Climaterio: Fisiologa,

Osteoporosis, TH
Dr. Jos Ricardo Olavide Proao
Past-Presidente
Sociedad Peruana del Climaterio
Curso de Titulacin Profesional
Extraordinaria de Mdico Cirujano
Universidad Ricardo Palma
Facultad de Medicina Humana
Expectativa de vida de la mujer
Edad
Fecha
1850 1900 1950 2000
Expectativa de vida de la mujer al nacer
Edad promedio a la menopausia
90
80
70
60
50
40
90
80
70
60
50
40
Soules et al. J Am Geriatr Soc. 1982;30:548

Transicin
Demogrfica
Aumento Esperanza
de Vida
Baja de Fecundidad,
Mortalidad y Natalidad
Aumento de
Poblacin
Postmenopusica
Cambia el perfil
epidemiolgico
de las mujeres
Patologas por
dficit estrgenos
Definiciones
(I Congreso Internacional sobre
Menopausia)
Climaterio :
Es la fase de envejecimiento de la
mujer que marca la transicin entre la
fase reproductiva y la no reproductiva
de la vida
Menopausia :
Es el ltimo perodo menstrual
46-55
aos
Perimenopausia
Definicin Diagramtica del
Climaterio
35-45
aos
56-65
aos
pre post
Climaterio
temprano
Climaterio tardo
Ovario
Folculos segn la Edad
20 semanas de gest.
Nacimiento
14 aos
30 - 40 aos
40 mas aos
7000,000
2000,000
400,000
60 - 30,000
7 - 8,000
Cambios Hormonales en la Pre
Menopausia
Nmero de Folculos
Inhibina
(C.Granulosa)
FSH (E2 Normal)
LH normal
Acortados
Ciclos
Anovulatorios
Dficit Progresivo de Progesterona
Culminacin definitiva de capacidad
reproductiva
Disminucin en la produccin de
hormonas sexuales

Inicio de una prolongada poca de la
vida, la post menopausia
MENOPAUSIA

ENFERMEDAD ?
ACONTECIMIENTO NATURAL

- Puede reducir la EV y CV
- Evento fisiolgico previsible
MENOPAUSIA
Consecuencias de la Prdida de
Estrgenos
Sntomas
(etapa inicial)



Cambios
Fsicos
(intermedio)


Enfermedades
(tardo)
Bochornos
Insomnio
Irritabilidad
Alteraciones del estado
anmico

Atrofia vaginal
Incontinencia (urinaria) de
stress
Atrofia cutnea

Osteoporosis
Enfermedad cardiovascular
Demencia del tipo Alzheimer
Neoplasias
Sntomas Climatricos relacionados al
Estatus Menopusico (% de Mujeres)
Maartens LW, et al. Fam Pract. 2001;18:189-94.
Evaluacin de 6,678 mujeres; Diferencias significativas para todos los parametros.
Porcentaje
0 10
20
30 40 50 60 70
80
90
Cansancio
Irritabilidad
Insomnio
Animo depresivo
Levantadas nocturnas
Prdida de Autoestima
Coito doloroso
Sequedad Vaginal
Bochornos
Sudores Nocturnos
Postmenopausia
Premenopausia
Sntomas Vasomotores
Conocidos como bochornos, calorones o
sudoraciones nocturnas.
Afectan a cerca del 80% de mujeres en
la posmenopausia.
Disminuyen la calidad de vida.
Mas intensos en casos de menopausia
quirrgica.
Disminuyen con el paso del tiempo.
INFLUENCIA DE NEUROTRANSMISORES
Dopamina
Adrenalina
Opioides

HIPOTALAMO
Centro Termorregulador Neuronas GnRH

Crisis
Vasomotoras
Secrecin
de LH
Ovarios
Estrgenos
Progesterona
Sistema
Neurovegetativo

