Psicoterapia Basada en Evidencia:

Alcoholismo

4. Tratamiento
Ps Jaime Ernesto Vargas Mendoza
Asociacin Oaxaquea de Psicologa A. C.

2011
En esta presentacin abordaremos diferentes aspectos sobre el tratamiento del
alcoholismo, se trata de intervenciones basadas en la evidencia y que resultan tiles
ante los desordenes por uso de alcohol.

Conviene, para empezar, aclarar qu se quiere decir con tratamientos basados en
evidencia. Este trmino se refiere a la existencia de datos de investigacin que
apoyan la eficacia o eficiencia de los mtodos utilizados en el tratamiento.

Todos estos mtodos han demostrado al menos alguna evidencia emprica de que
modifican los patrones de consumo de licor, Aunque algunos mtodos tienen mayor
evidencia a su favor que otros.

Tambin hay que considerar la opinin del Instituto de Medicina (2001) que indica
que la aplicacin de un mtodo de tratamiento no solo depende de la evidencia
cientfica a su favor, sino tambin de los valores del paciente (sus expectativas sobre
el tipo de tratamiento, sus preferencias), de los recursos del paciente (el tiempo
dispuesto a dedicar al tratamiento, el dinero disponible) y el contexto (la habilidad
profesional del terapeuta, sus costos, el tiempo de que disponga).
En el tratamiento del alcoholismo se pueden considerar los
grupos de auto-ayuda, pero es mejor mantenerlos aparte.
Esto es porque no se han desarrollado ni se administran
profesionalmente. Mas bien los conducen personas no
calificadas. Adems, debido a sus fundamentos filosficos, los
programas de 12 pasos no cuentan con evaluaciones empricas
de su eficacia.

No est mal si el paciente quiere acudir a ellos y hay que
reconocer que existen datos observacionales de que su trabajo es
eficiente (Humphreys et al, 2004) y de que son bastante
populares.
Mtodos Conductuales y
Psicolgicos

1. Intervenciones Breves
Existen diversas formas de intervencin breve, todas ellas se administran en un
tiempo limitado, en comparacin con los tratamientos tradicionales. Por ejemplo, en
uno de los primeros reportes (Babor, 1994) se sugiere que pueden variar entre una
sesin de 5 minutos para dar advertencias al paciente, hasta tres sesiones de una
hora cada una de ellas. Sin embargo, la mayora de ellas duran menos de 25 minutos
y pueden conformarse de una sesin inicial y uno o ms contactos breves de
seguimiento.

La sesin inicial puede otorgarse en persona, por computadora o por telfono y a
veces, mediante una combinacin de estos medios. Los contactos de seguimiento
tpicamente son por telfono.

Este mtodo se empez a utilizar en los primeros aos de la dcada de los 1980s en
la Europa Occidental y lleg a estados Unidos, a fines de esa dcada.
Las intervenciones breves ante el alcoholismo no solo se distinguen por su
corta duracin, sino tambin porque se aplican a individuos que no tienen una
dependencia fsica del alcohol. As, la meta principal es ayudar a las personas a
reducir su nivel de consumo de licor a niveles menores a los de riesgo (para
tener problemas relacionados con el alcohol) El criterio utilizado por el Instituto
nacional de salud de los estados Unidos es de no ms de 4 copas en un da para
los hombres y no ms de 3 para las mujeres.

Se ha pensado que las intervenciones breves producen sus efectos por acelerar
la disponibilidad de la persona para modificar su comportamiento
problemtico relativo a la bebida, lo que a su vez motiva para la aplicacin de
estrategias de afrontamiento inherentes que llevan al cambio de la conducta.
Aunque no hay evidencia emprica directa de esto, un meta-anlisis de la
eficiencia de estos mtodos publicada por Bien, Miller y Tonigan (19939
concluye que al menos dos de seis elementos se encuentran presentes en las
intervenciones breves efectivas. Los seis elementos mencionados se anotan
enseguida:
1. Informar sobre el uso del alcohol y enfatizar los riesgos potenciales.
2. Sealar la necesidad de que la persona elija responsablemente.
3. Decir especficamente lo que es beber sin riesgo.
4. Indicar las opciones que se tienen para buscar ayuda y controlar la bebida
5. Ser sensible con lo que la persona piense o sienta
6. Insistir en que la persona puede cambiar si se lo propone.



