Neumona Nosocomial

Objetivos de la clase
Definir neumona Asociada a atencin de salud
Conocer Epidemiologia de la Neumona Asociada a
atencin de salud.
Conocer Patogenia de la Neumona asociada a
atencin en salud.
Conocer mtodos diagnsticos para la Neumona
Identificar los agentes etiolgicos ms frecuentes.
Conocer los criterios Diagnsticos.
Identificar Mecanismos de transmisin.
Conocer Tratamiento Mdico de la Neumona.
Identificar mecanismos de prevencin.



Definicin
Neumona Nosocomial
Neumona que aparece despus
del ingreso del paciente al
hospital y que no es atribuible a
un germen adquirido en la
comunidad previo a su ingreso

Neumona que aparece despus
de 48 hrs. de ventilacin
mecnica (VM)

Neumona que aparece hasta 7
das posterior al alta del
paciente.
Definicin
Neumona Nosocomial
Neumona aspirativa
Neumona por instrumentacin de va area .
Neumona en Inmunodeprimidos
Neumona en RN por paso a travs del canal de parto.
Neumona Viral
Epidemiologa
En EEUU
15% de infecciones intrahospitalarias
(IAAS)
Principal factor asociado es ventilacin
mecnica (VM)
Incidencia neumona asociada a VM: 4,7-
34,4 x 1000 das

En Chile
Ocupa 2 lugar de IAAS
Mortalidad 30 a 70% en NAVM
Infecciones Nosocomiales
Sitio de Infeccin
Tracto Urinario 35%
Neumona 25%
Herida quirrgica 25%
Torrente sanguneo 8%
Otros 7%
Neumona Nosocomial
Incidencia :
Segunda causa de infeccin
adquirida en hospital.
Salas de hospitalizacin
convencional es de +/- 9%.
La VM aumenta 21 veces.
Neumona Nosocomial
Incidencia :
Aumenta en pacientes postoperados (17,5%) y
en UCI ( 20 - 25%).
Es la primera causa de muerte por IAAS (30-70%).


Epidemiologa
Incidencia :
Ocurre en 20 - 25% de los pacientes ventilados por ms
de 48hrs.
Un 3% al da en los primeros 5 das.
Prolongacin de hospitalizacin en 4 a 13 das.
Incremento en costos de atencin.
Tendencia de Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica 1999- 2007 Minsal
Indicadores de referencia nacional de infecciones asociadas a la atencin
en salud - IAAS vigentes desde Mayo de 2012
(Ref. Circular N2 del 10 de Abril de 2012)
Patogenia
Micro-aspiracin de
organismos presentes en
orofaringe
Aspiracin de contenido gstrico.
Inhalacin de aerosoles contaminados con bacterias.
Menos comn
Inoculacin directa en va area.
Translocacin desde tracto digestivo.
Diseminacin hematgena a partir de foco distante.
Por vecindad a partir de foco contiguo.

Neumonia Viral Nosocomial
Patogenia
Persona persona distancia menor de 1 mt.
Hacinamiento.
Manos personal.


NEUMONIA
Patogenia
INHALACIN DIRECTA
Micoplasmas, Chlamydias, Legionella, Virus, Hongos
MICROASPIRACIONES
Neumococo, Stafilococos, Klebsiella, Haemophilus
MACROASPIRACIONES
Anaerobios

Neumona Nosocomial
Factores de Riesgo
Factores del Husped ,
Inmunosupresin.
Factores que aumentan la
colonizacin de la orofaringe
y/o del estmago por
microorganismos ; pH
gastrico > 4.
Condiciones que favorecen la
aspiracin o el reflujo
(intubacin endotraqueal,
insercin de catter
nasogstrico o posicin
supina)

Factores de Riesgo
Condiciones que requieren uso
prolongado de VM.
Potencial exposicin a equipo
respiratorio contaminado y/o
contacto con manos contaminadas
o colonizadas del personal de salud
Factores que impiden una higiene
bronquial adecuada (ciruga de
cabeza, cuello, trax o abdomen
superior)
Neumona Asociada a VM
Factores de riesgo para Resistencia
Uso de antibioticos en los 15 das previos
1
Duracin de la hospitalizacin
2