Hipfisis
LH-FSH

Fisiopatologa de los Sntomas vasomotores
0
10
20
30
40
50
%

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s

n = 12,357; SWAN = Study of Womens Health Across the Nation.
Gold EB, et al. Am J Epidemiol. 2000;152:463-73.
Estudio SWAN: Prevalencia de sntomas
vasomotores en Perimenopausia
Race/Ethnicity
African American 3650
Hispanic 1712
Caucasian 5746
Chinese 542
Japanese 707
Race/Ethnicity n
Ages 40 to 55 Years
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Aos
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Sintomas vasomotores con el tiempo
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 28 30 36 41
Edades entre 29 a 82 aos
Edad Promedio de Menopausia Natural 49.5 aos;Edad Promedio menopausia Quirrgica 43.7 aos.
Kronenberg F. Ann NY Acad Sci. 1990;592:52-86. Used with permission.
Los datos estn ajustados para la lnea basal. *Eficacia de poblacin evaluable.

Diferencia del placebo fue significativa (P<.05) desde las semanas 2-12.

Diferencia del placebo fue significativa (P<.05) desde las semanas 3-12.

Estudio HOPE
Frecuencia Diaria de Oleadas de Calor
ECC
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semana
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s
0.625 mg/d
0.45 mg/d
0.3 mg/d
Placebo
(n=27)
(n=32)
(n=30)
(n=28)
EEC/AMP
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semana
N

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s
0.625/2.5 mg/d
0.45/2.5 mg/d
0.45/1.5 mg/d
0.3/1.5 mg/d
Placebo
(n=28)
(n=33)
(n=34)
(n=29)
(n=28)
Utian WH. Fertil Steril. 2001;75:1065-1079.

1
Oldenhave A, et al. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:772-80;
2
Polo-Kantola P, et al. CNS Drugs. 2001;15:445-52;
3
Polo-
Kantola P, et al. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1002-9;
4
Antonijevic IA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:277-82.
Cambios en el Sueo estan
Asociados con Prdida Estrognica
Muchas mujeres manifiestan quejas sobre el sueo
alrededor de la Menopausia
1,2
.
Estrogeno solo mejora los reportes subjetivos de calidad
de sueo, aun en mujeres sin sntomas menopusicos
3
.
Comparado con no usuarias, las mujeres usuarias de
estrgenos experimentan incremento en el tiempo de
sueo REM y reducen el tiempo de despertar
4
.
Estrgenos Pueden Restaurar
Electroencefalograma (EEG) Normal del
Sueo
Mejora en patrones de EEG del sueo despues del
tratamiento con Estradiol
n = 11 postmenopausal women; mean age, 55 years.
*P < .05 for all parameters.
Antonijevic IA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:277-82.
Parametro de Sueo
Baseline
(mean SD)
Con Estrogeno
(mean SD)*
Tiempo de Despertar en
Primeros 2 ciclos (minutos)
20.1 5.9 11.9 5.4
Tiempo en sueo REM en
Primeros 2 ciclos (minutos)
39.4 4.5 50.0 4.3
*
*
0
2
4
6
8
10
12
14
-4 0 6 11 16 21 26
Das de Tratamiento
*P < .01 compared with baseline.
n = 7; treatment was CEE 0.625 mg for 27 days.


Scharf MB, Clin Ther. 1997;19:304-11. 1997,

Efecto de los Estrgenos no
Opuestos en la Calidad del Sueo
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Nmero Promedio de
Bochornos en 24 Horas
Nmero Promedio de
Bochornos con Despertadas
por Noche
Edades entre 45 a 60 Aos
Envejecimiento Urogenital
La atrofia urogenital es el transtorno
urogenital ms frecuente en las mujeres
postmenopusicas.
49 % de mujeres reportan sntomas
urogenitales despus de la menopausia.
10 millones de mujeres
norteamericanas entre 50-74 aos
reportan sntomas.
Barlow DH. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 87-91
Berman J R. Urology 1999; 54: 385-391
Envejecimiento Urogenital
Sntomas
Prurito vulvar.
Dispareunia.
Disuria.
Incontinencia urinaria.
Urgencia miccional.
Infecciones urinarias
recurrentes.
Cambios Vaginales con el
Envejecimiento
Disminucin de la Flora de Dderlein.
Adelgazamiento de la mucosa vaginal.
Disminucin y posterior desaparicin de
las clulas superficiales. Atrofia vaginal.
Prdida de la elasticidad, acortamiento
y estrechamiento de la vagina.
Reduccin de la distensibilidad vaginal.
Pandit L. Am J Med Sci 1997; 314: 228-231
Atrofia Vaginal
Atrofia posmenopausica Misma paciente despues de TE
Medioambiente vaginal
Normoestrogenemia
Madurez celular vaginal
Glucgeno normal
Lactobacillus normal
Ph vaginal 3.5 a 5.5
Hipoestrogenemia
Inmadurez celular vaginal
Glucgeno bajo
Lactobacillus disminuido
Ph vaginal alcalino
Colonizacin por coliformes
Infecciones por vecindad
Cistitis, uretritis
0
10
20
30
40
50
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Dennerstein L, et al. Obstet Gynecol. 2000;96:351-8.
Pre-
menopausia
(n = 172)

