EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN NIOS ( PORTEL LANO, J . , MART NE Z ARI AS, R Y ZUMRRAGA ASTORQUI , L. ) El trmino de Funciones Ejecutivas ha sido utilizado por las neurociencias para referirse a un conjunto de actividades que desarrolla el rea prefrontal. La madurez neuropsicolgica depende del grado de consolidacin que haya adquirido la corteza prefrontal. Debido a su importancia para dirigir los procesos mentales superiores, es frecuente que su disfuncin o lesin provoquen alteraciones en la capacidad de aprendizaje de los nios. FUNCIONES EJECUTIVAS Ocupa la tercera parte de la superficie total del cerebro. Supervisa la actividad de las restantes reas cerebrales, programando y regulando los procesos cognitivos, especialmente los ms complejos. La realizacin de actividades mentales complejas depende del rea prefrontal, excepto cuando una tarea se automatiza. EL LBULO FRONTAL La corteza motora: Di sea y pl ani fica l as acti vidades motoras vol untarias. Se encarga de archivar, programar, secuenciar y ej ecutar l os movi mientos i ntencionados, i ncl uyendo l os requeridos en el l enguaje expresivo y l a escri tura. Se encuentra di vi dida en tres reas anatomofuncionales di ferentes: rea motora primaria Corteza premotora rea de Broca
Es el centro ms importante para la regulacin de los procesos cognitivos del ser humano. Debido a que no establece conexiones directas con reas sensoriales o motoras primarias, sus lesiones no provocan parlisis ni trastornos sensoperceptivos graves. El rea dorsolateral se especializa en las siguientes funciones:
EL REA PREFRONTAL Memoria operativa Generacin de acciones voluntarias Organizacin temporal del comportamiento Flexibilidad Mental Razonamiento Formacin de conceptos
CORTEZA MOTORA Funciones rea Motora Primaria AB 4
Inicio de las acciones motoras intencionales en el lado opuesto del cuerpo. Crtex premotor (externo) AB 6 Aprendizaje, programacin y archivo de las secuencias que intervienen en los movimientos voluntarios. Corteza premotora rea Motora suplementaria (interna) AB 6 Est ms especializada en el aprendizaje motor implcito. Campos visuales de los ojos (internos) Control de los movimientos reflejos y voluntarios de los ojos. rea de Broca Articulacin y fonacin de palabras. Escritura. REA PREFRONTAL Divisiones Funciones rea dorsolateral AB 46, y 9 Flexibilidad Mental Formacin de conceptos Planificacin de tareas Organizacin temporal Razonamiento Memoria operativa Capacidad para inhibir Ejecucin dual de tareas rea cingulada AB 29, 30, 31, 32 Motivacin Intencionalidad para iniciar actividades Atencin sostenida
rea orbitaria AB 11, 12 Regulacin emocional Sentido tico Autoconciencia El trmi no fue i ntroducido por Muri el Lezak, y segn el l a se refi eren a l a capacidad del ser humano de formul ar metas, pl ani ficar obj etivos y ej ecutar conductas de modo efi caz. Su fi nal idad es mantener el control de l a conducta. El si stema ej ecutivo guarda una estrecha rel acin con acti vidades i ntencionales, novedosas y no ruti narias, que exi gen i nhi bi r l as respuestas habituales, requi eren pl ani ficacin y toma de deci siones y preci san l a uti l izacin de l a fl exi bilidad mental y l a atencin sostenida. LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Son necesarias para programar l as acci ones di ri gidas al l ogro de un obj etivo de manera efi ci ente y para resol ver probl emas compl ejos. El funci onamiento ej ecutivo es el conj unto de capacidades que nos permiten transformar nuestros pensamientos en deci siones, pl anes y acci ones para conseguir un mej or grado de adaptacin a nuestro entorno. Son el si stema organi zador del ser humano. ( Duboi s et al . 1994). Capacidad para tomar deci siones y pl anificar conductas di ri gidas a metas. Sel eccin adecuada de obj etivos. Programacin de secuencias y acti vidades para al canzar l os obj etivos. Inhi bici n de l a i nterferencia de est mulos i rrelevantes. Fl exi bilidad para corregir errores en funci n a conti ngenci as surgidas a l o l argo de l a ej ecucin del pl an. Capacidad para mantener un pensamiento al ternati vo que permita el cambi o de estrategia. Capacidad prospectiva, vol orando qu consecuencias tendr l a propi a actuacin en el resultado fi nal de l a conducta. Capacidad para val orar el grado de xi to o fracaso.
