TRASTORNOS DEL

ANIMO
TRASTORNOS
DEPRESIVOS
QUINTO AO DE MEDICINA U DE TALCA
CASO CLINICO
Paciente de 30 aos casada con dos hijos
trabaja en una multitienda desde hace meses
con cefalea crnica con exmenes mdicos
normales, cansancio , irritabilidad hace dos
semanas insomnio de despertar precoz, baja
de peso. Ayer no pudo levantarse siente quela
vida no tiene sentido
Caso Clnico
Paciente varn de 65 aos diabtico ,
amputado de una extremidad por gangrena.
No logra controlar sus glicemias
Desde la amputacin decado, se asla,
seala no querer vivir.
DEPRESIN DEFINICION
Disminucin global de las funciones mentales
normales en cualquiera de las etapas del ciclo
vital
Sntomas:
Animo: (trizteza o irritabilidad)
Pensamiento: (pensar ineficiente, auto-critica, falta
sentido a la vida)
Actividad: (menos actividad o ineficiente)
Enfermedad altamente prevalente
EEUU depresin mayor 9,5% (Estudio ECA
,1985)
Europa: entre 9 a 16%, Libano 19%, Taiwn:
1,5% *

*Waissman M, Bland MB, Canino G, Faravelli C et al Cross-National Epidemiology of
Major Depression and Bipolar Disorder. JAMA 1996 276: 293-299

PREVALENCIAS EN CHILE.
Episodio depresivo prevalencia semanal total en Santiago
de 5,5%; (2,7% para hombres y 8,0% para mujeres).
Depresin mayor prevalencia de vida: 9% prevalencia vida
(6,4% hombres, 11,3% mujeres)
La Encuesta Nacional de Salud (ENS 2011) (7) con datos
2009-2010 estableci que, para personas de 15 aos y ms,
la prevalencia de sintomatologa depresiva de ltimo ao fue
de 17,2%, llegando a un 25,7% entre las mujeres.
Araya R, Rojas G, Fritsh R, Acua J, Lewis G. Conmon Mental Disorders in Santiago, Chile: Prevalence and socio-demographic
correlates. Br J Psychiatry 2001; 178: 228-33.
2-Vicente B, Rioseco P, Valdivia S, Kohn R, Torres S. Estudio chileno de prevalencia de patologa psiquitrica (DSM-III-R/CIDI)
(ECPP). Rev Med Chile 2002; 130:527-536
ENS 2011

Grfico 1: Distribucin de prevalencia de
sintomatologa depresiva de ltimo aos por
regin.














Fuente: ENS 2011(7)


Prevalencia de sntomas de depresin en
el ltimo ao por grupos de edad y sexo.
Chile 2009-2010 ENS 2011
Edad Hombres Mujeres Total
15-24
7.6
(4.3-13.1)
21.7
(16.4-28.2)
14.4
(11.8-18.4)
25-44
11.0
(7.4-15.9)
27.9
(22.8-33.5)
19.4
(16.1-23.1)
45-64
7.7
(5.1-11.4)
30.1
(25.2-35.5)
19.2
(16.2-22.8)
+65
4.1
(2.0-8.2)
16.9
(12.0-23.2)
11.2
(8.1-15.1)
Total
8.5
(6.7-10.9)
25.7
(23.0-28.8)
17.2
(15.4-19.2)
EPIDEMIOLOGIA
Es el doble de frecuente en mujeres que hombres
se presentan en la poblacin en edad laboral (25 a 64
aos)
Entre 2008 y 2009, el mayor gasto en licencias mdicas se
produjo por causas referidas a trastornos mentales y del
comportamiento ($33.087 millones de pesos en 2008 y
$30.999 millones de pesos en 2009) *.
El subsidio que ms impacta en el gasto total es aquel
producto de las enfermedades psiquitricas (20,7%) y de
stas, un 59,3% es debido a episodios depresivos(8).


SUSESO. Licencias mdicas gasto por subsidio por incapacidad laboral., 2010
DISCAPACIDAD DEPRESIN EN
CHILE
Los cuadros depresivos ocupan el segundo lugar entre
las principales causas de discapacidad en poblacin
general medida a travs de los AVISA
Primer lugar entre las mujeres.
Suicidios ocupan el undcimo lugar entre las causas de
discapacidad en los varones.
Aos de vida perdidos por discapacidad (AVPD) ocupan
el tercer lugar general y el primer lugar entre las
mujeres.
MINSAL. Informe Final Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible. Santiago: MINSAL; 2007.
Impacto de la depresin en la
atencin mdica
Las personas que sufren Depresin consultan por primera
vez a mdicos no especialistas, o en el nivel primario de
atencin.