Perimenopausia
Temprana
(n = 148)

Perimenopausia
Tarda
(n = 106)
Post-
menopausia
1 ao
(n = 72)
Post-
menopausia
2 aos
(n = 54)
Incremento en la Sequedad Vaginal
Post Menopusica
Post-
menopausia
3 aos
(n = 31)
3%
47%
21%
25%
32%
4%
Cambios Vulvares con el
Envejecimiento
Prdida de colgeno de la piel vulvar.
Prdida del tejido adiposo.
Aspecto arrugado, laxo y delgado de
labios mayores, menores y Monte de
Venus.
Disminucin de capacidad de
retencin hdrica.
Adelgazamiento de la piel y mucosa
vulvar.
Oriba HA. Acta Derm Venereol 1989; 69: 461-465
0
10
20
30
40
50
60
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Dispareunia Superficial
Atrofia
Atrofia incrementa significativamente con el tiempo desde la Menopausia (P < .001).

Prevalencia de Dispareunia y Atrofia
Vulvovaginal por edad desde la Menopausia
Perimenopausia
(n = 133)
01 Ao
(n = 52)
23 Aos
(n = 39)
4 Aos
(n = 67)
Versi E, Int Urogynecol J . 2001;12:107-10.

Consecuencias Sociales de la
Atrofia Urogenital
Disminucin de la Libido.
Aumenta la ansiedad.
Disminuye la estima personal.
Afectan a la pareja.
Data from the National Health and Social Life Survey.
Laumann EO, et al. The Social Organization of Sexuality: Sexual Practices in the United States. Chicago, Ill:
University of Chicago Press; 1994. 1994 by Edward O. Laumann, Robert T. Michael, CSG Enterprises, Inc., and
Stuart Michaels. All rights reserved.
S
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(

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)

Disminucin de la Actividad
Sexual con la Edad
Edad (aos)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1824 2529 3034 3539 4044 4549 5054 55-59
Hombres (n = 1330)
Mujeres (n = 1664)
*As measured by the Sexual Activity Questionnaire. This scale has not been validated.
n = 79.
Avis NE, et al. Menopause. 2000;7:297-309. .
Cambios en la Excitacin Sexual
despues de la Menopausia

45.1
50.2
4.7
0
20
40
60
80
100
Menos Igual Mas
Cambios en la Excitacin Comparado con la Premenopausia
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(
%
)

TH Puede Proteger Contra la
Declinacin Cognitiva
Usuarias de TH responden mejor que las no
ususarias en tests de memoria y otras
funciones cognitivas
1-4

TH modula patrones de activacin cerebral
durante evaluacin cognitiva
3-5
Conforme la mujer incrementa en edad, TH
incrementa el flujo sanguineo en aquellas
estructuras cerebrales involucradas la
memoria
3
1
Jacobs DM, et al. Neurology. 1998;50:368-73;
2
Maki PM, et al. Am J Psychiatry. 2001;158:227-33;
3
Resnick SM, et al.
Horm Behav. 1998;34:171-82;
4
Maki PM, Resnick SM. Neurobiol Aging. 2000;21:373-83;
5
Shaywitz SE, et al. J AMA.
1999;281:1197-202.
Mejoria en Memoria Lectura Oral y Verbal con
Estrgenos
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
Lectura Oral Memoria Verbal
CEE 1.25 mg/d (n = 29) Placebo (n = 31)
Data from first phase of study only (21 days). *P .01 vs placebo;

NS following adjustment for IQ.

