Perspectiva histrica.

Datos epidemiolgicos.
Que es la Leucemia
Diagnstico
Clasificacin.
Leucemias Agudas
Leucemias Cronicas

Evaluacin y tratamiento.
Complicaciones y manejo de soporte.
Pronstico y sobrevida
Perspectiva histrica.
Datos epidemiolgicos.
Que es la Leucemia
Diagnstico
Clasificacin.
Leucemias Agudas
Leucemias Cronicas

Evaluacin y tratamiento.
Complicaciones y manejo de soporte.
Pronstico y sobrevida
1827 1ra Descripcin de un paciente con leucemia.
Rev Med 1827; 2:216

1845 Virchow y Bennett describen la enfermedad de
sangre blanca.
Notiz Geb Natur Heilk 1845;36:152-6
Edimburgh Med Sur J 1845;64:413-23

1856 Virchow introduce el trmino Leukemia.
Meidinger, 1856:190-211
1891 Ehrlich identifica las clulas leucmicas.
Berlin Hirschwald, 1891:137

1913 Se clasificaba las leucemias como agudas,
crnicas y mieloides o monocticas.
Munch Med Wochenschr 1913;60:1981-4

1917 Se seala la prevalencia de leucemia en edad
peditrica sobretodo de 1 a 5 aos.
Br J Child Dis:1917;14:10-20
Desarrollo de tecnologa
1950-1970 / 1970-2000

* Tinciones especiales
* Microscopia electrnica
* Anlisis cromosmico
* Descubrimiento de cromosoma philadelfia
* Determinacin de inmunofenotipo
* Genotipo molecular


Desarrollo teraputico


1865 Oxido de arsnico Berl Klin Wochenschr 1865;2:404-4

1903 Radioterapia NY Med J 1903; 77:665-8

1943 Uso de mostaza nitrogenada JAMA 1946;132:126-132

1950 Uso de esteroides quimioterapia Blakiston, 1950:325

1960 Uso de esquemas de tratamiento protocolizados
Cncer 1987;59:1683-91

Perspectiva histrica.
Datos epidemiolgicos.
Que es la Leucemia
Diagnstico
Clasificacin.
Leucemias Agudas
Leucemias Cronicas

Evaluacin y tratamiento.
Complicaciones y manejo de soporte.
Pronstico y sobrevida
Es el cncer mundialmente ms
frecuente en la edad peditrica.
Abarca el 30% de todos los tipos
de cncer en este grupo de edad.
Tiene una incidencia anual de 4
casos por cada 100,000
habitantes.
La edad promedio de
presentacin es a los 4 aos.
Es ms frecuente en varones.
Es ms frecuente en raza
blanca.
En E.U. se diagnostican
aproximadamente 3000 casos al
ao de LLA, 500 casos de LMA
y 300 casos de LGC.


Perspectiva histrica.
Datos epidemiolgicos.
Que es la Leucemia
Diagnstico
Clasificacin.
Leucemias Agudas
Leucemias Cronicas

Evaluacin y tratamiento.
Complicaciones y manejo de soporte.
Pronstico y sobrevida
Dentro de tus
huesos hay clulas
para hacer sangre.
Estas clulas
constituyen la
medula espinal
glbulos blancos
(para matar enfermedades)










glbulos rojos
(para transporte de
nutrientes) hueso
medula
espinal
glbulo blanco joven
glbulo blanco
adulto fuerte
Normalmente los
glbulos blancos se
hacen viejos en la
medula espinal.
Glbulos blancos
adultos salen de la
medula espinal para
la defenza y
proteccion contra
enfermedades .
glbulo blanco joven
Con la leucemia, los
glbulos blancos no se
hacen viejos y no salen de
la medula espinal.
Sin glbulos blancos
adultos, tu cuerpo no
puede luchar contra
enfermedades.
Y esto se le llama
Leucemia.
medula espinal normal
Con leucemia hay demasiados glbulos blancos jvenes, sacan las clulas
normales fuera de la medula espinal.
Las clulas leucemias no funciona como glbulos blancos normales y
luego la sangre no funciona.
medula espinal con leucemia
Perspectiva histrica.
Datos epidemiolgicos.
Que es la Leucemia
Diagnstico
Clasificacin.
Leucemias Agudas
Leucemias Cronicas

Evaluacin y tratamiento.
Complicaciones y manejo de soporte.
Pronstico y sobrevida
ADENOPATIAS QUE SE
MANEJ COMO
PROCESO INFECIOSO
POR MUCHOS MDICOS
Y NO MEJOR Y ADEMAS
NOTAS ALGN SNTOMA
SOSPECHOSO.
NO LO DUDES MS
TOMALES UNA BIOPSIA
Pensar sospechar.
La probabilidad diagnstica a sospechar se
hace ms fuerte o se descarta solicitando:
BH (FSP)
TAC y biopsia del ganglio.
Referir con RHP para su revisin o para
BAMO.