No es reconocido fcilmente por el mdico o por el equipo de
salud; y no siempre son tratados en la forma correcta. Sobre
todo cuando el paciente tiende a somatizar
Es alta la prevalencia de esta enfermedad en pacientes con
enfermedades cardiovasculares, diabetes , hipertension,
enfermedad de Parkinson y Cncer (20-30%) *
La asociacin con enfermedad mdica empeora el
pronstico de ambas.
La depresin es frecuente comorbida con otras enfermedades
psiquitricas principalmente con cuadros ansiosos.
Mood disorders inmedical ill patients; a mayor pblic health problem . Biol Psychiatry 2003


Deteccin del diagnostico por depresin si el apaciente tiene o no sntomas
somticos
Prevalence of % current anxiety disordens inpatients with a principal signoses mayor
depression
CHILE DEPRESION
2001 Plan nacional para la pesquisa
diagnostico y tratamiento de la depresin
2006 Incorporada como patologa GES
90 % de las depresiones son abordadas en la
APS.






Guias Clinicas Minsal, 2006,2009
DIAGNOSTICO DE LA DEPRESION
DEFINICIN OPERACIONAL CONSIDERANDO
MANUALES DE CLASIFICACIN.

CIE -10: Clasificacin internacional de las
enfermedades.

DSMIV TR- Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales (EE UU)
Criterios diagnsticos generales para Episodio Depresivo
CIE-10
A- Criterios generales para episodio depresivo.

1-El episodio depresivo debe durar al menos dos
semanas

2-No es atribuible a uso de sustancias
psicoactivas ni a trastorno mental orgnico
CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE
EPISODIO DEPRESIVO (CIE-10)
B - Presencia de, al menos, dos de los siguientes
sntomas:
1.Humor depresivo hasta un grado claramente anormal
para el individuo, presente la mayor parte del da y
casi cada da, apenas infludo por las circunstancias
externas y persistente durante al menos dos semanas.
2. Prdida de inters o de la capacidad de disfrutar de
actividades que normalmente eran placenteras.
3. Disminucin de la energa o aumento de la
fatigabilidad.


CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE
10
C. Presencia de sntomas adicionales de la siguIente lista, para sumar un total
de al menos cuatro sntomas.
1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos. de
inferioridad.
2. Autorreproches desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e
inadecuada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta
suicida.
4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar,
acompaadas de falta de decisin y vacilaciones.
5. Alteraciones de la psicomotricidad, con agitacin o inhibicin.
6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo.
7. Cambios del apetito (disminucin o aumento), con la correspondiente
modificacin del peso
D- puede haber sindrome somtico
Sindrome somtico
Sndrome Somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos
tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones se les
denomina melanclicos o endgenomorfos.
1. Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades
que normalmente eran placenteras.
2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que
habitualmente provocan una respuesta.
3. Despertarse en la maana 2 o ms horas antes de la hora habitual
4. Empeoramiento matutino del humor depresivo.
5. Presencia de enlentecimiento motor o agitacin.
6. Prdida marcada del apetito
7. Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes.
8. Notable disminucin del inters sexual.

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
B. No ha habido sntomas hipomaniacos o maniacos suficientes para cumplir los criterios del
episodio hipomaniaco o maniaco en ningn perodo de la vida del individuo.
C. Criterio de exclusin con ms frecuencia: El episodio no es atribuible a abuso de
sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.
Sndrome Somtico
Comnmente se considera que algunos sntomas depresivos, de aqu denominados
somticos tienen un significado clnico especial (en otras clasificaciones se usan trminos
como biolgicos, vitales, melanclicos o endogenomorfos).
Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia o ausencia del sndrome
somtico. Para poder codificar el sndrome somtico deben estar presentes cuatro de los
siguientes sntomas:
(1) Prdida de inters o capacidad para disfrutar importantes, en actividades que
normalmente eran placenteras.
(2) Ausencia de reaccione emocionales ante acontecimientos o actividades que normalmente
provocan una respuesta emocional.
(3) Despertarse en la maana dos o ms horas antes de la hora habitual
(4) Empeoramiento matutino del humor depresivo.
(5) Presencia objetiva de enlentecimiento psicomotor o agitacin (observada o referida por
terceras personas)
(6) Prdida marcada de apetito
(7) Prdida de peso (5% o ms del peso corporal en el ltimo mes)
(8) Notable disminucin la lbido.
Tabla N 4 Criterios diagnsticos para Episodio Depresivo, CIE-10