Shaywitz SE, et al. Menopause. 2003;10:420-6.
z
-
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(

S
D
)

*
*
Edad Media, 51 Aos
Estrogenos y Depresin
Reportes indican mejora en la Depresin post
parto con Estrgenos
1

Estrogenos pueden mejorar el humor en mujeres
postmenopusicas sin depresin clnica
2,3
Estrogenos pueden mejorar los sntomas en
mujeres perimenopusicas con sintomatologa
depresiva
4

Data no es suficiente para justificar el uso de
estrgenos como tratamiento primario de la
depresin clnica
1
Gregoire AJP, et al. Lancet. 1996;347:930-3;
2
Sherwin BB, Gelfand MM. Psychoneuroendocrinology. 1985;10:325-35;
3
Sherwin BB. J Affect Disord. 1988;14:177-87;
4
Soares CDN, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:529-34.
Enfermedad de Alzheimer
Un proceso neurodegenerativo cerebral que ocasiona
una progresiva prdida cognitiva que interfiere con las
funciones sociales y ocupacionales
La Prevalencia en USA de AD esta estimada en 4.5
milliones el ao 2000
1

29% de aquellos con 85 aos tenian AD en 1997
2
, y el
tamao de la poblacin mayor est incrementando
La tasa de AD puede ser 1.5- to 3 veces mayor en
mujeres
3

Retrasando el ingreso a casas de reposo por AD un mes
puede ahorrar $1.2 billiones anualmente en US
4
1
Hebert LE, et al. Arch Neurol. 2003;60:1119-22.
2
Brookmeyer R, et al. Am J Public Health. 1998;88:1337-42.
3
Andersen K, et al, and the EURODEM Incidence Research Group. Neurology. 1999;53:1992-7.
4
Leon J, et al. Health Aff. 1998;17:206-16.
TH y AD
TH est asociado con reduccin del riesgo o retraso
en el inicio de AD en estudios observacionales
1-4
Estrogenos reducen la produccin de -amyloide
relacionada a AD en modelos de laboratorio
5
Estrogenos probablemente no mejora la
sintomatologa o progresin de AD
6,7
1
Kawas C, et al. Neurology. 1997;48:1517-21;
2
Paganini-Hill A, Henderson VW. Arch Intern Med. 1996;156:2213-7;
3
Tang M-X, et al. Lancet. 1996;348:429-32;
4
Zandi PP, et al. JAMA. 2002;288:2123-9;
5
Xu H, et al. Nat Med.
1998;4:447-51;
6
Henderson VW, et al. Neurology. 2000;54:295-301;
7
Mulnard RA, et al. J AMA. 2000;283:1007-15.
n = 1093. Most women used CEE. No other information on regimen was reported.
Tang M-X, et al. Lancet. 1996;348:429-32. Reprinted with permission from Elsevier Science.
Estrogenos retrasan el inicio de AD
en Mujeres
0
20
40
60
80
100
65 70 75 80 85 90 95
P
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b
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A
D

Edad de inicio (aos)
>1 Ao (n = 58)
1 Ao (n = 67)
Nunca (n = 968)
Duracin del uso de E
Edad Media, 74 Aos
Sntomas Menopusicos
Menopausia est asociada con una constelacin
de sntomas:
Sntomas vasomotores
Atrofia vulvovaginal
Transtornos del sueo, estado de nimo, memoria y
disfunciones sexuales.
Estos cambios, tienen un impacto significativo
sobre la vida de la mujer y su Calida de Vida.
La TH Postmenopusica, es eficaz en el alivio de
los Sntomas Menopusicos.
Ninguna otra terapia provee el mismo nivel de
eficacia.
Envejecimiento de la Piel
Sequedad
Pelo
Fibras colgenas
Adelgazamiento de la piel
Glicosaminoglicanos
Elasticidad
Resulta en
Vascularidad
Petersen MJ. Aging of the skin. In: The Biology of the Skin. 2001:209-18.
Young EM Jr, Newcomer VD. Anatomy of aging skin. In: Geriatric Dermatology: Clinical Diagnosis and Practical
Therapy. 1989:9-15.
*Las mujeres fueron seguidas por mas de 20 aos desde la Menopausia.