Duracin de la VM > 7 days
1

1
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
2
Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.
Neumona Nosocomial
DIAGNOSTICO
Comienzo de la sintomatologa a partir de las 72 horas del
ingreso hospitalario o en las 72 horas posteriores al alta
Crepitos a la auscultacin, matidez a la percusin o aparicin
de un nuevo infiltrado en la radiografa de trax
Al menos uno de las siguientes manifestaciones :
esputo purulento
hallazgo de un patgeno en sangre, aspirado transtraqueal, biopsia o
cepillado bronquial
hallazgo de un virus en la secrecin respiratoria
seroconversin
evidencia histopatolgica de neumona
Neumona asociada a VM
DIAGNOSTICO
Fiebre > 38 C
Leucocitosis
Aparicin y persistencia de nuevos
infiltrados radiolgicos que no se
modifican con KTR
Secrecin traqueobronquial
purulenta
Deterioro de la oxigenacin
pulmonar

Neumonas Virales Nosocomiales: Caractersticas
generales
Brotes nosocomiales generalmente siguen a brotes
en la comunidad, perodos especficos del ao
Confieren inmunidad corta duracin.
Afectan a personas sanas y enfermas.
Tienen fuente exgena.
Se presentan principalmente en servicios
peditricos.
MTODOS
DIAGNSTICOS
Neumona asociada a VM
Criterios de Certeza
Evidencia Rx o TAC de absceso pulmonar y cultivo
positivo del mismo.


Evidencia histolgica de neumona en biopsia o
necropsia (absceso pulmonar o reas de infiltracin
con abundantes neutrfilos en el parnquima
pulmonar) y cultivo cuantitativo de > 10.000 por
gr. de tejido pulmonar.
Neumona asociada a VM
Criterios de Probabilidad
Cultivo cuantitativo (+) de secrecin bronquial
obtenida con tcnica que minimice la
contaminacin de la va area superior (cepillo
protegido, LBA)
Hemocultivo (+) con el mismo germen obtenido en
secrecin bronquial
Cultivo de lquido pleural (+) con el mismo germen
obtenido en secrecin bronquial
Evidencia histologica de neumona en biopsia o
necropsia
NEUMONIA NOSOCOMIAL
ETIOLOGIAS

Bacilos Gram Negativos (65%)
Cocos Gram Positivos (25%)
Hongos (5%)

NEUMONIA NOSOCOMIAL
BACILOS GRAM NEGATIVOS (65%)
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter aerogenes
Serratia marcescens
Citrobacter spp
Pseudomonas aeruginosas
Acinetobacter baumani
Legionella pneumophila(0-20%)
Otras
Rev.Chilena Infect 2011 28(2) 130-151
Informe IAAS 2007MINSAL
Agentes virales ms frecuentes
de IRA nosocomiales

Virus respiratorio sincicial (VRS)
Adenovirus
Virus influenza
Virus parainfluenza
Las fuentes infecciosas somos potencialmente TODOS
(personal, pacientes, visitas, estudiantes, voluntarios)

Neumona Nosocomial
Tratamiento
Ciprofloxacino+ Aminoglucosido
B-lactamico antipseudomona
Ceftazidima Cefepime Aztreonam
Pip/Taz
Vancomicina
Carbapenem
Aminoglucosidos
B-lactamicos asociados a Sulbactam
Neumona Asociada a VM
Terapia inicial Inadecuada
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
0 20 40 60 80
Rello 97
Alvarez-Lerma 96
Luna 97
Kollef 98 73%
68%
34%
24%
% Pacientes recibiendo terapia inicial inadecuada
Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
Neumona Asociada a VM
Terapias Combinadas
0 50 60 70 80
Aztreonam+ amikacina
+ vancomicina
Piperacilina-tazobactam
+ amikacina + vancomicina
Ceftazidima + amikacina
+ vancomicina
Imipenem + amikacina
+ vancomicina
% susceptibility
90 100
Infecciones en UCI
Mortalidad Asociada Terapia Inadecuada
0% 20% 40% 60% 80% 100 %
Luna, 1997
Ibrahim, 2000
Kollef, 1998
Kollef, 1999
Rello, 1997
Alvarez-Lerma,1996
Inicial apropiada
Inicial inadecuada
*Mortality refers to crude or infection-related mortality
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.
Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
Mortality*
Neumona por MRSA
Opciones teraputicas
xito clnico
Quinupristin/dalfopristin (56.3%)
Vancomycin (58.3%).
Curacin clnica
Linezolid (66.4%)
Vancomycin (68.1%).
La mortalidad de los pacientes correctamente tratados con
vancomicina puede ser >50%.
Fagon J-Y et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:753-762.
Rubinstein E et al. Clin Infect Dis 2001;32:402-412.
Gonzalez C et al. Clin Infect Dis 1999;29:1171-1177
Bodi M et al. Crit Care Med 2001;29 (Suppl. 4):N82-N86.