Clasificacin segn gravedad
CIE10
Leve: 2 o 3 sntomas del criterio B .
Moderado. 2 del criterio b y 4 del c a lo menos seis
sntomas
Severo. Los 3 del B y junto a los del C por lo menos 8
ms:
1. Sntomas angustiantes, culpa y baja autoestima,
2. Ideas y conducta suicida,
3. Sntomas sicticos
A. Cinco o ms de los sntomas siguientes han estado presentes durante un perodo de dos semanas y representen un cambio respecto del
funcionamiento previo; al menos uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o placer.
Nota: no incluye sntomas que se explican claramente por una condicin mdica general, estado de nimo incongruente, delirios o
alucinaciones.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el sujeto (ej. Sentirse triste o vaco) u observado por otros
(ej. Apariencia llorosa). Nota: en nios y adolescentes puede ser humor irritable
(2) Marcada disminucin del inters o del placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del da, casi todos los das (sealada por el
sujeto o por la observacin de otros)
(3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo de peso (ej. variacin del 5% del peso corporal en un mes), o bien una
disminucin o aumento del apetito casi todos los das. Nota: en nios considere no alcanzar la ganancia de peso esperada
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
(5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das (observado por otros, no simplemente la sensacin subjetiva de cansancio o de estar
enlentecido).
(6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
(7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva inapropiados (que pueden ser delirantes) casi todos los das (no simplemente
autorreproches o culpa por estar enfermo).
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (sealada por el sujeto o por la observacin de otros).
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan especfico o un intento de suicidio o un
plan de suicidio especfico.
A. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
A. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes.
A. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej. Abuso de drogas, medicamentos), ni a una enfermedad
mdica general (ej. Hipotiroidismo)
A. Los sntomas no son mejor explicados por un duelo. Es decir que tras la prdida de un ser querido, los sntomas persisten por ms de 2
meses o se caracterizan por un marcado deterioro funcional, preocupacin insana con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos
o retraso psicomotor.


Criterios para el Episodio Depresivo Mayor, DSM-IV-TR

A. Humor depresivo la mayor parte del da, la mayora de los das, indicado por el sujeto o por la
observacin de otros, por al menos 2 aos. Nota: en nios y adolescentes el humor puede ser
irritable y la duracin puede ser de 1 ao.
B. Mientras est deprimido se presentan 2 (o ms) de los sntomas siguientes
(1) Falta de apetito o comer en exceso
(2) Insomnio o hipersomnia
(3) Baja energa o fatiga
(4) Baja autoestima
(5) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones
(6) Sentimientos de desesperanza
A. Durante un perodo de 2 aos (1 para nios y adolescentes) del malestar, la persona nunca ha
estado ms de 2 meses sin los sntomas de los criterios A y B
B. No se ha presentado un episodio depresivo mayor (ver anterior) en los 2 aos de molestias (1
para nios y adolescentes). Es decir, las molestias no se explican mejor por un trastorno
depresivo crnico o un episodio depresivo mayor en remisin parcial.
Nota: puede haber habido un episodio depresivo mayor siempre que haya tenido una remisin total
(ausencia de signos y sntomas significativos por ms de 2 meses), antes de desarrollar el trastorno
distmico. Adems, luego de los 2 aos iniciales del trastorno distmico (1 para nios y adolescentes)
pude haber superposicin con episodios de trastorno depresivo mayor, en cuyo caso ambos
diagnsticos pueden ser dados cuando se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
A. Nunca se ha producido un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco y nunca se han cumplido los
criterios para un trastorno ciclotmico.
B. Las molestias no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastornos psictico crnico,
como esquizofrenia o un trastorno delirante.
C. Los sntomas no se deben a un efecto psicolgico directo de sustancias (ej. Abuso de drogas,
medicamentos), ni a una enfermedad mdica general (ej. Hipotiroidismo)
D. Los sntomas causan malestar o discapacidad significativos en los mbitos sociales,
ocupacionales u otras reas importantes del funcionamiento.
Criterios para la Distimia, DSM-IV-TR
A. Presencia de al menos dos aos de humor depresivo constante o constantemente
recurrente. Los perodos intermedios de estado de nimo normal raramente duran
ms que pocas semanas y no hay episodios de hipomana.
B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresin en este perodo
de dos aos debe ser lo suficientemente severo o prolongado para cumplir los
criterios de episodio depresivo recurrente leve.
C. Presencia de por lo menos 3 de los siguientes sntomas durante, al menos, alguno
de los perodos de depresin:
(1) Disminucin de la energa o la actividad
(2) Insomnio
(3) Prdida de la confianza en s mismo o sentimientos de inferioridad
(4) Dificultad para concentrarse
(5) Llanto fcil
(6) Prdida de inters o satisfaccin por el sexo u otras actividades placenteras
(7) Sentimientos de desesperacin o desesperanza
(8) Percepcin de incapacidad para afrontar responsabilidades rutinarias de la vida
diaria
(9) Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado
(10) Aislamiento social
(11) Disminucin de la locuacidad
Criterios para la Distimia, CIE-10