En otros reportes sobre la intervencin breve contra el alcoholismo,
se recomiendan cinco pasos:

1. Preguntarle a la persona sobre su consumo de alcohol.
2. Determinar si su manera de beber satisface los criterios para el diagnstico
del abuso del alcohol o la dependencia de este.
3. Informarle si la persona tiene riesgo de un trastorno por uso de alcohol y
sugerirle que reduzca su bebida
4. Determinar el nivel de disposicin en la persona para cambiar y ayudarla a
determinar sus metas de cambio.
5. Convenir la forma de mantener contacto para hacer los seguimientos.
2. Entrevista Motivacional
Las bases de la Entrevista Motivacional estn en el trabajo de los psiclogos
William R. Miller y Stephen Rollnick mismos que aparecieron en la literatura
clnica hace 20 aos. Estos fundamentos integran conceptos provenientes
de la psicologa de la motivacin, la psicologa social y de la teora y prctica
de la psicoterapia. Hay que notar que se trata sobretodo de un estilo para
interactuar con los pacientes donde se procura dar sistemticamente
retroinformacin a los pacientes sobre su conducta, en este caso, la de beber
licor y sus consecuencias.

Esta tcnica podra definirse diciendo que es un mtodo directivo centrado
en el paciente dirigido a incrementar la motivacin intrnseca para cambiar,
mediante la exploracin y la solucin de las ambivalencias (Miller & Rollnick,
2002, p. 30).
Estas son las premisas de la Entrevista Motivacional:

Las personas poseen los recursos internos para cambiar su propio
comportamiento.
El cambio se puede iniciar y mantener con xito si la persona se percata de
los beneficios que obtiene al cambiar, as como de las desventajas de no
cambiar (esto, lo motiva a cambiar).
El proceso del cambio mismo del comportamiento se describe usando el
modelo de Prochaska, DiClemente & Norcross (1992), que incluye 5
estadios: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y
mantenimiento.

Vamos a ver cada uno de ellos
LAS CINCO ETAPAS PARA CAMBIAR LA CONDUCTA:

1. Precontemplacin Cuando uno no reconoce que tiene un problema
y no intenta cambiar.
2. Contemplacin Cuando uno piensa en querer cambiar, pero no
hace nada al respecto.
3. Preparacin Uno intenta cambiar y est listo para hacerlo.
4. Accin Cuando uno activamente hace cambios en su conducta.
5. Mantenimiento Cuando uno se mantiene con los cambios logrados
y evita regresar al problema del principio.


La Entrevista motivacional es una intervencin breve que consiste en

a) Construir una motivacin para cambiar
b) Fortalecer el compromiso para que el cambio sea duradero
LOS CINCO PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL:

1. Manifieste Empata El terapeuta no debe usar un estilo de
confrontacin, sino de empata. No presionar al paciente, sino
mostrarse sensible y conocedor de donde est el paciente en su
proceso de cambio.
2. Marque la Discrepancia - El terapeuta debe trabajar en la percepcin
del paciente hacindole notar la discrepancia de sus metas o conducta
deseable (donde quisiera estar) y de su conducta actual (donde est
ahora).
3. Evite las Discusiones El terapeuta debe evitar la tentacin de insistir
en que el paciente tiene que cambiar, especialmente cuando este
muestre ambivalencia. Todo esfuerzo se hace como sugestiones,
no como rdenes.
4. Maneje la Resistencia El terapeuta usar la reflexin, har preguntas
que lleven al paciente a concluir que le conviene cambiar su conducta
y no ser l quien dicte la conveniencia del cambio.
5. Apoye la Auto-Eficacia El terapeuta reforzar la creencia de que el
paciente puede lograr el cambio que se propone.
3. Enfoques Cognitivo-
Conductuales
La terapia Cognitivo-Conductual para los desordenes por el uso del alcohol y
otras drogas incluye diversos enfoques que se distinguen en aspectos tales
como su duracin, modalidad, contenido y escenario de tratamiento.

Sin embargo, todos estos enfoques comparten dos elementos esenciales.
Primero, alguna forma de entrenamiento en habilidades de afrontamiento,
con objeto de superar las deficiencias en habilidades que tuviera el paciente.
Segundo, la terapias cognitivo-conductuales son aplicaciones derivables de
la teora cognitiva social (Bandura, 1986).

