Convulsiones NN .Reunión Neo 2014.

CONVULSIONES
NEONATALES
Dra. S Echeverra M
Marzo 2014

CRISIS EPILPTICAS
Existen varios tipos de crisis epilpticas
Pueden ser convulsivas o no convulsivas

Convulsin se refiere a la manifestacin
motora que nos provoca una crisis epilptica
Crisis descarga neuronal
Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009
2010;51(4):676

EPILEPSIA :
Estado patolgico crnico de mltiples etiologas ,secundario
a una descarga anormal de neuronas en forma paroxstica y
recidivante
Crisis epilptica convulsin Epilepsia
CRISIS EPILPTICAS
Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009
2010;51(4):676
Pueden ser clasificadas segn
Etiologa
Semiologa
Edad de aparicin
CRISIS EPILPTICAS
Manifestaciones clnicas de la
crisis dependen de la edad y
grado de maduracin
neurolgica del individuo
CRISIS EPILPTICAS
CRISIS NEONATALES :GENERALIDADES
Emergencia neurolgica ms comn en RN
Constituyen en s, un marcador de morbilidad neurolgica
Manifiestan compromiso neuronal
Pueden contribuir a agravar el dao cerebral preexistente
Neonatal Seizures NeoReviews Vol.13 No.4 April 2012
CRISIS NEONATALES : DEFINICIN
Disturbios transitorios de la funcin cerebral, secundarios a
alteraciones elctricas de un grupo de neuronas

Desde RN a 28 das de vida (ddv) en recin nacido de termino
(RNT)

Desde RN a 44 sem de edad gestacional corregida (EGC) en
recin nacido pretrmino (RNPT)
Caractersticas clnicas nicas en comparacin con las de los
lactantes y los nios

Ocasiona una alteracin transitoria del estado neurolgico
Compromiso episdico de la conciencia
Anormalidades motoras, sensoriales o del SN autnomo

CRISIS NEONATALES: INCIDENCIA
Estudios clnicos demuestran que los nios ,especialmente los RN
tienen un > riesgo que adulto de presentar convulsiones
Incidencia real en este periodo se desconoce, debido a la falta de
estudios poblacionales basados en la confirmacin con EEG
En USA se estima en 1.8-3.5 recin nacidos vivos y 19-58 en <
1500g
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 18 (2013)
CRISIS NEONATALES : INCIDENCIA
Muy pobre e imprecisa dificultad en reconocerlas principalmente por 2
motivos:
1 . MUCHOS FENOMENOS MOTORES Y DE CONDUCTA QUE SE
INTERPRETAN COMO CONVULSIONES NO SE
CORRELACIONAN CON ACTIVIDAD ELECTRICA
2. CONVULSIONES REGISTRADAS EN EL EEG,NO TIENEN
EXPRESION CLINICA
2 -3 / 1000 vivos RNT
Incidencia aumenta a medida que disminuye EG .
50-130 / 1000 vivos RNPT
65% entre 2 y 6 da de vida
Valores basados en hallazgos clnicos
Crisis no clnicas: incidencia desconocida

CRISIS NEONATALES : INCIDENCIA
CRISIS NEONATALES: FISIOPATOLOGA
Desbalance entre potenciales postsinpticos excitatorios e
inhibitorios : Despolarizacin excesiva y sincrnica de las
neuronas.

50% de las descargas epileptiformes prolongadas en el EEG
NO se asocian a cambios clnicos visibles.

CRISIS NEONATALES: FISIOPATOLOGA.
CONDICIONES DEL RN
Inmadurez de la organizacin cerebral
Pobre desarrollo de la sinaptogesis,
mielinizacin de las vas que comunican el tallo y
la corteza cerebral
No se observan patrones clnicos bien organizados
Presentan con > frecuencia fenmenos oro-buco-linguales mov
ojos y apneas

Convulsiones cuando aun hay divisin celular y mielinizacin activa
puede llevar a disminucin del numero de neuronas
Causaran:
Reorganizacin sinptica, con crecimiento axonal
aberrante
Apoptosis capa granulosa del giro dentado
(hipocampo)
Esclerosis hipocampal bilateral en casos de crisis
prolongadas (necropsia)
Desbalance energtico: aumento de tasa
metablica / aumento insuficiente del Flujo
sanguneo cerebral