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE
10 incluyen en el GES
Episodio Depresivo (F32)
leve (F 32.0), moderado (F32.1), grave sin sntomas psicticos
(F32.2), grave con sntomas psicticos (F32.3),
Otros episodios depresivos (F32.8),
Episodio depresivo sin especificacin (32.9)
Trastornos depresivos recurrentes (F33) episodio actual leve
(F33.0), moderado (F33.1), grave sin sntomas psicticos
(F33.2), grave con sntomas psicticos (F33.3), actualmente
en remisin (F33.4),
Otros trastornos depresivos recurrentes (F33.8), trastornos
depresivos recurrentes sin especificacin (F33.9).
Trastornos afectivos recurrentes (F34) se incluye el diagnstico
y tratamiento de la Distimia (F34.2).
CARACTERSTICAS CLNICAS
INICIO Y EVOLUCIN
DEPRESIN
Comienzo entre los 20 y los 30 aos, edad de inicio se ha
ido reduciendo progresivamente. El curso de un episodio
depresivo mayor es variable.
Desarrollo das o semanas inicio con sntomas ansiosos o
con sntomas distimicos
Un episodio no tratado, tpicamente dura 4 meses
La mayora remisin completa de sntomas y la
funcionalidad regresa al nivel pre mrbido
20 a 30%, algunos sntomas depresivos no cumplen criterios
para un episodio depresivo mayor, pero pueden mantenerse
por meses o aos y pueden asociarse a discapacidad o
malestar.
(5-10%) los criterios para el episodio depresivo mayor se
siguen cumpliendo por un perodo mayor a 2 aos.


ENFERMEDAD RECURRENTE
Las personas que han tenido 2 episodios,
tienen un 70% de tener un tercero y los
individuos con 3 episodios, tienen un 90% de
posibilidades de tener un cuarto.

Cerca de un 5 a un 10% de personas con un
episodio depresivo mayor nico desarrollan un
episodio maniaco posterior.
ENFERMEDAD CRONICA
Un ao luego del diagnstico del episodio
depresivo mayor, aproximadamente el 40% de las
personas continan teniendo sntomas
suficientemente severos como para cumplir
criterios para episodio depresivo mayor, cerca del
20% contina con sintomatologa menos severa
que no cumple criterios y un 40% no contina
con algn trastorno del nimo.

La severidad del episodio inicial, parece predecir
la persistencia del episodio
DISTIMIA

Duracin del curso (2 aos versus 2 semanas) y en la menor severidad de los
sntomas (3 o ms sntomas presentes la mayora del tiempo, versus 5 o
ms sntomas casi todos los das).

Existen dificultades entre depresin crnica o depresin en remisin parcial.
En estos casos, la severidad e los sntomas indican el diagnstico de
depresin o distimia(30).

Comienzo en la infancia, adolescencia o perodo de adultez temprana, as
como un curso crnico.

Distimia precede el trastorno depresivo mayor (depresin doble), es menor
probable que exista une recuperacin completa interepisodios depresivos
mayores(30).

Las posibilidades de una remisin sintomtica espontanea de la distimia son
bajas (cerca de un 10%). La evidencia sugiere que los resultados mejoran
significativamente con el tratamiento activo.



FACTORES DE RIESGO
Herencia
40% de los depresivos unipolares tienen
familiares con depresion
No muy concluyente los estudio geneticos
Caspi homocigotos de alelo corto de
serotonina mas riesgo de depresin si se
identifican tres eventos traumaticos


Factores de riesgo
Genero mas frecuente en mujeres que
hombres factores biolgicos (eje Hipotlamo
hipfisis) y factores socioculturales
Nivel socioeconmico bajo asociado a baja
escolaridad
Acontecimientos traumticos dela infancia
Entorno social y familiar importa en el
desencadenamiento dela depresin as como
en la evolucin ( en chile 50% Vif en mujeres
con depresin)
Acontecimientos vitales estresantes en los
seis meses previo ( factor coadyudante en
vulnerabilidad previa)
Enfermedades medicas patologia coronaria,
Ca , diabetes.
Antecedente de episodios previo de depresion
(fenmeno de Kindling)
Factores de riesgo
Modelos psicosocial

Vulnerabili
dad
gentica
Antecedentes
traumticas dela
infacia
Stress psisosocial
Disfuncion familiar