ESTRATEGIAS INCLUIDAS EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS PARA PROGRAMAR LA CONDUCTA Procesos incluidos en las Funciones Ejecutivas Memoria prospectiva Autoconciencia Razonamiento Memoria operativa Comportamiento tico Pensamiento Divergente Metacognicin Interaccin Social Creatividad Fluidez verbal Inteligencia Fluida Regulacin Atencional Regulacin emocional Formacin de nuevos conceptos Flexibilidad Mental Empata Abstraccin Memoria del contexto Intel i genci a Fl ui da: Permi te l a resol uci n de nuevos probl emas compl ej os. Pensami ento di vergente: Busca entre vari as al ternati vas l a mej or sol uci n a cada probl ema. Fl exi bi l i dad Mental : Permi te adaptar l as respuestas a nuevas conti ngenci as o est mul os. Regul aci n atenci onal : Permi te que se l l even a cabo l os procesos cogni ti vos. Memori a contextual : Capaci dad para si tuar al gn dato o evento en el contexto donde se produj o su aprendi zaj e. Memori a operati va (de trabaj o) Acta como un si stema que provee al macenami ento temporal de i nformaci n que permi te el aprendi zaj e de nuevas tareas. Moti vaci n: Las conductas vol i ti vas permi ten i ni ci ar tareas, desarrol l ar pl anes y l ograr obj eti vos. Metacogni ci n: Capaci dad que permi te tener conci enci a de nuestros conoci mi entos. El metabolismo del reci n naci do no es homogneo en todo el encfal o. Durante l os pri meros meses se muestra ms acti vo en l a corteza cerebral pri maria, el tl amo y el cerebelo, mi entras que en el rea frontal es muy baj o. La acti vidad del l bulo frontal est di rectamente rel aci onado con l a mi el inizacin y l a si naptognesis. Para que se produzcan l os procesos cogni ti vos es i ndi spensable un creci miento axni co y un aumento en l a densi dad de l as conexi ones nervi osas. DESARROLLO DEL LBULO FRONTAL Y LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Se observan dos pi cos ms i ntensos en l a acti vaci n frontal : el pri mero entre l os 4 y l os 9 aos y el segundo a parti r del i ni ci o de l a adol escencia y hasta su fi nal , con l o que se compl eta el proceso de modelamiento si nptico del cerebro (Weydandt y Wi l lis, 1994) El hecho de que l as funci ones ej ecutivas so consol i den en el transcurso de l a i nfanci a se debe a que el proceso de mi el inizacin en l as reas asoci ativas es ms l ento que en resto del encfalo ( Portell ano, 1992). Esto es un faci litador para el desarrollo de l a cogni cin, ya que permi te l a consol i dacin de procesos cogni ti vos ms al l de l a i nfancia y puede proseguir a l o l argo de l a vi da, en proporci n di recta al grado de esti mulacin reci bida. Los pi cos de desarrollo y creci miento del cerebro parecen coi nci dir con el model o de desarrollo de Pi aget. El control y regulacin de emoci ones tambin transcurren paralelos a l a maduracin del l bul o frontal . A parti r de l os 12 aos l a estructura cogni ti va del ni o se aproxima a l a de un adul to. El proceso de consol i dacin de l as funci ones ej ecutivas conti na y a l os 16 aos se encuentra consol i dado. Al fi nal de l a pubertad el l bul o frontal est compl eto. Si n embargo, en funci n de l a esti mulacin reci bida l a efi ciencia del si stema ej ecutivo var a de un suj eto a otro. El control de l a atencin es un parmetro que guarda estrecha rel acin con l a maduracin del l bul o frontal . A l os 12 aos este control debe ser total . A parti r de l a segunda guerra mundi al se i ni ci el desarrollo de pruebas neuropsicol gicas especficas para evaluar el funci onamiento del l bulo frontal y de l as funci ones ej ecuti vas. Las ms uti l izadas son l as si guientes: Test de cl asi fi cacin de tarj etas de Wi sconsin (WCST). Torre de Hanoi . Test de Fl uidez Verbal. Stroop. Laberintos de Porteus. Gambling Test. EVALUACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Fue desar r ol l ada en Est ados Uni dos por Gr ant y Ber g en 1948. Es el i nst r umento ms ut i l i zado par a eval uar f unci ones ej ecut i vas. Su r eal i zaci n i ncr ement a l a act i vaci n en l as r eas dor sol ater al es y ci ngul adas del l bul o f r ont al . Las l esi ones dor sol ater al es pr oducen pr di da de ef i caci a en l a r eal i zaci n de est a pr ueba.