Cerebral blood flow velocity during neonatal seizures. Arch disease Child 1999; 80
Conduce a :
Inhibicin crecimiento cerebral
Modifican circuitos neuronales
Aumentan excitabilidad neuronal
Alt aprendizaje y memoria visoespacial
Tendran influencia en el resultado del neurodesarrollo
Predisponen a complicaciones tardas (Epilepsia)
Recurrent neonatal seizure. Development Brain Res. 2001; 129

CRISIS NEONATALES : ETIOLOGA

Frecuencia varia segn tipo poblacin y manejo perinatal

Modificado considerablemente etiologas:
Progresos en prevencin materna, obstetricia y reanimacin neonatal .
Ms prematuros sobrevivientes , cada vez < EG
Desarrollo de neuroimagenes
Monitorizacin EEG

A pesar de lo anterior :
Frecuente origen multifactorial
Gran nmero de crisis permanecen sin causa evidente.


Encefalopata Hipoxico
Isqumica

Asfixia
Enfermedad Oclusiva Vascular

Infecciones del SNC

Meningitis
Encefalitis
Absceso Cerebral
Malformaciones del SNC:
a) Migracin Neuronal

Esquincefalia
Lisencefalia
Microgiria

b) Diferenciacin y desviacin
Holoproscencefalia
Encefalodisplacia y Mielodisplacia
Hidranencefalia
Porencefalia

Desordenes Metablicos
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hiponatremia

Errores Innatos del Metabolismo

Aminoacidopatias
Fenilcetonuria
Enferm. De Orina de Jarabe de Arce

Desordenes Peroxisomales
Neonatales

Adrenoleucodistrofias
Sndrome de Zellweger

Desordenes neurocutaneos
Neurofibromatosis
Esclerosis Tuberosa
CRISIS NEONATALES: ETIOLOGA

10 a 20% desconocida

Causa ms importante es la encefalopata hipxico isqumica

2 en frecuencia hemorragias

Trastornos metablicos (hipoglicemia) : causa ms frecuente PEG e hijos de
madre diabtica .

Hemorragia Intraventricular
Hemorragia Subaracnoidea
Neonatologa .3 edicin .Tapia .2008
ETIOLOGA DE LAS CRISIS Y EDAD DE
PRESENTACIN:
Primeras 24 horas
1. Meningitis bacteriana y sepsis
2. Encefalopata Hipxico Isqumica
3. Infeccin intrauterina
4. Hemorragia intraventricular
5. Laceracin del tentorio o la hoz
6. Dependencia a la Pirodoxina
7. Hemorragia subaracnoidea
24 a 72 horas
1. Meningitis bacteriana y sepsis
2. Contusin cerebral con hemorragia
subdural
3. Disgenesia Cerebral
4. Infarto cerebral
5. Abstinencia a drogas
6. Encefalopata por Glicina
7. Deficiencia de Glicgeno sintetasa
8. Hipoparatiroidismo-hipocalcemia
9. Hemorragia Intracerebral
10. Hemorragia Intraventricular
11. Dependencia a la piridoxina
12. Hemorragia Subaracnoidea
13. Esclerosis Tuberosa
14. Trastornos del ciclo de la urea
Fenichel C M. Clinical Pediatric Neurology. 2nd ED. Philadelphia: Saunders; 1993:5.
ETIOLOGA SEGUN EDAD DE
PRESENTACIN:
72 Horas y una Semana
1. Convulsiones neonatales familiares
2. Disgenesia cerebral
3. Infarto Cerebral
4. Hipoparatiroidismo
5. Hemorragia Intracerebral
6. Kernicterus
7. Acidemia Metilmalnica
8. Hipocalcemia nutricional
9. Acidemia propinica
10. Esclerosis Tuberosa
11. Trastornos del ciclo de la urea
Semana a 4 semanas de vida
1. Adrenoleucodistrofia neonatal
2. Disgenesia Cerebral
3. Alt .metabolismo de la Fructosa
4. Enfermedad de Gaucher tipo 2
5. Encefalitis por Herpes
6. Hiperglicemias cetsicas
7. Esclerosis tuberosa
8. Trastorno del ciclo de la urea
Fenichel C M. Clinical Pediatric Neurology. 2nd ED. Philadelphia: Saunders; 1993:5.
CRISIS NEONATALES : LOCALIZACIN
Mayora tienen inicio focal
Localizacin til para diagnstico:
Focal: Accidente vascular
Multifocal: Proceso difuso o infeccin
Originadas en mltiples focos: Peor pronstico
CLASIFICACIN : RELACIN TEMPORAL
EEG
Necesidad monitorizar EEG variedad presentacin crisis y gran controversia
acerca de cundo tratarlas

a. CRISIS "ELECTROCLNICA" : evento clnico se solapa en el tiempo con
actividad epilptica electroencefalogrfica

b. CRISIS "CLNICA evento clnico sin actividad convulsiva EEG actividad
epilptica estructuras subcorticales profundas con poca expresin a nivel
cortical o que no se trate de fenmenos epilpticos en origen sino de
liberacin.

c. CRISIS ELCTRICAS : sin correlacin clnica hasta 25- 79% > 37 sem,
33-52% 31 - 37 sem y hasta 57% < 31 sem.