Vulnerabilida
d
neurobiologi
ca
Stress
psicosocial
Disfuncion
familar
Gener
o
femeni
no
Nivel
socioeco
nomicos
bajo
escolarid
aad
Episo
dios
depre
sio
Factor de riesgo Gnero Asociado con Tipo de estudio Autores Ao
Ambos Trastorno depresi vo Anl i si s prospecti vo l ongi tudi nal Eaton, Muntaner, Bovasso y Smi th 2001
Ambos Sntomas depresi vos Cohorte Ni edhammer, Gol dberg, Lecl erc, Bugel , Davi d 1998
Ambos Depresi n y ansi edad Cohorte Stansfel d y col s 2008
Carga y recompensa Ambos Sntomas depresi vos Revi si n si stemti ca Bonde 2008
Fal ta de recompensa Ambos Trastorno depresi vo Revi si n si stemti ca Bonde 2009
Ambi ente l aboral Ambos Trastorno depresi vo Revi si n si stemti ca Mausner-Dorsch y Eaton 2000
Hombres Trastornos mental es comunes Revi si n si stemti ca Stansfel d y Candy 2007
Ambos Trastorno depresi vo Revi si n si stemti ca Si egri st 2008
Hombres Depresi n y ansi edad Anl i si s secundari o Wang, Lesage, Schmi tz y Drapeau 2008
Hombres Trastorno depresi vo Anl i si s secundari o Wang, Lesage, Schmi tz y Drapeau 2008
Mujeres Depresi n y ansi edad Anl i si s secundari o Wang, Lesage, Schmi tz y Drapeau 2008
Hombres Trastornos mental es comunes Revi si n si stemti ca Stansfel d y Candy 2007
Ambos Sntomas depresi vos Cohorte Ni edhammer, Gol dberg, Lecl erc, Bugel , Davi d 1998
Ambos Depresi n y ansi edad Cohorte Stansfel d y col s 2008
Tensi n l aboral Hombres Trastornos mental es comunes Revi si n si stemti ca Stansfel d S, Candy B. 2007
Hombres Trastornos mental es comunes Revi si n si stemti ca Stansfel d S, Candy B. 2007
Ambos Sntomas depresi vos Cohorte Ni edhammer, Gol dberg, Lecl erc, Bugel , Davi d 1998
Hombres Trastornos mental es comunes Revi si n si stemti ca Stansfel d S, Candy B. 2008
Ambos Depresi n y ansi edad Cohorte Stansfel d y col s 2008
Hombres Trastorno depresi vo Anl i si s secundari o Wang, Lesage, Schmi tz y Drapeau 2008
Estrs l aboral Ambos Depresi n y ansi edad Cohorte Stansfel d y col s 2008
Desequi l i bri o trabajo-fami l i a Ambos Cual qui er trastorno Anl i si s secundari o Wang, Lesage, Schmi tz y Drapeau 2008
Demanda-control
I nseguri dad-i nestabi l i dad
Apoyo soci al
Li bertad de deci si n
Demanda psi col gi ca
Importancia de factores estresantes en desarrollo de la depresin
CONFIRMACION DIAGNOSTICA
Entrevista clnica y examen mental.
Escalas para diagnstico autoadministradas escala
de Beck, y en la APS existe de PHQ 9
Descartar otras patologas.
Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad
mdica
Trastorno adaptativo con estado de nimo
depresivo.
Trastorno del estado de nimo inducido por
sustancias.
Trastorno del nimo secundario a otras
enfermedades psiquitricas

Diagnstico diferencial del trastorno
depresivo mayor

PATOLOGIAS MEDICAS
Endocrinas: anemia, enfermedad de Addison, Hipotiroidismo.
Neurolgicas: sndrome postcontusional, epilepsia.
Metablicas: diabetes, dficit vitamina B12.
Autoinmunes: lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome de inmuno deficiencia
adquirida (SIDA)

FARMACOS
Glucocorticoides sistmicos
Anti convulsionantes
Neurolpticos
Estimulantes
Anticonceptivos orales.
Antihipertensivos
esteroides, interfern, alfa-metildopa, isotretinona, vareniclina y la terapia hormonal

DROGAS
Alcohol,Cocana, Pasta base de cocana,Anfetamina,Marihuana

Descartar Trastorno bipolar
Entre un 25 a 50 % de los pacientes con trastorno
depresivo tienen trastorno bipolar
Indagar sobre historia de mana, hipomana,
antecedentes familiares de trastorno bipolar y evaluar
la necesidad de utilizar el MDQ (Mood Disorder
Questionnaire) como instrumento de tamizaje de
trastorno bipolar
El uso de antidepresivos en trastorno bipolar con
episodio actual depresivo puede tener efectos
adversos en el pronstico a largo plazo, causando
mayores fluctuaciones en el nimo, mayor nmero de
episodios depresivos e incluso presentar resistencia a
tratamiento
Elementos para diferenciar Trastorno Depresivo Mayor de Trastorno
Bipolar con episodio actual depresivo.

