Farmacoterapia del Dolor

Dr. Walter Delgado

Mdico Anestesilogo
Hospital EsSalud Ilo

Farmacoterapia del Dolor
Tratamiento del dolor basado en el uso de
analgsicos, sustancias capaces de paliar la
sensacin dolorosa sin modificar, de forma
sustancial, otras sensaciones.
Caractersticas de la Farmacoterapia del Dolor
Farmacoterapia:
Piedra angular en el tratamiento del dolor.
Requiere de adecuado conocimiento de:
-Anatoma, fisiologia y fisiopatologa,
-Sndromes dolorosos,
- De la farmacologa de los analgsicos, de las reacciones adversas,
de las interacciones medicamentosas, etc.., y
- De la historia clnica del paciente
Valora riesgos y beneficios del tratamiento.
Requiere una evaluacin clnica del paciente , as como vigilancia
cercana y muchas veces continua.
Determina un protocolo teraputico correcto, basado en los
problemas clnicos y en los recursos disponibles.
Caractersticas de la Farmacoterapia del
Dolor
El tratamiento podr ser ambulatorio o en el hospital.
El tratamiento deber ir ascendiendo en una escala de
complejidad.
Determinar el protocolo teraputico correcto segn los
criterios de:
Cuadro doloroso.
Considerar los recursos disponibles.
Establecer la tcnica y la va para llevar a cabo la terapia.
Valorar la cualidad y la intensidad del dolor.
Decidir cuando comenzar el tratamiento
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Segn grupos farmacolgicos
Acetaminofeno
Metamizol
Clonixinato de lisina
AINES no selectivos
AINES selectivos (COXIBS)
Opioides
Anestesicos locales
Coadyuvantes
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Segn tcnica de administracin
Orales
Parenterales: EV, ACP ( analgesia controlada por el
paciente) y subcutneo
Tcnicas invasivas:
- Bloqueos regionales como peridurales, subaracnoideo
- Bloqueos de plexos
- Bloqueos de nervios
TABLA 1.1
Grados de complejidad del protocolo para el tratamiento del dolor

Protocolos Va Complejidad

No requiere terapia 0
Analgsicos no opioides o Tramadol, segn necesidad oral, im 1
Opioides de duracin prolongada oral, im, iv 2
Tramadol o analgsicos no opioides a dosis y a ritmo fijos im, iv 2,5
Opioides mayores a dosis y ritmo fijos im, iv 3
Tramadol o analgsicos no opioides con bomba elastomrica iv 3,5
Analgesia intra/perilesional continua con anestsicos locales local 4
Opioides mayores con bomba elastomrica iv o sc 5
Bloqueos anestsicos locorregionales aislados perinerviosa 5
TABLA 1.2
Grados de complejidad del protocolo para el tratamiento del dolor

Protocolos Via Complejidad

* Analgesia Continua de Plexos con anestsicos locales perinervio 6
* ACP v ev 6
Bolos intermitentes epidurales con anestsicos locales epidural 7
Bolos intermitentes epidurales con opioides epidural 7
Infusin epidural continua con anestesicos locales y opioides epidural 7
Bolos intermitentes va catter subaracnoideo subaracnoidea 8
Infusin continua subaracnoidea sub aracnoidea
8
ACP en epidural y/o subaracnoidea espinal 9
Anestesia o analgesia intrapleural intra pleural 10
Nocicepcin y tratamiento del Dolor
Nocicepcin: etapas
Percepcin.
Conduccin.
Neuromodulacin.
Transduccin.
El adecuado tratamiento del dolor se realiza alterando
estas etapas de la nocicepcin.
Se observa que actuando en diferentes etapas se
produce lo que denominamos Analgesia balanceada.
Esta ofrece sumacin de efectos y disminucin de dosis
individuales.

Tabla 1.3 TIPOS DE DOLOR, EJEMPLOS Y TRATAMIENTOS
Mecanismo de dolor Ejemplo Tratamientos mas tiles
Somticos
*Lesin de piel, pleura,
peritoneo, musculo,
periostio o hueso