Crisis epilpticas:
Generadas por descargas neuronales corticales hipersincrnicas.
Ms claramente epilptico en origen : clnicas focales, tnicas
focales, algunos tipos de mioclnias y espasmos.

Crisis no epilpticas :
Ausencia de actividad convulsiva elctrica.
Algunos tipos de crisis mioclnicas, postura tnica generalizada y
automatismos motores
CLASIFICACIN : FISIOPATOLOGA SEG
N ORIGEN

1. SUTILES
2. CLONICAS: FOCALES Y MULTIFOCALES
3. TONICAS: FOCALES Y GENERALIZADAS

4. MIOCLONICAS: FOCALES, MULTIFOCALES,
GENERALIZADAS
CLASIFICACIN : CLNICA
Clasificacin de las crisis neonatales propuesta por Volpe en
1970, an vigente
Volpe JJ. Neurology of the newborn. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;2008.
CLASIFICACIN : CLNICA

Frecuencia segn tipo de crisis

Sutiles:
50% tanto en RNT como en RNPT. Tener descargas focales en el EEG o no.

Clnicas:
25% RNT y 15% RNPT. Descargas focales ms frecuentemente.

Mioclnicas:
20% RNT y 30% RNPT. Descargas generalizadas.

Tnicas:
5% tanto en RNT como en RNPT. Descargas focales.

Prez AV, Prez AG y Menndez BM.(2008). Manual de neurologa infantil. 1 edicin Publimed .
Mizrahi EM. (2010) Clinical features and electrodiagnosis of neonatal seizures
1. CONVULSIONES SUTILES

Ms comn en prematuros
Inespecficas
Asociadas a otro tipo de convulsiones y pueden no estar
asociadas a hipersincrnia en el ECG.

Manifestaciones :
Desviacin tnica horizontal de los ojos, con o sin
nistagmo
Parpadeo o agitacin de los parpados
Movimiento de chupeteo
Movimientos masticatorios
Movimientos de pedaleo o natacin
Apneas, en neonatos de termino

Apnea convulsiva: apnea + anomala EEG
Apnea + taquicardia: convulsin hasta demostrar lo contrario
1. CONVULSIONES SUTILES

http://www.youtube.com/watch?v=iM9fj4qw7CA
http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=sDT78wOzIVM
a. Clnicas Focales:
Mov clnicos bien localizados
Usualmente s/ alt del estado de conciencia
lesin del hemisferio contralateral a la activ. convulsiva.
Alteraciones metablicas: hipoglicemia.

b. Clnicas Multifocales:
Movimientos clnicos
Migran de una extremidad a otra o van en secuencia.
2. CONVULSIONES CLNICAS:
http://www.youtube.com/watch?v=ecaQrXQyemY
Ms frecuentes en prematuros
Se asocian a enfermedad difusa del SNC

a. Tnico focales:
Mov tnicos bien localizados
b. Tnicas generalizadas:
Mov tnicos bilaterales, sincronicos
3. CONVULSIONES TNICAS
Espasmos lentos sincronizados de los miembros
superiores, o ambos
Asociados a patologa difusa del SNC

a. Focal
b. Multifocal
c. Generalizada
4. CONVULSIONES MIOCLONICAS
http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=igNkmhD2qEI
http://www.youtube.com/watch?v=PYfWxXHY5ak
http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=kaBe7xGPG8o
CRISIS NEONATALES: DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO DIFCIL :
RN enfermo realiza una serie de mov paroxsticos que no son
convulsiones (Malone 2009)
Mayora no tienen siempre correlato clnico (60-90% subclnicas)
An cuando hayan sido correctamente identificadas, el
tratamiento puede causar Desacoplamiento
Fenmeno DISOCIACIN CLNICO-ELCTRICO o UNCOUPLING
supresin manifestacin clnica por FAE, persiste crisis elctrica
cortical; sugiere > severidad de lesin cortical causante de las crisis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Clonus no epilptico :No se asocia con alt mov ocular, puede
desencadenarse con estmulos tctiles o sonoros. Rtmico y poco amplio
Cesan con flexin pasiva de la extremidad

Tremores: Movimientos rpidos (4-6cps) espontneos o desencadenados
por estmulo tctil, sin cambios autonmicos ni desviacin ocular
concomitantes. Ceden al flextar extremidad o reacomodarla. Sin correlacin
EEG.