1 C F N O 17 C F N O 33 C F N O 49 C F N O 2 C F N O 18 C F N O 34 C F N O 50 C F N O 3 C F N O 19 C F N O 35 C F N O 51 C F N O 4 C F N O 20 C F N O 36 C F N O 52 C F N O 5 C F N O 21 C F N O 37 C F N O 53 C F N O 6 C F N O 22 C F N O 38 C F N O 54 C F N O
WSCT Consi ste en real i zar di versas construcciones pi rami dales con pi ezas geomtricas de tamao creci ente empleando el menor nmero de movi mientos posi bl es. Se val ora el ti empo empleado y el nmero de movi mi entos real izados. Las personas con dao prefrontal son i ncapaces de real izar con xi to l a prueba debido a que carecen de l as estrategias cogni ti vas adecuadas. Actan de modo i mpul sivo y emplean un ti empo mayor como consecuencia de l a prdida de l a capaci dad para l a programacin de l os movi mientos necesarios para reproduci r el modelo. TORRE DE HANOI Fl uidez Verbal: Es una modal idad del l enguaje expresivo y se consi dere una atri bucin del rea de Broca. Para su eval uacin se uti l izan tareas de produccin programada que pueden ser de ti po fonol gi co o semntico. En l os tests de fl ui dez fonol gi ca se deben deci r l a mayor canti dad posi ble de pal abras que comi encen con una determi nada l etra en un ti empo de uno a tres mi nutos. Los tests de fl ui dez semntica consi sten en deci r l a mayor canti dad de pal abras posi ble dentro de una categora semntica que pueden ser frutas o ani males en un ti empo de uno a tres mi nutos. Se val ora el nmero de pal abras producidas en el per odo de ti empo establecido para l a prueba. PRUEBAS DE FLUIDEZ VERBAL Las tareas de acci n/i nhibicin fueron propuestas por Luri a como un mtodo para conocer de manera gl obal el funci onamiento del rea prefrontal. Consi sten en l a presentacin de est mulos en l os que el suj eto ti ene que real i zar una acci n ( go) y otros ante l os que se debe i nhi bir l a respuesta (no go). Se pueden uti l izar a parti r de l os sei s aos. Hay vari as modali dades, uti l izando como respuesta el gol peteo, l a apertura o ci erre de l a mano o l as tareas noche- d a, en l as que se debe deci r l o opuesto a l o que se presenta en una l mina. Por ej empl o, si aparece una l mi na con l a l una el suj eto di ce d a, pero se aparece el sol debe deci r noche. TAREAS GO/ NO GO Sroop: Es una prueba cl sica para eval uar funci ones ej ecuti vos. Consta de tres partes: La pri mera es l a l ectura de pal abras con el nombre de col ores. La segunda es l a denominacin del col or y l a tercera, denominada tarea de i nterferenci a consi ste en deci r el col or de l a ti nta en que est escri ta l a pal abra, si n l eer l a pal abra que est escri ta.