1
Brincat M. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-9.
2
Brincat M, et al. Obstet Gynecol. 1987;70:840-5.
Colgeno de la Piel y Prdida de
Estrgeno
Prdida de Colgeno est asociada con la
disminucin del Estrgeno
30% del Colgeno de la Piel se pierde en los
primeros 5 aos despues de la Menopausia
1
.
La tasa Promedio de prdida es de 2.1% por
ao desde la Menopausia
2*
1
Brincat M. Maturitas. 2000;35:107-17.
2
Nelson LR, Bulun SE. J Am Acad Dermatol. 2001;45:S116-S124.
La Piel Responde a Estrgenos
ER han sido identificados en
1
:
Keratinocitos epidermicos
Fibroblastos drmicos
Vasos sanguneos
Folculos pilosos
Ambas aromatasa y 17b-hidroxysteroide
deshidrogenasa tipo I estan expresadas en la
piel
2

100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
0 2 4 6 8 10 12 14 16
P < .001.

Brincat M, Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-9.
Contenido de Colgeno y Tiempo
desde la Menopausia
C
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n
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o

d
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C
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g
e
n
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(
m
g
/
m
m
2
)

Aos desde la Menopausia
HT (n = 52)
Placebo (n = 77)
*P < .01 vs no tratadas.

Chen L, Skin Res Technol. 2001;7:95-7.
TH Incrementa el grosor de la Piel
en Mujeres Postmenopusicas
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
G
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(
m
m
)

*
Premenopausal Postmenopausal
No HT
Postmenopausal
HT
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Estudios observacionales de Riesgo CV:
ERT Comparada con HRT
0.25 0.50 1.0 2.0 4.0
Grodstein et al, 1999
Swedish cohort
Grodstein et al, 2000
Nurses Health Study (NHS)
Varas-Lorenzo et al, 2000
Relative Risk (95% CI)
ERT
HRT
Rosenberg et al, 1993

Mann et al, 1994

Psaty et al, 1994

Sidney et al, 1997
ERT = estrogen replacement therapy (estrogen only); HRT = hormone replacement therapy (estrogen plus a progestin).
0.6 0.6
2.0
3.6
2.2
3.6
4.0
6.5
0
1
2
3
4
5
6
7
<40 4044 4549 5054
Premenopausia
Postmenopausia
Incidencia de Enf Cardiovascular:
Relacin con el estado Menopusico
I
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(
p
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1
0
0
0

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)

Edad (aos)
n = 2873.
Kannel WB, et al. Ann Intern Med. 1976;85:447-52.
The Framingham Study
Mecanismos de Cardioproteccin de la
TRE/TRH y su Impacto en la Mortalidad
Mortalidad cardiovascular
50%
Efectos endoteliales
Sensibilidad a la
insulina
Dilatacin vascular
Factores de
coagulacin
Captacin de LDL por
las arterias coronarias
HDL
LDL
Lp (a)
oxidacin de
LDL
Mecanismo
dependientes
de los lpidos del
plasma
25-35%
Mecanismos
independientes
de los lpidos
plasmticos
65-75%
Clarkson et al. Estrogens and Antiestrogens, 1997; chap 8. Lippincott-Raven
1
2
3
4
Vasomotor Psicosocial Fsico Sexualidad

P
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0.0001 0.0001 0.0001 0.0001
Calidad de Vida
Premenopausia Perimenopausia Menopausia
< 5 aos
Menopausia
> 5 aos
Blmel JE. Maturitas 2000; 34: 17-23
Efecto del Climaterio y Menopausia en
la Calidad de Vida
0
5
10
15
20
25
Baseline Post-tratamiento Baseline Post-tratamiento
S
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a
s

NETA = norethisterone acetate.
*P < .005 compared with placebo and baseline;

Results of the vasomotor subtest of the Greene Index.