Lumbalgias
Artritis
Fracturas
Dolor post quirrgicos
*Analgesicos no opioides
*Medicina fsica
*Procedimientos:
- AL tpicos o infiltracin
Visceral
* Lesin de vscera hueca
o no
Ulceras
Clico nefrtico
Necrosis, Isquemia
*Analgesicos no opioides
*Analgesicos opioides
*Procedimientos:
-Anestesicos locales
espinales
Neuropatico
* Lesin del SNC o SNP
Neuralgias
Neuropatas
Miembro fantasma
*Analgsicos opioides
* Terapia Adyuvante
TRATAMIENTOP FARMACOLOGICO DEL DOLOR
ONCOLOGICO
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS
Los analgesicos a utilizarse se determinan por la intensidad del
dolor.
Por ejemplo, a un paciente con dolor intenso hay que administrarle
opioides potentes, sin necesidad de pasar antes por los escalones
teraputicos para terapia del dolor establecido
La va de administracin de los analgesicos ser la que mejor se
adapte a las necesidades del paciente.
Los analgesicos se pautaran a intervalos horarios de modo regular
Las agudizaciones del dolor sern tratadas con dosis
suplementarias de analgesicos

Tabla 1.4 ESCALERA TERAPEUTICA EN EL DOLOR
ONCOLOGICO
Intensidad de dolor Analgesicos de
1 linea
Analgesicos de
2 linea

Analgesicos de
3 linea

Dolor Intenso Opioides potentes:
-Morfina
-Fentanilo
- Oxicodona
- Buprenorfina
- Hidromorfona
Analgesicos no
opioides
-AINES
- Paracetamol
Coadyuvantes
Dolor Moderado Opioides dbiles:
-Tramadol
- Codena


Analgesicos no
opioides
Coadyuvantes
Dolor Leve Analgesicos no
Opioides

Coadyuvantes
Farmacoterapia analgesicos
Frmaco Dosis (mg) Intervalo (hrs Dosis mxima Va
Paracetamol 500-1000 c / 6 400 VO
Metamizol 500-2000 c / 6 - 8 8000 VO, EV,
Rectal
Clonixinato de
Lisina
125
100/2 ml
400/25 ml en
SF
c / 8
c / 6 8
c / 24 hrs

500
500
400
VO
VE lento
AINES
Mecanismos de accin propuestos
A NIVEL PERIFERICO A NIVEL CENTRAL
Inhibicin de la sntesis de Prostaglandinas por inhibicin de la COX
Interferencia en la adhesin de neutrfilos
al endotelio.
Reversin del nociceptor al estado de
reposo
Liberacin de opioides endgenos.
Aumento en los niveles de
noradrenalina y serotonina.
Aumento en los niveles de cido
kinurnico (antagonista NMDA)
AINES
Los AINEs actan por mecanismos perifricos, entre los cuales
uno es la interferencia en la sntesis de prostaglandinas por
inhibicin de la COX, y por mecanismos centrales
Se han descubierto 2 tipos de COX:
*La COX1 constitutiva, cuya inhibicin sera la responsable de los
efectos adversos por AINEs, y
* La COX2 inducida por la noxa, que al ser inhibida sera la que
produce efectos teraputicos.
Los AINEs de vida media prolongada producen ms efectos
adversos que las de vida media corta.
Son tiles para tratar el dolor postoperatorio, como nicos
analgsicos cuando el dolor es de intensidad baja a moderada y en
combinacin con analgsicos ms potentes cuando el dolor es ms
severo.
Tener presente siempre el concepto de analgesia balanceada.



AINES
No se ha demostrado el concepto de analgesia preventiva con
AINEs.
Se necesitan ms estudios en este campo.
Para tratar el dolor postoperatorio est indicada la va
endovenosa y, cuando es posible, la va oral.
La va intramuscular es la que menos ventajas ofrece.
Su administracin debe comenzar antes del estmulo
quirrgico y continuarse en el postoperatorio mientras exista
estmulo doloroso.
Los efectos adversos ms comunes con el uso en agudo son
sobre el sistema renal.
Es importante prevenir la lesin en pacientes de riesgo.
No asociar diferentes AINES




AINES
Los pacientes de riesgo para desarrollar efectos
adversos por AINEs son:
Mayores de 60 aos
Hipovolmicos
Con antecedentes de lesin renal y/o gastropata
Con antecedentes de hipersensibilidad a alguna
AINE
Asmticos en fase aguda de su enfermedad
Ingesta prolongada y/o altas dosis de AINEs
Ingesta de alcohol y/o irritantes gstricos


Tabla 1.5 FARMACOTERAPIA AINES NO
SELECTIVOS
* Potencia equianalgesicas : 650 mgs de AAS