Mioclnicas Neonatales Benignas: Frecuentes en RNPT durante sueo
REM. Uni o bilaterales, asincrnicas o sincrnicas. EEG normal

Hiperekplexia: aparicin temprana de reacciones de sobresaltos
desencadenados por diversos estmulos (sonoros). Reacciones semejan
mioclonias, rigidez o hipertona generalizada con prdida del control
postural . Puede asociarse con bradicardia y apnea. Tendencia familiar.
http://www.youtube.com/watch?v=Hg8hEVgjeog
CRISIS NEONATALES : MONITORIZACIN
EEG neonatal muy de nios mayores y adultos

Hallazgos anormales en nios mayores normales en ciertos estados y
edades concepcionales.

Mayor informacin cuando se realiza durante el sueo

ptimo poco despus de alimentar ( conectado despierto y simultneamente
o luego de colocar electrodos alimentarlo y a continuacin iniciar registro)

Fundamental contar con registro adicional para mov oculares, respiracin y
actividad muscular. Ideal estudio poligrfico.EEG uno de los parmetros .
EEG 27% falsos positivos y hasta un 81% falsos negativos (Mizrahi 2010 ).
Gold-standard : EEG de 16 canales con monitorizacin por vdeo simultneo,
para ayudar a buscar el posible correlato clnico-elctrico (Prez 2008).

CRISIS NEONATALES : MONITORIZACIN
UTILIDAD DEL EEG
Epilptica o no epilptica.
Definir las crisis electrogrficas neonatales : localizacin ,
duracin , morfologa y amplitud.
Detectar patrones de mal pronstico .
Detectar crisis electrogrficas sin correlato clnico (relajantes
musculares , fenmeno disociacin )
CRISIS NEONATALES: MONITORIZACIN
A quin monitorizar:
RN con sospecha clnica de convulsiones o movimientos anormales
RN con antecedente de evento hipxico isqumico
RN con EHI moderada a severa
RN en terapia de neuroproteccin (hipotermia)
Considerar en RNPT extremos en primeras horas o con Eco cerebral
alterada
CRISIS NEONATALES :MONITORIZACIN
Cmo monitorizar:
EEG multicanal con video monitoreo
Monitorizacin conjunta clnica y cerebral.
Gold standard
Cara y requiere especialistas para interpretacin
EEG standard
EEG amplitud integrada (aEEG)
Monitoreo continuo de actividad cerebral
Interpretacin en vivo por mdico tratante
Antecedentes prenatales:
1. Diabetes Gestacional
2. Hiperparatiroidismo materno
3. Retardo crecimiento intrauterino
4. Sds neurocutaneos
5. Convulsiones familiares
6. Suplementacion materna con piridoxina
7. Abuso de sustancias (herona, cocaina,alcohol)
8. Prescripcin de sustancias ( barbitricos, antidepresivos)
DIAGNOSTICO : HISTORIA
CLNICA
Antecedentes natales:
1. Ruptura prematura de membranas
2. Distocia
3. Monitorizacin sugestiva de sufrimiento fetal agudo
4. Abruptio placentae
5. Compresin del cordn
6. Empleo de bloqueos pudendos para episiotoma
( sobredificacion anestsicos locales)
CLNICA
Antecedentes postnatales:
1. Sufrimiento fetal agudo
2. Apgar bajo a los 5 min
3. Presencia de meconio
4. Trauma Obsttrico: hematoma subdural o epidural
5. Prematurez: trastornos metablicos, hemorragia
interventricular
6. Hipoglicemia
7. Errores innatos del metabolismo
8. Soluciones parenterales con alto contenido de sodio :
hipernatremia
CLNICA
EXMENES COMPLEMENTARIOS 1 LNEA
Hemograma, equilibrio AB, funcin heptica y renal.
Glucosa, Calcio, potasio, magnesio, amonio.
Pruebas especificas de deteccin de infeccin P/O/LCR
Electroencefalograma
Ecografa craneal transfontanelar.
Fondo de ojo
(O): Orina; (LCR) : Lquido cefalorraqudeo; (P) Plasma
EXMENES COMPLEMENTARIOS 2 LNEA
(Opcionales, sospecha diagnstica)
Biotina, piridoxina, tiamina, cido folnico (P/O/LCR)
Aminocidos (P/O/LCR)
cidos Orgnicos (O)
Amonio, lactato, piruvato (P)
Serologa TORCHS, VIH (P/LCR), Herpes tipo II
Electroencefalograma poligrfico de sueo, video EEG
Tomografa Computarizada Craneal, RNM
EXMENES SUPLEMENTARIOS 3 LNEA
(Casos muy especiales)
Disialotransferrina, cobre, ceruloplasmina (P)
Oxidacin de sustratos en linfocitos ( L / P )
Urato (P), pruebas especificas para estudio de metabolismo de purinas (O)
Acido sialico ( P / O )
cidos Grasos de cadena larga, cido fitanico (P)
Estudio de neurotransmisores (P / LCR / O )
Hidrolasas cidas en leucocitos / fibroblastos
Biopsia muscular , piel, apndice, cerebro
Estudios moleculares
Reaccin en cadena de la polimerasa para Tox- CMV, herpes tipo II
Potencias evocados visuales y auditivos, electrorretinograma
Otros exmenes especficos
MANEJO GENERAL
Tratamiento debe contemplar 3 etapas claramente diferenciadas:

1. Medidas iniciales generales
2. Tratamiento especfico de crisis relacionadas con el metabolismo
3. Frmacos antiepilpticos.
MANEJO GENERAL :
Oxigenacin y/o Ventilacin
Monitoreo de Presin arterial y pulso
Va venosa
Exmenes de laboratorio bsicos
Corregir lo alterado por va endovenosa
PL : d/c Infeccin y/o hemorragia
Ecografa/tomografa cerebral
EEG
Anticonvulsivantes
TRATAMIENTO FARMACOLGICO :
DISQUISICIONES
Estrategia optima de tratamiento sin consenso
RNT riesgo ms propensos a ser investigados ( > uso imgenes y EEG)
Estndar de atencin actual en muchos centros : monitorizacin continua
e imgenes
Opciones teraputicas insatisfactorias en eficacia y riesgo de toxicidad a
largo plazo
Algoritmos se basan en frmacos antiepilpticos (FAE) tradicionales por
escasez de estudios clnicos y no distinguen diferentes poblaciones
neonatales
Colaboracin entre neonatlogos y neurlogos urgente para abordar las
lagunas en el conocimiento sobre manejo
Neonatal seizures: treatment practices among term and preterm infants.
Glass HC, Kan J, Bonifacio SL, Ferriero DM.Pediatr Neurol. 2012 Feb;46(2):111-5.
DISQUISICIONES
Discusin en curso si todas las crisis (clnicas y subclnicas) deben ser tratados.
Convulsiones subclnicas, no hay consenso sobre tratamiento ms adecuado y forma
de evaluar su eficacia
Primera generacin de FAE , relativamente ineficaces.
Varios (pequeos) estudios : Lidocana eficaz para convulsiones refractarias ( 2 o 3
lnea).
FAE 2 gen : Qumicamente diferentes a los FAE 1 gen y efecto sobre otras vas ,
proporcionando nuevas dianas farmacolgicas para controlar las convulsiones
Levetiracetam, topiramato, felbamato, bumetanida, lamotrigina y vigabatrina
Necesidad urgente de ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados para evaluar
la eficacia y seguridad de estos FAE en RN.
Clinical management of seizures in newborns : diagnosis and treatment.
van Rooij LG, van den Broek MP, Rademaker CM, de Vries LS..Paediatr Drugs. 2013 Feb;15(1):9-18.
DISQUISICIONES
Ms de 50 aos Fenobarbital y Fenitona
Eficacia alrededor de 50% y 65% cuando se usan juntos
Preocupacin en relacin a:
- Efectos secundarios a corto plazo
- Interaccin entre medicamentos
- Potenciales efectos negativos en el neurodesarrollo
- Necesidad de monitorizacin frecuente de niveles plasmticos
Han aparecido muchas publicaciones usando otras drogas
REVISIN SISTEMTICA TRATAMIENTO
L SLAUGTHER: J CHILD NEUROL 2012
Recuperacin de ensayos e investigaciones de observacin a travs
de PubMed (hasta agosto de 2011)
Estudios incluidos: Tratamiento farmacolgico de las convulsiones
en neonatos y que utilizaran EEG continuo o de amplitud integrada
para confirmar el diagnstico y cese de las convulsiones
Identific 557 artculos iniciales y 14 estudios adicionales despus
de revisin de referencia, con los criterios de inclusin de 16
reuniones.
2 eran ensayos aleatorios controlados y slo 3 investigaciones
comparacin de grupos
No se realiz meta-anlisis debido a lo heterogneo y debilidad del
diseo de los estudios incluidos
Premisa: Opciones de tratamiento han aumentado en las
ltimas 2 dcadas y no hay un consenso en cul es la mejor
estrategia teraputica.
Revisin sistemtica de publicaciones para determinar cul(es)
medicamento(s) es(son) el(los) ms eficaz(ces) para tratar las
convulsiones en el RN.
Evidencia fue limitada
A pesar de lo anterior desarrollaron un algoritmo de manejo
con nuevas terapias
Conclusiones y recomendacin:
Terapia primera lnea: Fenobarbital
2 lnea: Levetiracetam / Fenitona / Lidocana
3 lnea idealmente en nio ventilado : Midazolam
REVISIN
SISTEMTIC
A
TRATAMIENT
O
L SLAUGTHER.
J CHILD NEUROL
2012
Sospecha de CNN en RN de alto riesgo:
Confirmar CNN con a EEG
Evaluar causas fcilmente corregibles
Iniciar atb, si RN febril o alta sospecha
Realizar PL .post estabilizacin
Si se confirman CNN en EEG
Se descartan causas rpidamente corregibles