Rojo Verde Rojo Caf Azul Caf Azul Verde Verde Azul Rojo Caf Caf Rojo Azul Verde Rojo Verde Caf Azul Caf Azul Verde Rojo Azul Verde Caf Rojo Azul Rojo Verde Caf caf Verde Azul Rojo Potenciales Evocados: Son una medida di recta del grado de acti vacin de l a corteza prefrontal. Consi sten en el registro de l a respuesta neurofi siolgica que emi te el cerebro frente a un est mulo sorpresivo presentado de forma vi sual, auditiva o sematosensorialmente. Los PE de l atencia tard a aparecen despus de l os 200 mi l i segundos de esti mulacin, son l os que guardan mayor rel acin con l as FE y l os procesos cogni ti vos.
Test de l aberintos: su real izacin i mpl ica l a puesta en marcha de procesos ej ecutivos como l a pl aneacin, i nhi bicin, anti ci pacin y memoria prospectiva. Trail Maki ng Test: Ini ci almente formaba parte de l a bater a neuropsicol gica de Hal stead y Teitan di seada para conocer l a i ntegridad de l as funci ones ej ecutivas de un modo gl obal. La prueba consi ste en uni r consecutivamente con una l nea vari os nmeros di stribuidos en una hoj a de papel, o vari os nmeros y l etras. Consta de dos partes. En l a parte A ni camente se unen nmeros y en l a parte B se deben uni r al ternadamente nmeros y l etras. Fui dez de di seos: Es una prueba de creati vidad y fl ui dez vi somotora. En l a pri mera parte se pi de al suj eto que di buje el mayor nmero posi ble de fi guras durante tres mi nutos y en l a segunda se establecen restri cciones, dndol e cuatro l neas y pertmitiendo que di buje el mayor nmero posi ble de di seos durante el mi smo ti empo. Gambling Task: Consi ste en un j uego de cartas formado por cuatro barajas di ferentes. Se l e di ce al suj eto que ti ene que reuni r l a mayor canti dad de puntos en ci nco mi nutos. Por cada carta que sel eccione tendr una de castigo que puede restarle puntos.
5 4 3 2 1 -12 -8 -5 -3 -2 0 Prueba Significado Funcional WSCT Formacin de conceptos Capacidad para cambiar la estrategia cognitiva Razonamiento abstracto Flexibilidad mental Atencin sostenida Atencin alternante Memoria prospectiva Fluidez Verbal Lenguaje expresivo Amplitud de vocabulario Memoria verbal Inteligencia cristalizada Memoria semntica Memoria de trabajo Torre de Hanoi Capacidad de secuenciacin, planificacin y previsin de conductas Flexibilidad mental Capacidad de anlisis Capacidad para descubrir las reglas de transformacin Capacidad de estructuracin y orientacin espacial Capacidad de abstraccin Memoria prospectiva Memoria operativa Coordinacin motora Go/No go Inhibicin, Control de impulsos, Atencin sostenida Resistencia a la interferencia, Flexibilidad Mental Fluidez psquica Stroop Atencin sostenida, Atencin Selectiva, Inhibicin Resistencia a la interferencia Potenciales Evocados Procesamiento atencional, Atencin sostenida, Fluidez cognitiva, Madurez para el aprendizaje Laberintos Programacin, seleccin de objetivos y anticipacin Flexibilidad, Memoria prospectiva, Inhibicin, Monitoreo de la conducta, Capacidad visoperceptiva Coordinacin visomotora Trail Making Test Percepcin espacial, eficiencia visomotora, rapidez perceptiva, razonamiento lgico, inhibicin, flexibilidad, anticipacin y previsin, programacin dual, memoria de trabajo Fluidez de diseos Creatividad, pensamiento divergente, Flexibilidad Gambling Test Toma de decisiones, Anticipacin, Previsin, Control de impulsos, Sentido tico, memoria prospectiva, capacidad de prediccin. TDAH Trastorno explosivo intermitente TCE Demencia por VIH S. Tourette Abuso de drogas Demencia de Pick S. De Turner Trastornos del espectro autista Psicopata Parkinson Dificultad NP del aprendizaje T. Obsesivo Compulsivo Esquizofrenia Esclerosis Mltiple Encefalopata hipxico-isqumica Trastornos de conducta Depresin mayor S. De cromosoma X frgil Bajo peso al nacimiento PRINCIPALES CUADROS CLNICOS CON MANIFESTACIONES DE TIPO DISEJECUTIVO