Frmaco Dosis
(mg)
Interv
(hrs)
Va de
administ.
Dosis
mxima
Potencia
(*)
Observa
AAS 500 -
1000
4 - 6 Oral 6,000 --
Ibuprofeno 400 -600 4 - 6 Oral,
rectal
2,400
mg / dia
400 Efecto
Antiinfla
matorio
dbil
Naproxeno 250 -500 8 - 12 Oral,
rectal
1,500
mg/ dia
500
Diclofenaco 25 50
75 - 100
6 - 12
6 12
Oral,
parenteral
200
mg/ dia
500 til en
Dolor
somtico
Ketorolaco 30

6 - 8 Oral
Parenteral
120
Tabla 1.6 FARMACOTERAPIA AINES
SELECTIVOS
- Eficacia comprobada en dolor agudo
- Mnimas reacciones adversas digestivas
- Dosificacin simple
- Inicio rpido
- Mnimas interacciones con otros frmacos
- Sin interaccion con fenomenos de coagulacin


Frmaco Dosis (mg) Intervalo (hs) Dosis
mxima
Va de adm
Rofecoxib 50 c / 24 50 VO
Celecoxib 200 c / 12 400 VO
Opioides
Actan sobre receptores especficos, los
receptores opioides
Estos receptores estn ampliamente
distribuidos en el SNC y SNP, as como en
clulas inflamatorias e inmunitarias.
Al actuar sobre estos receptores inducen
analgesia, de gran intensidad, y depresin
respiratoria, tolerancia, dependencia fsica y
otros sntomas subjetivos.

Opioides
La morfina es el opioide ms
representativo.
A partir de ella se han obtenido
numerosos derivados semisintticos y
sintticos.
Se clasifican mejor por la capacidad de
actuar sobre uno u otro receptor as
como por su eficacia analgsica.

Opioides
Se han identificado varios tipos de
receptores opioides, los mejor conocidos
son , y .
La afinidad de los opioides por los
receptores es variada.
Los opioides inducen una reduccin de los
niveles de AMPc.
Opioides
Inducen salida del K+, e hiperpolarizan la
membrana celular.
Cierre parcial o total de los canales Ca+2 lo que
afecta la duracin el potencial de accin.
Disminuyen la liberacin del neurotransmisor
liberado en la terminacin nerviosa.
Disminuyen la captacin de Ca+2 por la
membrana sinaptosmica.

Opioides
En la accin crnica del opioide hay un
cambio radical en el comportamiento
neuronal.
Factores de transcripcin alterados.
Cambia la actividad de la adenilciclasa.
Aumenta el AMPc y las fosforilaciones sucesivas.
Inversin en las funciones neuronales.
Esto explica la tolerancia, sind. Abstinencia,
hipersensibilidad e hiperactividad.



Funciones relacionadas con la activacin de
receptores opioides
Funcin Tipo de receptor Localizacin
Inhibicin del dolor
Depresin respiratoria
Motilidad GI
Motilidad vesical
Diuresis
, ,
, ,

:inhibicin, :estimulacin
Supraespinal y espinal
Tronco cerebral
S. mioentrico, espinal
SNA, espinal
Hipotlamo-hipfisis,
quiz rin ()
Respuestas endocrinas
Estimulacin de:
H. crecimiento
ACTH
Prolactina
Inhibicin de LH

(?)
Conducta
Dependencia fsica
: euforia y sedacin
:disforia, sedacin,
psicotomimesis
: intenso, ()
: moderada
Corteza, sistema
lmbico
Clasificacin funcional de los opioides
Agonistas Puros
*Morfina
*Codena
* Herona
* Petidina
* Fentanilo
* Sulfentanilo
* Alfentanilo
* Metadona
* Tramadol


Agonistas- antagonistas mixtos
*Nalorfina
*Nalbufina
*Pentazocina
*Butorfanol
*Ketociclazocina