Fenobarbital 20 mg/Kg./da y luego mantencin:
5 mg/Kg./da fraccionado c/12-24 hrs.
Si persisten:
Fenobarbital 20 mg/Kg./da
Si persisten CCN
3 opciones *:
Fenitona: 20 mg/Kg. de carga.
Luego 5 mg/Kg/da fracc. c / 8 DAC de mantencin
CCN (+) : Considerar Piridoxina
Midazolam: 0.15 mg/Kg. en bolo
Luego 1 ug/Kg/h. 18 ug/Kg/h
Disminucin progresiva post 24 h sin convulsiones,
iniciar DAC de mantencin
Si continan las CNN:
Considerar PENTOBARBITAL goteo, o
LIDOCAINE goteo si no se ha usado (al menos
que se haya usado fenitona/ fosfonfenitoina)
Levetiracetam *: 50mg/Kg.
Continuar con 40 mg./Kg fraccionado c/12 hrs.
Obtener niveles FNB post carga en 1-2 hrs
Iniciar EEG continuo si no se ha hecho
*3 opciones Elegir segn:
Efectividad
Efectos adversos y toxicidad
Efecto depresor respiratorio
Interaccin con otras drogas
Necesidad de medir niveles plasmticos
Posibilidad de uso como tto. de mantencin
Evitar exposicin a varias DAC
Lidocana: 2mg/Kg. en 10 min.
Luego 6 mg/Kg h. por 12 hrs. e iniciar
disminucin: 2mg./Kg. c/12.
DAC mantencin
Al cesar convulsiones:
Mantener a EEG por 24 hrs
Con FNB: Medir niveles plasmticos al 5 -6da
Completar estudio.
Intentar alta con solo una droga.
Intentar suspender DAC previo al alta si fue una
sola convulsin y lleva ms de 72 hrs. Sin eventos
EEG y respuesta clnica para cada
droga deber ser evaluada
despus de 15-20 min.
FENOBARBITAL (FNB)
Barbitrico
Reduce la actividad epilptica ,acta a nivel de los receptores
GABA-A postsinpticos.
De eleccin para tratamiento de crisis neonatales
Bolo 20mg/Kg lento (Mximo 1mg/Kg /min).
Persistencia crisis : repetir a 10mg/Kg. cada 20-30 min. Mximo
40mg/kg.
Mantencin 3-5 mg/Kg/da en 2 dosis.
Uso fenobarbital a 20mg/kg , cese de crisis se alcanza en un 40%
y a 40mg/kg en 70% (Volpe).
Treatment of neonatal seizures . Seminars in Fetal & Neonatal Medicine xxx (2013) 1e7
FENITOINA (FNT)
Nivel de las membranas celulares estabilizando los canales sdicos e
impidiendo la propagacin de los potenciales de accin.
Indicada si dosis mxima de fenobarbital no ha logrado controlar las
crisis o si efectos secundarios como depresin respiratoria, hipotensin
o bradicardia contraindican su uso .
Bolo : 20mg/Kg. velocidad inferior a 1mg/Kg./min. Bajo monitorizacin
cardiaca.
Mantencin 3-5mg/Kg./d en 2 dosis.
Uso junto a fenobarbital : control crisis hasta en un 65-85%
Oral : absorcin muy errtica en el intestino de los neonatos, debe
evitarse su uso por esta va
BENZODIACEPINAS
Se fijan sobre un receptor de los complejos GABA-A postsinptico potenciando la
accin del GABA.
Requeridas hasta en el 15% de neonatos que no responden al FNB ni la FNT.
Ms utilizadas : Lorazepam (LZP), Diazepam (DZP), Midazolam (MDZ) .
Todas requieren vigilancia estricta de la funcin respiratoria y cardiaca.
Lorazepam : > vida media y < efectos cardiovasculares en uso simultneo con FNT .
Dosis: 0.05 a 0.15mg/Kg bolo durante 2-5min, puede repetirse o dejar de mantencin
cada 4 a 8 hras. Slo en quienes han recibido FNT y FNT y la actividad convulsiva
permanece sin control. Uso en combinacin con FNB y FNT : cese crisis en 95 a 100%.
Diazepam no aconsejable por su corta vida media, estrecho rango teraputico, > riesgo
de colapso circulatorio, dosis teraputica variable y presencia de benzoato de sodio
como preservante. Cuando se usa es mas efectivo como infusin endovenosa continua,
con dosis de aprox 0.3mg/kg/hora.
Midazolam ms rpido que LZP .Puede ser administrado en infusin .
0.15mg/Kg. ev en bolo seguido de infusin incremntando entre 0.1 a 0.4mg/Kg./hora,
hasta lograr el control de las crisis.
LIDOCANA
Efecto limitacin de la despolarizacin inducida por el bloqueo
de los canales de sodio voltaje dependientes.
Dosis de carga de 1.5 a 2.2 mg/Kg
Infusin de 4 a 6 mg/Kg./hr en primer da e ir disminuyendo
en 1mg/Kg./hr cada da.
Efectos secundarios : arritmias, hipotensin y crisis.
No se debe administrar con fenitoina (arritmias)
LEVETIRACETAM
Usado en ensayos pequeos no controlados, con perfil de
seguridad y de eficacia aparentemente bueno.
Al parecer evita la hipersincronizacin de las neuronas y por
tanto la propagacin de la crisis.
Modelo en rata neonatal con lesin cerebral hipxico
isqumica, disminuy significativamente nmero de clulas
apoptticas en comparacin con grupo de solucin fisiologica.
No causa apoptosis neuronal en cerebro inmaduro
Puede tener propiedades neuroprotectoras .