Derman RJ, et al. Int J Fertil. 1995;40:73-8.
TH Alivia Sntomas y Mejora Calidad
de Vida
Kupperman Index Greene Index

Mejor
Peor
*
*
Placebo (n = 42)
17-Estradiol/NETA (n = 40)
Promedio de Edad, 50 Aos
DEFINICION DE OSTEOPOROSIS
CONSENS0 DE 1994 AL 2000
Condicin de reduccin
de masa sea y deterioro
microestructural
funcin esqueltica
susceptibilidad a
fracturarse

Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU. Marzo 27-29 , 2000. Osteoporosis Prevention, Diagnosis,
and Therapy. NIH Consens Statement Online JAMA 17 (2): 1-34
Desorden Metablico
Esqueltico
Fortaleza sea
Riesgo de fractura

Fortaleza
Cantidad sea (70%) Calidad sea (30%)
En la actualidad no hay mtodos que se aproximen a la medicin de
resistencia o fortaleza sea total
HUESO NORMAL
HUESO OSTEOPOROTICO
Osteoporosis
Factores de Riesgo
RAZA BLANCA U ORIENTAL
DELGADA Y DE BAJA ESTATURA
ANTECEDENTES FAMILIARES
NULIPARA
VIDA SEDENTARIA
MENOPAUSIA PREMATURA
FUMADORA
Osteoporosis
Factores de Riesgo
INGESTA DE CAF
INGESTA DE ALCOHOL
DIETA POBRE EN CALCIO
DIETA RICA EN CARNES ROJAS
USUARIAS DE CORTICOIDES
USUARIAS DE ANTIESTROGENOS
Cuando Medir DMO en Mujeres
Postmenopusicas
Uno o ms factores de riesgo (ej. Historia
familiar de osteoporosis)
Historia de fracturas
Sin TH
Si la medicin puede influenciar en la decisin
de la mujer acerca de la terapia o cambios
estilo de vida
Paciente solicita la medida
Todas las mujeres mayores de 65 aos
Efecto de la Demora
en el Inicio del
Tratamiento
con T.R.E. sobre la
Prdida de Masa sea
C
o
n
t
e
n
i
d
o

m
i
n
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r
a
l

s
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o

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n

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p
o

m
g
/
m
i
n

Desde la Ooforectoma
Desde 3 aos
Post-Ooforectoma
Desde 6 aos
Post-Ooforectoma
Aos
Clin Obstet Gynecol. 1987;30:847-859
Cambio en la DMO en Columna y Cadera
Versus Aos desde la Menopausia
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

p
o
r

a

o

Bjarnason NH, et al. Bone. 2002;30:637-42.
2 2 a 4 4 a 7 7 a 10 10
Columna Cadera

Aos desde la Menopausia
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
OSTEOPOROSIS : Impacto
en la Mujer
Incidencia de fracturas entre las mujeres
1
Adaptado del N Engl J Med. 1986;314:1676-1686
I
n
c
i
d
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n
c
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a

p
o
r

1
0
0
,
0
0
0

p
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s
o
n
a
s
-
a

o

Antebrazo
Vertebra
Cadera

Grupos de edad

5,00
0

4,00
0

3,00
0

2,00
0

1,00
0

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

NORA: Tasa de Fracturas Osteoporticas
(1,000 Persona-Ao) por Edad
Data on file, Merck & Co., Inc.
8.1
8.94 9.09
11.94
15.28
20.93
27.94
39.24
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
5054 5559 6064 6569 7074 7579 8084 85+
Edad (aos)
T
a
s
a

d
e

F
r
a
c
t
u
r
a
s


p
o
r

1
,
0
0
0

P
e
r
s
o
n
a
s
-
A

o

WHI: Cambio Promedio en DMO
Durante 3 aos de TH
Seguimiento (aos)
Cauley JA, et al. J AMA. 2003;290:1729-38.
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
0 1 2 3
C
a
m
b
i
o