Agonistas Parciales
*Buprenorfina

Antagonistas Puros
* Naloxona
* Naltrexona
Tabla 1.7 DOSIS EQUIANALGESICAS DE OPIOIDES
Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversin
Codena Oral Morfina Oral Dividir por 10
Tramadol Oral Morfina Oral Dividir por 5
Morfina Oral Hidromorfona Oral Dividir por 5
Morfina Oral Oxicodona Oral Dividir por 2
Morfina Oral Fentanilo transdermico Dividir por 2
Morfina Oral Morfina subcutnea Dividir por 2
Oxicodona Oral Fentanilo transdermico Sin cambios
Oxicodona Oral Morfina subcutnea Sin cambios
Tabla 1.8 Opioides Orales
Frmaco Inicio de
accin
Duracin Dosis Dosis equip
10 mg
Morfina im
Dosis
mxima
Morfina (LI)
20%
60 min 4 hrs 5 10 mgs 60 mgs 40 mgs
Morfina
(LR) 22%
60 min 8 12 hrs 5 10 mgs 20 mgs 40 mgs
Tramadol 30 60 min 4 8 hrs 50-100 mgs 50 mgs 400 mgs
Codena 6% 20 30 min 4 hrs 30 mgs 60 mgs 120 mgs
Metadona 30 60 min 4 8 hrs 10 mgs 20 mgs 40 mgs
Oxicodona 60 min 12 hrs 10-40 mgs 5 mgs 80 mgs
Tabla 1.9 OPIOIDES PARENTERALES
VIA IM , SC
Frmaco Inicio
Accin
Duracin Dosis Dosis
mxima
Dosis
equipotent
Morfina 15 20 min 3-5 hrs 10 mgs 40 mgs 10 mgs
Metadona 15 - 20 min 4-8 hrs 8-10 mgs 20 mgs 8-10 mgs
Meperidina 15- 20 min 2-4 hrs 80-100 mgs 200 mgs 80-100 mgs
Tramadol 20 min 4 8 hrs 50-100 mgs 400 mgs 100 mgs
Tabla 1.10 OPIOIDES PARENTERALES
VIA ENDOVENOSA
Frmaco Bolo inicial Ritmo perfusin (inicial)
Morfina 1 2 mg 2 3 mg / hr
Fentanilo 50 - 150 ug 75 100 ug / hr
Metadona 2 5 mg 1 mg / hr
Alfentanilo 250 700 ug 1.5 2 mg / hr
Tramadol 100 mg 12 15 mg / hr
Tabla 1.11 OPIOIDES POR ACP EV
* No asociar a AINES
Frmaco Bolo (mg) Tiempo de cierre Perfusin (mg/hr)
Morfina 0.5 - 2 5 30 min 1 2 mg / hr
Fentanilo 0.02 0.05 5 - 20 min 0.02 0.1
Alfentanilo 0.2 0.3 5 10 min 0.4 0.5
Tabla 1.12 OPIOIDES VIA EPIDURAL
EN BOLOS
Frmaco Dosis inicial Inicio de analgesia Duracin de la
analgesia
Morfina 2 6 mg 25 30 min 12 24 hrs
Fentanilo 50 100 ug 5 10 min 4 6 hrs
EN INFUSION Bolo inicial Dosis de infusin
Morfina 0.05-0.1 mg/kg 0.1 0.5 mg/hr
Fentanilo 1.5 ug / kg 50-100 ug/hr
PCA epidural bolo (i) Dosis PCA Perfusin basal Tpo de cierre
Morfina 1-2 mg 0.1 0.2 mg 0.2 0.4 mg/hr 60-120 min
Fentanilo 100 ug 25 50 ug 50 75 ug 30 60 min
PCA Epid. combinado : AL + opioide
BPV 0.125% + FTN 10 ug / ml
Ropivacaina 0.2 % + FTN 10 ug / ml
Caractersticas del tratamiento con opioides
Se pueden emplear segn la intensidad del estmulo
doloroso, de moderado a severo.
Se emplean en dolor agudo y crnico, no oncolgico y
oncolgico.
En dolor agudo postoperatorio la mejor via de
administracin es la EV, por lo general combinado con
AINEs.
En dolor crnico oncolgico la mejor ruta de
administracin es la va oral, manteniendo un
tratamiento basal horario y dosis de rescate.
Caractersticas del tratamiento con opioides
Se debe seleccionar convenientemente al paciente,
excluyendo aquellos de riesgo o titulando la dosis:
Obesidad mrbida.
Extrema debilidad y caquexia.
Enfermedad pulmonar.
Antecedentes de consumo previo de opioides.
Extremos de la vida.
Evaluacin permanente a fin de valorar la calidad de la
analgesia y los efectos adversos.
Se pueden rotar los opioides y la va de administracin.
ANALGESICOS OPIOIDES
DEBILES
TRAMADOL
Dosis inicial: 50 mg c/ 6 8 hrs
Dosis mxima: 400 mg diarios, repartidos c/ 6 8 hrs
Vas de administracin: Oral (tabl, gts), rectal, sc, im , vev
Potencia analgsica: 10mg equivale a 2 mg morfina oral
Eficaz en dolor neuropatico
Precauciones:
- Antecedentes de convulsiones o epilepsia ( baja umbral)
- Pacientes con Insuficiencia Renal, peligro de acumulacin y
aumento de efectos secundarios
Una vez controlado el dolor con Tramadol de liberacin
normal se pueden usar Tramadol de liberacin retardada ( 50
mg c/6 hrs equivalen a 100 mg c/ 12 hrs retardada.