Inhalacin de aerosoles
contaminados con gotas
pequeas que contienen
partculas.

Muy importante en Influenza

Mecanismos de Transmisin

.
Mecanismos de transmisin


Contacto con secreciones
respiratorias que tienen
altas concentraciones de
grmenes
Mecanismos de Transmisin
Equipos , circuito y Accesorios .(IA)

Neumona Nosocomial
Prevencin
Precauciones estndar :
Lavado de manos entre paciente y paciente.
Barreras protectoras.
Cuidados de paciente con traqueostomia.
Aspiracin secreciones.
Neumona Nosocomial
Prevencin
Elevar la cabecera de la cama 30
Interrumpir alimentacin oral en pacientes con alto
riesgo de aspiracin.
Emplear la antibioterapia con indicaciones precisas y
por tiempo limitado.


Neumona Nosocomial
Prevencin
Pacientes quirrgicos, kinesioterapia respiratoria
pre- y postoperatoria
Abandonar consumo de tabaco 2 semanas antes de
la ciruga
Profilaxis antibitica( no rutinario).
Descontaminacin selectiva.
Nebulizacin con antimicrobianos.

Medidas de prevencin
Esterilizacin o DAN :
Equipos , circuito y Accesorios .(IA)
Reprocesamiento de materiales semi- crticos.
a) Anestesia : mascara facial- tubo inspiratorio/
espiratorio pieza bolsa y humedificador.
b) Circuito VM
c) Amb

Medidas de prevencin
Cambio de circuito y humedificador no rutinario.
Instalacin de filtros.
Sistema de aspiracin cerrado.
Nebulizadores de medicacin ( lquido estril/ tcnica
asptica )
Neumona Nosocomial
Prevencin
Retirar sonda
nasogstrica y tubo
orotraqueal lo antes
posible
Indicar de forma precisa
el uso de anticidos,
anti-H
2 y
sucralfato.

Neumona Nosocomial
Prevencin
Evitar reintubacin .
Aislamientos recomendados, virus respiratorios
Virus Aislamiento Incluye Adaptacin
VRS Contacto Pieza individual
Guantes
Lavado manos pre y post
Delantal individual
Cohorte
Id
Id
Id
Adenovirus Gotita (Droplet) Pieza individual
Mascarilla a < 1
Respiratorio o
Sala pequea, cohorte y
masc < 1m
Influenza Gotita
(Droplet)
Pieza individual
Mascarilla a < 1
Respiratorio o
Sala pequea, cohorte y
masc < 1m
Parainfluenza Contacto Idem VRS
Otras Medidas
Generales
EDUCACION
Supervisin
Feed back de los logros alcanzados con las medidas
de control. Resultados de Indicadores .
Restriccin de ingreso a unidades de riesgo de
sintomticos (PERSONAL, PARIENTES y MENORES
de 12 aos)
Pieza Individual
Ideal

Poco factible en nuestro medio

Reservarlas para pacientes de mayor riesgo (RN,
inmunosuprimidos, cardipatas, etc)
Aislamiento en Cohorte
til en brotes epidmicos y en perodos invernales,
principalmente VRS

Discutible en ADV por existencia de varios serotipos
y diferente virulencia

Ingresar slo casos confirmados


MAS
VALE
PREVENIR
QUE CURAR