%

P
r
o
m
e
d
i
o

e
n

D
M
O

-1
0
1
2
3
4
5
6
7
0 1 2 3
Cadera Total Columna
Placebo
HT
WHI : Efecto de TH en
Prevencin de Fracturas
Numero de Fracturas/ao en 10,000 Mujeres
Tipo de Fractura
Cauley JA, et al. J AMA. 2003;290:1729-38.
0
20
40
60
80
Cadera
Clinica
Vertebral
Mueca
N
u
m
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r
o

d
e

F
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a
c
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r
a
s
/
A

o

e
n


1
0
,
0
0
0

M
u
j
e
r
e
s

Placebo TH
0
50
100
150
200
Fracturas Total
Osteoporosis
Osteoporosis es un problema de salud pblica.
Limitado nmero de terapias estan disponibles
para la Prevencin de la Osteoporosis.
TH es eficaz para la Prevencin de Osteoporosis:
Demostrado por el incremeto de DMO en columna
lumbar, mueca y cadera.
TH previene fracturas:
Demostrado en estudios epidemiolgicos.
Confirmado por el estudio WHI: Cadera, vertebras y
otras fracturas osteoporticas.
Otros productos estan disponibles para
Prevencin de Osteoporosis:
Pero entre ellos, solo Bifosfonatos reducen el riesgo de
fractura de Cadera.
ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO
Monoterapia :
Cclica
Contnua
Terapia combinada:
Secuencial cclica
Secuencial contnua
Combinada contnua
TRH - ESQUEMAS COMBINADOS
ESTROGENO - PROGESTINA
Secuencial
(Ingls)
Secuencial
(Americano)
Continuo
Estrgeno Progestgeno Menstruacin esperada
0 5 10 15 20 25 30
Terapia hormonal de reemplazo
S. Carranza Lira. Atencion Integral del Climaterio. 1998:s256
MUJER CON UTERO
Estrgenos-
progesterona
secuencial
Estrgenos-
progesterona
continuo
Desea sangrar No desea sangrar
MUJER SIN UTERO
Estrgeno solo
No antecedentes
de endometriosis
Antecedentes de
endometriosis
Rutas
Potenciales de
Administracin
de Estrgenos
Intranasal
Oral
Sublingual
Subcutnea
Intravaginal
Transdermal
Rutas de Administracin de
TRH
Estrgenos
Tabletas
Parches
Gel
Implante
Tratamientos
Vaginales
Progestgenos
Tabletas
Parches
Sistema Intrauterino
(sin licencia para
TRH)
Destino del Estradiol por
Ruta Oral y Parenteral
Oral
ESTRADIOL
EXOGENO
Parenteral
Dosis
alta
METABOLISMO
ESTRONA
Dosis baja
Subcutneo
Vaginal
Sublingual
Transdrmico
Niveles altos de estrona en
plasma, sulfato de estrona alto
Estradiol/Estrona < 1
Niveles de estradiol en plasma
Estradiol/Estrona > 1
BIOACTIVIDAD
BAJA
BIOACTIVIDAD
ALTA
Organos
blancos
Intestino
Hgado
Sangre
Ventajas e Inconvenientes de la Va
Oral con Respecto a la Va Parenteral
Evita el Primer Paso Heptico

Prdida de estrgenos antes de
llegar al torrente sanguneo

Fluctuacin en plasma de los
niveles de estrgenos tras su
administracin

Relacin del Plasma E2-E1

Efectos Hepticos
SHBG
CBG
Sustrato de Renina
Mejorara metabolismo
lipdico

Manejo
Va Oral

No


1/3 parte



Alta

1


Aumenta
Aumenta
Aumenta
Aumenta


Fcil
Va Parenteral

Si


No



Depende la va

>1


No vara
No vara
No vara
No vara o
aumenta

Depende la va
ELECCION DE LA VIA DE
ADMINISTRACION Y DEL TIPO
DE TRATAMIENTO
Depende :
De la necesidad de la
paciente
De su estado metablico
Del grado de aceptacin