ANALGESICOS OPIOIDES
DEBILES

CODEINA

Dosis inicial: 30 mg c/ 4 6 hrs
Dosis mxima: 60 mg c / 4 hrs
Vas de administracin: Oral, rectal, sc, ev
Potencia analgsica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS
Precauciones: Pacientes con Insuficiencia heptica o renal
ANALGESICOS OPIOIDES POTENTES
Morfina Oral
Opioide potente de referencia en dolor oncolgico intenso
No tiene techo analgesico
Siempre que sea posible se utilizara la va oral, por que es igual de eficaz
que las otras vas
La biodisponibilidad de las Morfina oral varia ampliamente entre los
pacientes
Presentaciones farmacuticas:
MORFINA DE ACCION RAPIDA
-Morfina de accin rpida: comprimidos de 10 y 10 mg se puede
fraccionar o pulverizar, tambin en solucin 2, 6, 20mg/ml.
Inicio de accion : 20 minutos de administrado, pico : 60 minutos
Efecto analgesico pleno: 12 15 horas

ANALGESICOS OPIOIDES POTENTES
MORFINA DE ACCION RETARDADA
Comprimidos de 30 mgs, deben tragarse enteros
Se administra cada 12 horas
Inicio de accin : 1 - 2 horas
Efecto pico : 4 horas
No existe diferencia en potencia analgsica entre las 2 presentaciones ,
as 10 mg c/ 4 hrs de morfina rpida equivalen a 30 mg c/ 12 hrs de
morfina de accin retardada.
Dosis inicial:
Pacientes no tratados previamente con opioides:
- Pacientes jvenes o adultos: 5 10 mg c/ 4 horas
-Pacientes ancianos o debilitados: 2.5 5 mg c/ 4 hrs
Pacientes tratados previamente con opioides:
- Calcular dosis equianalgesicas de morfina (tabla 1.6)
Precauciones: Pacientes con Insuficiencia renal

ANALGESICOS OPIOIDES POTENTES
OXICODONA DE ACCION RAPIDA
Presentacin: capsulas de 5 y 10 mg, solucin oral (10mg/ml)
Se utiliza cada 4 hrs
Oxicodona de accin retardada : capsulas de 20 mgs (deben tragarse enteros)
Se utiliza c/12 hrs , pico de accin a la hora de administracin
No existe diferencia en la potencia analgsica de las 2 presentaciones
La Biodisponibilidad es mas predecible que la Morfina
BUPRENORFINA TRANSDERMICA
Es un opioide agonista parcial, lo que condiciona su accin analgsica
Inicio de tratamiento: 35 mcg/h
El parche debe reemplazarse a las 96 hrs mximo
Dosis mxima: Dos parches de 70 mcg/hora
Precauciones: No autorizado en menores de 18 aos, pacientes con insuficiencia
heptica, febriles o caqucticos.