Categora
Presencia de hipomana. BP
Depresin atpica. BP MP
Temperamento afectivo pre-mrbido (hipertimia o ciclotimia). BP
Labilidad emocional.
BP
Aumento de actividad o energa durante estados depresivos. BP
Historia familiar de trastorno bipolar o respuesta a litio. BP
Conflictos maritales, cambios frecuentes en la lnea de trabajo o
traslados frecuentes. BP MB
Alta frecuencia de episodios depresivos. BP MP
Alteraciones del nimo de aparicin antes de los 25 aos. BP MP
Falla en tratamiento con >2 antidepresivos. BP MP
COMORBILIDADES
FRECUENTES
Trastorno mixto de ansiedad y depresin
(F41.2) y los Trastornos de adaptacin
(F43.2).
50% comorbilidad trastornos de ansiedad
Sustanciad psicoactivas
Bulimia
Abuso de alcohol (8-10%)
Prevalence of % current anxiety disordens inpatients with a principal signoses mayor
depression
DISTRIBUCIN EVENTO TRAUMATICO 130
mujeres con depresin 2006
EVENTO TRAUMTICO INFANTIL N %
1. Separacin traumtica del padre, madre o persona que lo cuidaba por ms de un mes 66 50,8%
2. Miembro de la familia que abusara de sustancias (alcohol o drogas) 88 67,7%
3. Experiencia de haber sufrido castigo fsico importante (por ejemplo haber sido golpeado con un objeto) 80 61,5%
4. Haber quedado con un dao fsico luego de un castigo fsico 53 40,8%
5. Haber presenciado violencia fsica entre los padres o personas que lo cuidaban 72 55,4%
6. Haber tenido contacto sexual forzado con un nio mayor o un adulto no familiar 25 19,2%
7. Contacto sexual forzado con un pariente 42 32,3%
PREVALENCIAS DE TRAUMA INFANTIL EN
CONSULTATES POR DEPRESIN REGION
MAULE
MUESTRA
AO
LUGAR N % TRAUMA
INFANTIL
% ABUSO
SEXUAL

Ao 2006
HOSPITAL
CURCO
(Vitriol ,2006 )
130 mujeres
ingreso
87,5% 42%

Ao 2007
CES CURICO
(Cancino)
Mujeres 442 y
68 hombre en
tto
53% 38,8%

Ao 2012
HOSPITAL
TALCA
(Salgado
Pottof)
485 Pacientes
en tto
(hombres y
mujeres)
60,4% 35,2%
ASOCIADO A MAYOR
SEVERIDAD (Vitriol,2006)
Test con trauma DS
Sin traum ds
t p
Sintomas de
depresin
Hamilton 1
34,67 6,243 24,02 9,5 7,59 0,001
OQ 1 total 115,04 20,074 84,84 31,61 6,58 0,001
OQ 1 Sntomas 73,08 12,218 56,57 20,95 5,633 0,001
OQ 1 Rel.
Interpersonales
24,08 6,596 15,86 8,63 6,005 0,001
OQ 1 Rol Social 18,02 6,062 12,09 6,61 5,096 0,001
TOP 8 sntomas de
TEPT
18 8,17 8,18 8,88 6,264 0,001
INCIDENCIAS DE TEA & TEPT en mujeres con depresion severa post terremoto
ao 2010
TEA: 58,7%
TEPT: 53,3%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
75 mujeres con depresin severa
TEPT- DEPRESION Vitriol 2006
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7
NO TEPT
TEPT
49,2 Tept en 130 mujeres que ingresan por depresion
severa
Prevalencia TEPT segn numero antecedentes trauma infantil
Como se trata la depresion ?
Hipocampo
Amgdala
Corteza
cingulada
Sustratos Neuroanatmicos
Potenciales de Trastorno del nimo y ansiedad
Vas nerviosas en la respuesta al estrs
HIPOTESIS MONOAMINERGICO
Neurotrasmisores involucrado.
Serotonina
Triptofano 5 hidrxitriptofano 5HT

Noradrenalina
Tisosina Ldopa dopamina NA

Monoamine Receptor Hypothesis of Depression
Normal
functioning
Decrease
in NT
Receptors up-
regulate due to
lack of NT
5--60
5-61
6-62
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
TRATAMIENTO GENERALIDES

Tratamiento efectivo son los tratamientos
multicomponentes (
psicoeducacion, intervenciones psicosociolaes
y medicamentos )en forma escalonada.
Fase de tratamiento


Fases del tratamiento de la
depresin


FASE AGUDA(192) (6-12 semanas)

Objetivo: lograr la remisin completa de sntomas.

Acciones: intervenciones teraputicas,
psicosociales, psicoteraputicas, farmacolgicas
u otras. La eleccin depender, entre otros
factores, de la severidad, curso de la patologa,
complicaciones o comorbilidades presentes.

FASE DE CONTINUACIN(6 meses)
Objetivo: mantener los logros teraputicos obtenidos en la
fase aguda, evitando recidivas.

Tareas: generar intervenciones estimular la adherencia al
tratamiento, estimular la recuperacin de la funcionalidad y el
retorno a los niveles premrbidos.

Acciones: intervenciones teraputicas, psicosociales,
psicoteraputicas, farmacolgicas u otras. Se debe
considerar el historial previo con el fin de elegir la mejor o las
mejores estrategias, as como la duracin de esta fase.