Con la ingestin oral de 1.2 mg de sulfato
de estrona, de 1mg de estradiol
micronizado o de 0.625 mg de estrgenos
conjugados se obtiene de 30 a 50 pg/ml de
estradiol y de 150 a 300 pg/ml de estrona,
despus de 4 h de su ingreso
Todas las Vas de Administracin son
eficaces, siempre, que se consiga un
nivel de estrgeno ptimo en plasma
Barreras Para Iniciar TH/TE
Preocupaciones sobre la seguridad a largo
plazo (Cancer de Mama, Endometrio).
Preocupaciones relacionadas al Sangrado
Vaginal.
Preocupaciones por el posible Incremento
del Peso.
Tendencia Hacia las Dosis
Bajas
Se est acumulando evidencia sobre que las Dosis Bajas,
pueden proveer los mismos efectos benficos con
reduccin de los efectos secundarios.
Los Guidelines de la Sociedad Norteamericana de
Menopausia (NAMS), recomiendan el uso de dosis mas
bajas de TH de las comunmente prescritas.
El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras
(ACOG), recomienda el uso de la menor dosis efectiva
de TH/TE.
Grimes DA, Lobo RA. Obstet Gynecol. 2002;100:1344-53.
North American Menopause Society. Amended Report from the NAMS Advisory Panel on Postmenopausal Hormone
Therapy. Available at: http://www.menopause.org/news.html#advisory. Accessed 12/18/02.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG News Release. Available at: http://www.acog.org/
from_home/publications/press_releases/nr08-30-02.cfm. Accessed 12/18/02.
QUE ES UNA DOSIS BAJA ?
DOSIS
ESTANDAR
DOSIS BAJA
E.C.E.
Estradiol oral
Parches
Tibolona
Geles - Cremas
A MP
0.625 mg
1 mg
50 ug
2.5 mg
?
10 mg
0.3 0.45 mg
0.25 0.5 mg
25 ug
1.25 mg
?
1.5 2.5 5 mg


Indicaciones para TH/TE
Tratamiento de sntomas vasomotores de
moderada a severa intensidad asociados a
la menopausia.
Tratamiento de la atrofia vulvar y vaginal.
Prevencin de la osteoporosis
posmenopusica.
Contraindicaciones de la TH

Hemorragia Uterina de causa desconocida.
Enfermedad heptica activa severa.
Enfermedad Tromboemblica activa.
Cancer de Mama (posibles excepciones).
Cancer de Endometrio (posibles excepciones).
Endometriosis (estrgenos puros).
Duracin del Uso de TH
La FDA recomienda la menor dosis y por el
menor tiempo, consistente con los objetivos del
tratamiento
1
.
Uso prolongado de TH es recomendado bajo
circunstancias especficas que proporcionen a la
mujer una relacin riesgo/beneficio favorable
2
.
Paciente percibe beneficio en el alivio de los
sntomas que superan los riesgos.
Mujer sintomtica con alto riesgo de fractura
osteoportica.
Prevencin de osteoporosis cuando las terapias
alternativas no son apropiadas.
1
FDA News, 2003. Available at: http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2003/NEW00863.html. Accessed 3/2/04.
2
The North American Menopause Society. Menopause. 2003;10:497-506.
Posicin Respecto al Uso de TH
Sntomas Menopusicos
TH es una importante y efectiva terapia para los sntomas
menopusicos.
Prevencin de Osteoporosis
TH es una efectiva medida preventiva que permanece como
una importante opcin.
Ninguna otra terapia es eficaz para ambos, el tratamiento de
sntomas menopausicos y prevencin de osteoporosis.
En mujeres sin sntomas menopusicos, TH solo debera ser
usado en aquellas con riesgo significativo para osteoporosis y
en quienes otras terapias han sido cuidadosamente
consideradas.
TH no est indicada y no debera ser utilizada para
prevencin y tratamiento de Enfermedad Coronaria.
Aconsejando Sobre la Duracin del Uso
de TH/TE
Considere continuar la terapia (posiblemente dosis bajas)
si la indicacin inicial fue por sntomas vasomotores.
El exceso de eventos cardiovasculares ocurri en los
primeros 2 aos de uso en mujeres del estudio WHI
(promedio de edad 63 aos).
Riesgo de Cncer de Mama no est incrementado con < 5
aos de uso de TH en el WHI.
Despues de 5 aos, TH se asocia a un leve incremento del
riesgo (<0.1% por ao).
Riesgo de TE continua con la duracin de la terapia
(<0.2% por ao).
Proteccin Osea es proporcionada por la continuacin de la
terapia.
Terapia I ndividualizada
MUCHAS
GRACIAS