Frmacos que interfieren la conduccin
nerviosa
Se pueden dividir en dos grupos:
1.- Interfieren la transmisin nerviosa de forma
reversible
Anestsicos locales.
2.- Interfieren la transmisin nerviosa de forma
prolongada o irreversible:
Alcoholes y fenoles
Frmacos que interfieren la conduccin
nerviosa
Anestsicos locales
Estabilizan la membrana celular e impiden la
despolarizacin. Bloquean los canales de Na+
Un empleo apropiado permite eliminar por
completo el dolor pero tambin se pueden afectar
fibras motoras.
Se emplean para bloquear races nerviosas, plexos,
de nervios simpticos, a nivel epidural y
subaracnoidea.
En dosis excesivas se pueden presentar fenmenos
de toxicidad.
Frmacos que interfieren la conduccin
nerviosa
Alcoholes y fenoles
Se emplean para obtener bloqueos prolongados.
Se emplea alcohol etlico al 50 a 100% y fenol en
concentraciones de 5 al 10%.
Es indispensable una ubicacin precisa del depsito.
Destruyen el tejido neural dependiendo de su
concentracin y tambin destruyen el tejido
circunvecino.
No tienen utilidad en dolor agudo.
Frmacos coadyuvantes de analgesia y
otros
Si bien no pueden considerarse analgsicos
propiamente dichos, es necesario mencionarlos, ya
que en muchos cuadros son de primera eleccin.
Derivados de la Belladona:
Antagonizan la accin de Ach. y producen relajacin de
la musculatura lisa.
Atropina y escopolamina.
tiles en el tratamiento del dolor por espasmo de la
musculatura lisa.
Frmacos coadyuvantes de analgesia y otros
Frmacos Anticonvulsivantes
Alteran la excitabilidad de la fibra nerviosa.
Estabilizadores de membrana: Carbamazepina, Gabapentina
Se emplean en los sndromes neuropticos, y neuralgias.
Dolor de miembro fantasma.
No hay seguridad respecto a la dosis mnima.
Fenitoina, Carbamazepina, Valproato.
Gabapentina, Pregabalina considerados agentes de primera linea.
Gabapentina , dosis inicial : 300 mg/d (1d), 300 mg c/12 hrs (2d),
300 mg c/8has a partir del 3 dia, aumentar 300 mg c/ semana
Dosis maxima: 3600 mg / d
Precauciones: reducir dosis en pacientes con insuficiencia renal


Frmacos coadyuvantes de analgesia y
otros
Corticoesteroides
Hay accin antiinflamatoria, estabilizador de membranas,
inhibe la enzima lipoxigenasa.
Inhibe sntesis de Pg y reduce edema de tejido neural.
Dexametasona frmaco de eleccin, bajo efecto
mineralocorticoide y bajo riesgo de Sindrome de Cushing.
Dosis estandar : 16-24 mg/dia.
Pueden administrarse 1 vez al dia x su extensa vida media
Indicacin en el dolor por metstasis seas.
Ser consciente de que se pueden generar reacciones adversas.
No conviene asociarlos con AINEs.
Se emplea por varias vas, especial mencin en los cristales de
depsito.


Frmacos coadyuvantes de analgesia y otros
Psicotrpicos
Antidepresivos: son los ms usados en el tratamiento del dolor.
Mejoran el tono serotoninrgico y noradrenrgico de la va
inhibitoria del dolor.
Amitriptilina, adems bloquea receptores Ach Mu, histaminrgicos
H1 y adrenrgicos 1.
Su indicacion principal es dolor neuropatico
Efecto analgesico se inicia a la semana de tratamiento continuo
Dosis inicial: 25 mg al acostarse ( ancianos 10 mg c/ noche)
Incremento de dosis: 10 25 mg c/ semana de persistir dolor
Dosis maxima: 100 150 mg / dia
Contraindicado en pacientes bipolares, estados maniacos, IMA
reciente
Ansiolticos
Disminuyen la angustia que acompaa al cuadro doloroso.



Frmacos coadyuvantes de analgesia y otros
Clonazepm
- Dosis inicial: 0.5 1 mg c/ noche
- Incremento de dosis: Titular al 4 dia: 0,5 1 mg c/ 12 8 hrs
- Dosis mxima: 4 8 mg / dia repartidos c/ 8 hrs
- til en pacientes ansiosos por efecto sedante
Bifosfonatos
- Indicacion: Efectivos en dolor metatastasico oseo, si
analgesicos o radioterapia fueron inefectivos.
- Inhiben actividad de osteoclastos, se adhieren fuertemente al
hueso, vida media larga.
- La analgesia efectiva se manifiesta en plazo de 14 das
- Duracin de analgesia: 4 6 semanas
- Zoledronico: dosis 4 mg ev, repetir c/ 4 semanas si es efectivo


Causas de un control inadecuado
El dolor es slo un sntoma y no es daino por s mismo
La analgesia dificulta un diagnstico correcto
Temor a la potencial adiccin a los opioides
Temor a la depresin respiratoria por opioides
Desconocimiento de la frmacocinetica y la frmaco
dinamia de los analgsicos
Desconocimiento de la variabilidad de respuesta a los
opioides
Mala interpretacin de las indicaciones mdicas
Dificultades para que el paciente comunique la
necesidad de analgsicos

Conclusiones
El tratamiento del dolor presenta mltiples
alternativas en el arsenal farmacolgico.
El conocimiento del personal de salud es
obligatorio.
Los servicios de salud deben contar con el
equipamiento y personal entrenado para atender
esta demanda.
Los costos sociales, laborales y familiares son
elevados cuando hay dolor crnico.