No por nada a la terapia cognitivo-conductual se le considera de amplio
espectro, ya que no solo se enfoca en la conducta de beber licor, sino que
toma en cuenta el conjunto del funcionamiento del individuo y su forma de
vivir.
En la actual Teora Cognitiva Social existen cuatro constructos
fundamentales:

El Reforzamiento Diferencial que se refiere a la aplicacin de
consecuencias para la conducta dependiendo de las condiciones de estmulo
en el ambiente.
El Aprendizaje Vicario que se refiere al aprendizaje observacional
o mediante la comunicacin a travs de smbolos, como es la conversacin
o el lenguaje escrito.
Los Procesos Cognitivos en donde la cognicin se ve como mediadora
entre los eventos ambientales y los conductuales. Se considera que una de
las cosas que se aprenden al interactuar con el ambiente son las
consecuencias que tienen los diferentes comportamientos, lo que genera en
el individuo expectancias (de lo que su conducta producir) y esto, a su vez,
juega un papel regulador del comportamiento. Otro concepto relevante, son
las funciones auto reguladoras, de donde surge la importancia de la auto-
eficiencia.
El Determinismo Recproco la afirmacin de que la persona, el ambiente
y la conducta se entrelazan como determinantes mutuos. La contribucin del
factor persona est en sus procesos cognitivos.
9 aspectos que subyacen a la Terapia Cognitivo-Conductual del abuso de
sustancias, segn Marlatt & Gordon (1985, pp. 9-10):


1. Las conductas adictivas representan una categora de comportamiento
maladaptativo. Ciertos factores biolgicos pueden predisponer a uno para
ser adicto, pero la forma de consumir la droga es aprendida.
2. Los comportamientos adictivos se dan por el uso continuo de la sustancia.
3. En todo momento, la forma de consumir la sustancia est bajo el control
de los mismos principios del aprendizaje.
4. La conducta adictiva son hbitos aprendidos que pueden analizarse igual
que cualquier otro comportamiento.
5. Los determinantes de la conducta adictiva son factores situacionales y
ambientales, creencias y expectancias, as como la historia familiar de las
personas y sus experiencias anteriores de aprendizaje relacionadas a la
sustancia de consumo y su actividad en relacin a ella. Las consecuencias
de la conducta, tambin controlan a la conducta adictiva.
6. Los factores sociales son importantes para la adquisicin y la
expresin de la conducta adictiva.
7. Los comportamientos adictivos frecuentemente se emiten bajo
condiciones estresantes. A este respecto, estos representan
respuestas de confrontacin maladaptativas.
8. Las conductas adictivas son afectadas profundamente por las
expectativas de lograr los efectos deseados al emitir la conducta de
consumo de la sustancia. La auto-eficacia (de enfrentar la situacin
sin consumir la sustancia) tambin es un determinante de su consumo.
9. La adquisicin de nuevas habilidades y estrategias cognitivas en un
programa de auto-manejo, pueden producir un cambio en el
comportamiento adictivo. Las nuevas conductas pueden caer bajo el
control de procesos cognitivos que nos adviertan y nos lleven a tomar
decisiones, dndonos la responsabilidad de cambiar nuestra conducta
y mantenernos abstemios.

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INGREDIENTES PROPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:

Anlisis funcional del uso de la sustancia.
Entrenamiento individual para reconocer y enfrentar el deseo de la droga, para
manejar los pensamientos sobre el uso de la sustancia, para resolver los
problemas que uno tenga, para planear las emergencias y para tener habilidades
de rechazo de la sustancia.
Examen de los procesos cognitivos del paciente relacionados con el consumo
de la sustancia.
Identificacin de situaciones de alto riesgo de consumo.
Promocin para practicar fuera de las sesiones las habilidades adquiridas.
Prctica de las habilidades dentro de las sesiones de tratamiento.

INGREDIENTES QUE NO SON UNICOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-
CONDUCTUAL Y QUE SE PUEDEN IMPLEMENTAR ADICIONALMENTE:

Discutir, revisar y reformular las metas del tratamiento.
Supervisar el consumo de otras sustancias.
Desarrollar y mantener una fuerte relacin teraputica.
Supervisar el apoyo familiar y la posible inclusin de este grupo en el
tratamiento.
Los mtodos bsicos de la terapia cognitivo-conductual son dos, el anlisis
funcional de la conducta de consumo y el entrenamiento en habilidades de
confrontacin. Veamos

ANLISIS FUNCIONAL.

Consiste en esclarecer los estmulos que preceden a la conducta problema
(beber licor) y las consecuencias (inmediatas) de ella.

Esto es, porque se considera a la conducta de beber licor como un
comportamiento voluntario que est bajo el control de estmulos antecedentes
identificables ( llamados disparadores) y de sus consecuencias. As, el anlisis
funcional nos permite conocer los antecedentes y las consecuencias de la
conducta problema, que sern modificados para alterar el patrn de consumo
de la sustancia. El anlisis funcional tambin permite identificar conductas
alternativas a beber licor ante condiciones antecedentes dadas y que resulten
ms sanas y recompensantes para el individuo, con la intencin de que estas se
vuelvan ms probables en dichas situaciones, en el futuro.