TERMINOLOGIA TRATAMIENTO
Respuesta. Disminucin 50% de la
sintomatologa depresiva.
Remisin: desaparecen los sntomas
Recuperacin: el episodio esta por concluido
Recada :aumento de sintomatologia en un
episodio tratado
Recurrencia: Nuevo episodio tras la
recuperacin
El objetivo del tratamiento es la remision de
sntomas depresivos
Se entiende por remisin la completa resolucin
de los sntomas depresivos y el reintegro a sus
actividades laborales, familiares y sociales con un
nivel de funcionamiento equivalente al que
exhiba antes de enfermar. La remisin se ha
objetivado en los estudios clnicos con la
presencia de un puntaje menor o igual a 7-8 en la
escala de Hamilton
La respuesta a tratamiento en que en esta ltima
slo se verifica una disminucin de un 50% de la
sintomatologa, tambin objetivada mediante la
escala de Hamilton. La respuesta a tratamiento se
consigue en un 50% de los pacientes tratados por
esta enfermedad
La sola respuesta implica que los pacientes
queden con sntomas residuales, lo que se asocia
a mayor morbilidad, mortalidad, peor adaptacin
psicosocial y a un alto riesgo de presentar
recadas y recurrencias
INTERVECIONES
PSICOSOCIALES
GRUPOS DE PSICOEDUCACION Y
AUTOAYUDA

MUSICOTERAPIA

EJERCICIO FISICO
PSICOTERAPIAS
TERAPIA INTERPERSONAL (TIP)
TERAPIA DE ACTIVACIN CONDUCTUAL
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC)
TERAPIA PSICODINMICA
TERAPIA DE PAREJA
MINDFULNESS BASADA EN LA TERAPIA
COGNITIVA

FARMACOTERAPIA
Antidepresivos triciclicos
Imiprmina
Amitriptilina

Antidepresivos serotoninergicos
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Antidepresivos duales
Venlafaxina
Duloxetina
Miratazapina
Antidepresivos triciclicos
La mayora de los agentes tricclicos inhiben la recaptacin de norepinefrina, serotonina y, en
menor medida, dopamina, mecanismos que se han postulado como responsables de su accin
teraputica. Adems bloquean receptores colinrgicos muscarnicos, receptores histamnicos H1
y receptores alfa 1 adrenrgicos. Estos mecanismos se han asociados a los distintos efectos
colaterales de los tricclicos(192).

Existe evidencia que sugiere una diferencia estadsticamente significativa en favor de otros tipos
de frmacos antidepresivos en reducir la posibilidad de abandono del tratamiento debido a
efectos secundarios (N= 8888; RR 0.71; IC 95%, 0.65 - 0.78)(193).

Tal como seala Heerlein(192), en los ltimos aos se ha tendido a minimizar el uso de los
antidepresivos tricclicos en el tratamiento de la depresin, debido a que otros frmacos
presentan un menor espectro de efectos colaterales.

Los ATC son:

Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Nortriptilina

Inhibidores recaptura de
serotonina
Los ISRS inhiben a la bomba de recaptacin
presinptica de serotonina, lo cual aumenta
inicialmente la disponibilidad de serotonina en
el espacio sinptico, produciendo una
regulacin de los receptores, incrementando
finalmente la transmisin neta
serotoninrgica(192)
RESUMEN DE ANTIDEPESIVOS
SEROTONINERGICOS
Farmaco Dosis Vida media Efectos adv
Citalopram 20-40 mg 33 hrs.
Nauseas, vmitos, dispepsia,
dolor estomacal, diarrea,
erupciones, sudoracin,
agitacin, ansiedad, jaqueca,
insomnio, temblores,
disfunciones sexuales,
hiponatremia y trastornos
hemorrgicos cutneos
Evitar IMAOS, hierba de San
Juan. Precaucin con el
alcohol. Medicinas anti-
inflamatorias no-esteroidales,
triptofano y warfarina.
Sndrome de QT largo
congnito, pacientes
geritricos, con disfuncin
heptica, metabolizadores
lentos de Citocromo P450
2C19, o en
tratamiento concomitante con
Cimetidina

.
Fluoxetina 20 mg 4-6 das
Similares al Citalopram pero la
agitacin y el insomnio
pueden ser ms comunes
Inhibe CYP3A4 y CYP2D6.
Aumenta los niveles
plasmticos de antipsicticos,
benzos, carbamazepina,
ciclosporina, fentonia y ATC
Paroxetina 20-50 mg 24 hrs.
Similares al Citalopram pero
los efectos antimuscarnicos
pueden ser ms comunes
Potente inhibidor de CYP2D6.
Eleva los niveles plasmticos
de algunos ATC y
antipsicticos.
Contraindicado IMAO
Precaucin con: alcohol, litio,
anti-inflamatorias no-
esteroidales, hierba de San
Juan, triptofano y warfarina.
Suspender en presencia de
Tinnitus
SEROTONINERGICOS
Sertralina 50-200 mg 26 hrs. Similares al Citalopram
Inhibidor de CYP2D6 (ms
probable que ocurra en dosis
mayores o iguales a 100
mg/da. Eleva los niveles
plasmticos de algunos ATC
y antipsicticos.
Contraindicado IMAO
Precaucin con: alcohol, litio,
anti-inflamatorias no-
esteroidales, hierba de San
Juan, triptofano y warfarina
Diagnsticos y tratamiento de la
depresin APS