Glass HC and Wirrel E. . Controversies in neonatal seizure Management. J Child Neurol 2009; 24; 591
Newly emerging therapies for neonatal seizures. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 18 (2013) 216e223
LEVETIRACETAM
Estudios en marcha:

a. Eficacia de levetiracetam intravenoso en convulsiones
neonatales. San Diego, EE.UU.
( http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01720667 )
Estudio de fase 2 aleatorizado controlado doble ciego de la eficacia del levetiracetam
intravenoso como tratamiento de primera lnea para crisis neonatales

b. Eficacia de levetiracetam en convulsiones del recin nacido .
Cincinnati, EE.UU. ( http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT01475656 ) .

Newly emerging therapies for neonatal seizures. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 18 (2013) 216e223
Importante

Fenobarbital y Benzodiazepinas :
Depresin del SNC
Bradicardia
Depresin respiratoria
Fenitona : arritmias cardiacas
Suspensin anticonvulsivante:
Si se usa FNB + Fenitona, suspender primero Fenitona.
Continuar FNB si:
- Ex. Neurolgico anormal
- Alteraciones EEG
- Patologa de fondo predice nuevas crisis.
CRISIS NEONATALES :PRONSTICO
Mortalidad de RN, sin confirmacin EEG ha disminuido de 40 a
15% (20 aos).
50% mortalidad en RNPT
40% RNT
Secuelas neurolgicas 65%
Segn caractersticas del EEG.
EEG Normal 4 aos
Normal 86 %
Anormal 12 %
Dudoso 40-70-%
Segn patologa neurolgica:

Enfermedad Normal 4 aos
EHI 50 %
HIV 10 %
HSA 90 %
Hipocalcemia :Precoz 50 %
Tarda 100 %
Hipoglicemia 50 %
MEC bact. 20-65 %
Malformaciones SNC 0 %
Segn el patrn de la convulsin:

Patrn Evolucin normal
RNT RNPT
Clnicas focales 100% 33%
Multifocales 33% 33%
Generalizadas 59 % 41%
Tnicas 50% 36 %
Mioclnicas 0 % 0 %
Sutiles 57% 44%
Crisis tnicas, Mioclnicas, Sutiles peor pronstico.
Debido a lesiones cerebrales difusas.
20 a 30% RN riesgo de desarrollar epilepsia

Guidelines on neonatal seizures.WHO/ILAE 2011
1. Convulsiones clnicas en el recin nacido deben ser tratados si duran ms de 3 minutos o
son varias convulsiones breves .
En centros de atencin especializada donde electroencefalografa est disponible, todos las
crisis elctricas, incluso en ausencia de clnica , tambin deben ser tratados .
2.En todos los neonatos con convulsiones, la hipoglucemia se debe descartar y tratar si est
presente antes de considerar el tratamiento farmacolgico antiepilptico .
Si Instrumentos para medir glucosa no estn disponibles, considerar el tratamiento emprico.
Si hay signos clnicos sugestivos de sepsis o meningitis asociada , infeccin se debe descartar y
l hacer una puncin lumbar, y se trata si est presente con los antibiticos apropiados .
Si las instalaciones para puncin lumbar no estn disponibles , considerar antibiticos
empricos para neonatos ante los ms mnimos signos clnicos de sepsis o meningitis
En todos los recin nacidos con convulsiones , el calcio srico debe determinarse (si las
instalaciones estn disponibles ) y se trata si hipocalcemia est presente .
En ausencia de hipoglucemia , meningitis, hipocalcemia o de otra etiologa obvia como
encefalopata hipxico-isqumica , hemorragia intracraneal o infarto , el tratamiento con
piridoxina puede ser considerado antes del tratamiento antiepilptico en un centro
especializado , donde este tratamiento est disponible
3.Fenobarbital debe usarse como agente de primera lnea para el tratamiento de las
convulsiones neonatales ; fenobarbital debe estar a disposicin en todos los centros .
4 . En el recin nacido , que continuar teniendo crisis a pesar de la administracin de la dosis
mxima tolerada de fenobarbital, ya sea una benzodiazepina , fenitona o lidocana puede ser
utilizado como agente de segunda lnea para el control de las convulsiones ( uso de fenitona
o lidocana requiere monitorizacin cardiaca)
5 . En neonatos con examen neurolgico normal y / o electroencefalografa normal, considere
la posibilidad de suspender los medicamentos antiepilpticos si el recin nacido ha estado
libre de crisis durante > 72 horas; la droga ( s ) se debe reiniciar en caso de recurrencia de las
convulsiones
6 . . En los recin nacidos en los que se logra el control de las crisis con un solo
medicamento antiepilptico , la droga puede ser interrumpido abruptamente sin ninguna
disminucin gradual de las dosis
En los recin nacidos que requieren ms de un frmaco antiepilptico para control de las
convulsiones , los medicamentos pueden ser suspendidos uno por uno , con fenobarbital
siendo el ltimo frmaco a ser retirado
7.En ausencia de convulsiones clnicas , los recin nacidos con encefalopata hipxico-
isqumica no necesitan recibir un tratamiento profilctico con fenobarbital
8 .Cuando sea disponible,todas las incautaciones clnicas en el perodo neonatal deben ser
confirmadas por electroencefalografa .
Electroencefalografa no se debe realizar con el nico propsito de determinar la etiologa
en neonatos con convulsiones clnicos

9 . Estudios radiolgicos ( ecografa, tomografa computarizada y resonancia magntica ) del
crneo / cabeza no deben realizarse para determinar la presencia o ausencia de crisis clnicas
o para evaluar la eficacia del tratamiento con frmacos antiepilpticos en los recin nacidos .
Estudios radiolgicos se pueden hacer como parte de la evaluacin global de la etiologa de
las convulsiones neonatales o la determinacin del pronstico en neonatos con convulsiones.
Key recommendations of neonatal seizures guidelines
CONCLUSIONES
Convulsiones generalmente evidencian una anormalidad
neurolgica grave.
Importante buscar las causas rpidamente corregibles.
Rara vez son inicio de una Epilepsia
Si bien hay algunas controversias, en general, existe consenso
de que las convulsiones deben ser tratadas porque empeoran
el pronstico a largo plazo.

Convulsiones NN .Reunión Neo 2014.

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