El anlisis funcional es crtico para obtener la informacin que se necesita a fin
de individualizar las estrategias de confrontacin necesarias en cada caso y el
entrenamiento en solucin de problemas personales.
EL ANALISIS FUNCIONAL EN UN ESCENARIO CLNICO:


1. En una hoja de papel dibuje dos columnas titulndolas como
Disparadores y Efectos. Luego diga Vamos a ver como es que la
bebida se ajusta a su manera de vivir.
2. Identifique los antecedentes ambientales de la bebida del paciente:
Dgame en qu situaciones es ms probable que usted se ponga a tomar
licor o en las que haya bebido en exceso. Dgame si estaba con ciertas
personas en especfico, a qu hora, en qu lugar exacto y cmo se senta
emocionalmente. Escuche reflexivamente conforme el paciente responda
y escriba cada antecedente en la columna de los Disparadores.
3. Ahora pregntele qu es lo que le gusta de beber licor. Pueden ser
expectancias o deseos de sentirse de alguna forma particular. Antelo en
la columna de los Efectos.
4. Cuando el paciente termine de reportar antecedentes y consecuencias,
trate de relacionar como es que un disparador se conecta con un efecto.
Con ayuda del paciente identifique pares entre las dos columnas.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO.

Los mtodos de entrenamiento en habilidades de confrontacin se derivan de
los principios del aprendizaje: el condicionamiento operante, el aprendizaje
vicario y el condicionamiento clsico. Se recomienda consultar el Manual
escrito por Monti, Abrams, Kadden y Cooney publicado en 1989, mismo que se
enfoca en el tratamiento de la dependencia del alcohol (una segunda edicin se
public en 2002 por Monti, Kadden, Rohsenow, Cooney & Abrams).

Los terapeutas pueden simular situaciones interpersonales en el consultorio
que semejen las tentaciones de ofrecimiento de bebidas en una reunin, por
ejemplo, e indicarle al paciente las estrategias comunicacionales que puede
utilizar para evitar el consumo. Se puede valer de un modelo que le demuestre
como hacerlo y liego l (o ella) repetirlo. Se puede agregar a esto el
reforzamiento social por parte del terapeuta, dicindole al paciente lo bien que
est hacindolo o recompensndolo con algn otro aliciente.

Tambin es posible utilizar licor verdadero en vasos con hielo y fondo musical o
luces de colores para replicar el ambiente y los estmulos disparadores de tipo
pavloviano. En esas condiciones efectuar un manejo de desensibilizacin
mediante tcnicas de relajacin muscular, de respiracin y de imaginacin
asistida.
CONFRONTAMIENTO DE LA URGENCIA DE BEBER.



Entre las tcnicas que hay que ensearle al paciente est el que, primero y
bsicamente, evite los escenarios que tiendan a llevarlo a beber licor.


Sin embargo, es inevitable que el paciente se encuentre alguna vez en esas
situaciones, entonces deber utilizar tcnicas como la distraccin, el hablar
con personas de confianza o amistades que lo apoyen, aprender a convivir
con la urgencia (es decir, mantenerse con las ganas de beber, ver como
aumentan, llegan a un lmite y declinan) sin pelearse o desesperarse por
ello, recordando las consecuencias negativas que trae el emborracharse y
haciendo uso de un dialogo interno positivo para contra-atacar los
pensamientos automticos que acompaan al deseo urgente de beber.
4. Mtodos
Psicofarmacolgicos
En los Estados Unidos hay tres medicamentos para la farmacoterpia de
los trastornos por el uso del alcohol que han sido aprobados por la oficina
U. S. Food and Drug Administration (FDA). Estos medicamentos son el
acamprosate, la naltrexona y el disulfiram, tambin son los tres
medicamentos que tienen al menos algn soporte emprico segn el reporte
de Lingford-Hughes, Welch & Nutt (2004).

En la siguiente pantalla se presenta un cuadro con los presuntos
mecanismos de accin de estas medicinas.
Medicamento Mecanismo de accin


Acamprosate Suprime la urgencia por consumir licor que
provenga de seales ambientales

Naltrexona Reduce los efectos reforzantes del licor
al bloquear la liberacin de opiides en el
cerebro debido a su ingesta

Disulfiram Bloquea el metabolismo del alcohol causando
(su consumo debe una reaccin aversiva a su consumo
ser supervisado)
REFERENCIA:

Maisto, Connors & Dearing (2007)
Alcohol Use Disorders
Hogrefe & Huber Publishers