Depresin APS
leve
moderado
severo
Con riesgo
suicida
Sntomas
sicticos
Refractario a
tratamiento

Derivar a
especiali
sta
Tratar en la APS
Descartar
enfermedades
y Bipolaridad
DEPRESION LEVE


En depresiones leves, el tratamiento ms efectivo es la
atencin clnica de apoyo, complementada con
psicoeducacin y con herramientas de resolucin de
problemas o por consejera de apoyo.
La evidencia respecto de la efectividad de las intervenciones
psicosociales que puede realizar el mdico general, parece
ser elevada, aunque an el nmero de estudios controlados
es baja.

Huibers MJH, Beurskens AJHM, Bleijenberg G, Van Schayck CP. Psychosocial
interventions by general practitioners. Cochrane Database Syst Rev.
2007;(3):CD003494
Fritsch R, Araya R, Sols J, Montt E, Pilowsky D, Rojas G. Un ensayo clnico
aleatorizado de farmacoterapia con monitorizacin telefnica para mejorar el
tratamiento de la depresin en la atencin primaria en Santiago, Chile. Revista
mdica de Chile. mayo de 2007;135(5):587-95.

DEPRESION MODERADA


De acuerdo al modelo de atencin por niveles escalonados, el
tratamiento de personas con trastornos depresivos de intensidad
moderada, incluye las intervenciones descritas para el episodio
depresivo leve y agrega el uso de medicamentos
antidepresivos(26).

Si bien no existen diferencias importantes en la efectividad de los
diferentes frmacos antidepresivos, se utilizan de preferencia, los
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) por
su mejor perfil de efectos colaterales


Geddes JR, Freemantle N, Mason J, Eccles MP, Boynton J. SSRIs versus other antidepressants for depressive disorder.
Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001851.
140.

DEPRESION GRAVE

El tratamiento de las personas con episodios
depresivos de intensidad grave, incluye
intervenciones descritas para la depresin leve,
antidepresivos para el tratamiento de la depresin
moderada y psicoterapia. No se han encontrado
diferencias significativas al aadir triciclicos al
tratamiento con antidepresivos, excepto en
personas con depresiones de mayor grado de
severidad
Reesal RT, Lam RW. Clinical guidelines for the treatment of depressive
disorders. II. Principles of management. Can J Psychiatry. junio de
2001;46 Suppl 1:21S-28S.

DEPRESIN RESISTENTE(192)

Entiende como depresin resistente aquella que no responde al
tratamiento adecuado en las dosis ptimas durante el tiempo
adecuado(192).

Nierenberg, define la Depresin Resistente como la que presenta
una nula o pobre respuesta a uno o varios intentos teraputicos en
dosis, mtodos y tiempos adecuados.

Cuando esto ocurre, el mecanismo de accin consiste en la
reevaluacin diagnstica, especialmente respecto de otros
trastornos que puedan ser de atencin clnica, as como tambin de
la presencia de trastornos de personalidad o retraso mental y
factores psicosociales que puedan dar luces respecto de la falta de
respuesta.


DEPRESION Y DIABETES
Todo paciente con diagnstico de depresin debe ser
evaluado por diabetes.
Utilizar ISRS como primera lnea de tratamiento
farmacolgico. La mayor cantidad de datos respalta la
fluoxetina
Los ISRS tienen probabilidades de ser seguros, pero pocos
datos sustentan esto.
Evite los tricclicos y los IMAOS, si es posible, dados sus
efectos en el peso y la mantencin de la homeostasis de
glucosa.
Monitoree cuidadosamente la glucosa sanguinea cuando el
tratamiento con frmacos antidepreivos se haya inciado,
cuando se cambie la dosis o luego de la discontinuacin.


DEPRESION INFARTO
Infarto
Los ms estudiados, efectivos y seguros frmacos para el
tratamiento de la depresin en pacientes que han sufrido un infarto
son: Fluoxetina(240)(241), citalopram(242), y nortriptilina(243)(244)
son probablemente el ms estudiad
Los ISRS y la nortriptilina son ampliamente recomendados para
tratar una depresin posterior a sufrir un accidente cerebrovascular.
Pese a los temores, los ISRS no parecen aumentar el riesgo de
accidente cerebrovascular.
Los antidepresivos son claramente eficaces en el tratamiento de la
depresin posterior a un accidente cerebrovascular
Los estudios encontrados respecto de cncer, VIH u otras
patologas no contaban con evidencia adecuada para ser incluidos
en esta GPC.


Seminario
Depresin y embarazo

Depresin anciano

Depresin adolescente