antecedentes
Enfermedades o intervenciones quirrgicas previas
Episodios hemorrgicos previos
Patologa vascular arterial extensa
Existencia de otra patologa asociada (ej. Cardiopata, neumopata...)
Cambio de ritmo deposicional: Constipacin no habitual
Perdida de peso


+
La Organizacin Mundial de Gastroenterologa (O.M.G.E.)
acepta como criterio diagnstico de HDA la referencia por parte
del paciente de vmitos de sangre fresca o con cogulos, pero
cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vmitos
oscuros o en "posos de caf" o melenas, exige su
comprobacin por parte de personal sanitario cualificado

+
Examen Fisico
Constantes: TA, FC, FR.
Coloracin cutneo-mucosa.
Color de la piel
Exploracin nasofarngea buscando
Sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos)
Sangrado procedente de las amgdalas (hipertrofia, congestin amgdalas)
Cortejo vegetativo acompaante
Estigmas de enfermedad heptica (araas vasculares, telangiectasias, ascitis...)
Presencia de equimosis y/o petequias, que orienten a una enfermedad hematolgica de
base
La existencia de lesiones drmicas que sugieran ciertas enfermedades que pueden ser
causa de HDA, como angiomas en la enfermedad de Rendu-Osler, manchas melnicas
cutneo-mucosas peribucales en el sndrome de Peutz-Jeghers, hiperlaxitud cutnea
caracterstica de la enfermedad de Enhler-Danlos, entre otras.
+
Estimacin de las prdidas:







Modificacin de los valores de presin arterial y frecuencia cardaca con los
cambios posturales (paso de decbito a sedestacin o bipedestacin). Esta
maniobra, conocida como "tilt test" o test del ortostatismo.

Normal (Tilt test - ) Tilt Test +
Ligero incremento del pulso
Ligero incremento de presin
arterial diastlica
Discreta disminucin de la
presin arterial sistlica
Disminucin de la presin
arterial sistlica superior a 10
mm Hg
Aumento de la frecuencia
cardaca superior a 20 latidos
por minuto
+
Zonas dolorosas
Signos de irritacin peritoneal
Masas abdominales
Visceromegalias
Oleada asctica
Aumento del peristaltismo intestinal.
La sensibilidad epigstrica es un dato frecuente en la HDA por
lcera pptica si bien no es especfico de sta.
De otra parte, el incremento del peristaltismo que se observa
en la HDA es consecuencia del estmulo que la presencia de
sangre provoca sobre la motilidad del tracto gastrointestinal
+
Mtodo fcil y rpido para verificar el sangrado digestivo alto
en caso de que se obtenga un aspirado de sangre evidente
(fresca o en "posos de caf")
Ausencia no excluye diagnostico
Hemorragia pudo cesar
Hemorragia no llega al estomago
Buscando identificar lesiones perianales, fisuras,
hemorroides,... y confirmar la existencia de
sangrado (rectorragia, melenas o hematoquecia)
Ausencia no excluye diagnostico

+
Enfermedades y sus hallazgos
clnicos
+
Endoscopia
Se debe realizar una endoscopia
digestiva alta en todo paciente
con HDA a no ser que existan
contraindicaciones.
Es el mtodo de eleccin en el
diagnstico de la hemorragia
digestiva alta. Identifica el punto
sangrante hasta en un 90% de
los casos, determina la intensidad
de la hemorragia y la posibilidad
de posteriores episodios
hemorrgicos (valor pronstico).
A veces es til con fines
teraputicos.
+
Colonoscopa
Constituye el mtodo de eleccin
diagnostica ya que permite la visin
directa, la toma de biopsias y
teraputica.
La posibilidad de hallar el sitio de
sangrado es mayor si el estudio se
realiza dentro de las primeras 24 hs
de la presentacin. El porcentaje
diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.
Lo mejor es efectuarla en pacientes
cuyo estado clnico se haya
estabilizado.
La preparacin mediante purgas
intestinales previo a la colonoscopia
es un tema de debate actualmente.
Muchos autores sostienen que
incrementa el riesgo de perforacin
intestinal.
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