Efectos sistmicos:
1.- Fiebre (60%)
2.- Malestar general (50%)
3.- Palidez (40%)

Efectos hematolgicos por invasin medular
1.- Sndrome anmico (43%) (anemia, taquicardia, fatiga, palidez,
disnea )
2.- Sndrome infeccioso (61%) (neutropenia, fiebre, mucositis,
diarrea etc..)
3.- Sndrome hemorrgico (48%) (trombocitopenia, petequias,
equimosis,
gingivorragia, sangrado a cualquier nivel)

Sindrome infiltrativo (adenopatas, hepatoesplenomegalia)
Laboratorio:
BH % de pacientes

Leucocitos mm3
<10,000 53%
10,000-49,000 30%
>50,000 17%

Hemoglobina gr/dl
<7.0 43%
7.0-11.0 45%
>11.0 12%

Plaquetas mm3
<20,000 28%
20,000-99,000 47%
>100,000 25%

El nico estudio definitivo para diagnstico es el
ASPIRADO DE MEDULA OSEA

75% Leucemias Linfoblsticas Aguda
20% Leucemias Mieloides o No Linfoblsticas
5% Leucemias Granulocitica o Mieloctica Crnica

Perspectiva histrica.
Datos epidemiolgicos.
Que es la Leucemia
Diagnstico
Clasificacin.
Leucemias Agudas
Leucemias Cronicas

Evaluacin y tratamiento.
Complicaciones y manejo de soporte.
Pronstico y sobrevida
TUMORALES HEMATOLGICOS SE CLASIFICAN EN
Linfoctica.
LEUCEMIAS
Linfoblsticas.
Granuloctica.
Agudas
Crnicas
Mieloblsticas.
HEMOPATIAS
MALIGNAS:
LINFOMAS
Hodgkin.
No Hodgkin.
CLASIFICACIN

DE ACUERDO A LA EVOLUCIN
AGUDAS
CRNICAS

DE ACUERDO AL ORIGEN CELULAR
LINFOCTICA
GRANULOCTICA

Los tipos de leucemia depende de dos cosas: *tiempo
*tipo de clulas.
Leucemias son aquellas neoplasias que
afectan a la mdula sea con expresin
perifrica.

Linfomas son neoplasias que permanecen
localizadas en ganglios linfticos y tejidos
linfoides, carecen al inicio de
comportamiento leucmico.
Amitage JO. Treatment of non-Hodgkins lymphoma. N Engl. J. Med.
1993;328 (14); 1023-1030.
SINDROME TUMORAL HEMATOLOGICO
I. NEOPLASIAS MIELOIDES:
A. Leucemias agudas
mieloblsticas.
B. Leucemia granuloctica crnica.

II. NEOPLASIAS LINFOIDES:
A. Leucemias agudas linfoblsticas.
B. Leucemia linfoctica crnica.
C. Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin).
Harris NL et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic
and lymphoid tissues: Report of the clinical advisory commitee meeting. Airlie House, Virginia 1997.
J Clin Oncoi 1999; 17:3835-3849.
SINDROME TUMORAL HEMATOLOGICO
III. NEOPLASIAS MIELOIDES:
A. Leucemias mieloide aguda.
B. SMPC
Harris NL et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic
and lymphoid tissues: Report of the clinical advisory commitee meeting. Airlie House, Virginia 1997.
J Clin Oncoi 1999; 17:3835-3849.
Aspirado de Mdula
sea
Morfologa
Clasificacin
de la FAB
Inmunofenotipo
Linaje o estirpe
Citogentica
Alteraciones
Estructurales
Numricas
ndice de DNA
Biologa Molecular
Determinacin de
Genes de fusin
Antonio Ferrndez Izquierdo
Perspectiva histrica.
Datos epidemiolgicos.
Que es la Leucemia
Diagnstico
Clasificacin.
Leucemias Agudas
Leucemias Cronicas

Evaluacin y tratamiento.
Complicaciones y manejo de soporte.
Pronstico y sobrevida
Definicin.-

Enfermedad neoplsica de la medula sea
que afecta una clona de clulas
hematopoyticas, que se caracteriza por
una proliferacin desordenada de estas
clulas en la mdula sea, el
desplazamiento de los elementos
medulares normales y la infiltracin del
resto de los rganos de la economa.
CLASIFICACIN

DE ACUERDO A LA EVOLUCIN
AGUDAS
CRNICAS

DE ACUERDO AL ORIGEN CELULAR
LINFOCTICA
GRANULOCTICA

ALTERACIN
SERIE BLANCA
SERIE ROJA
SERIE PLAQUETARIA

DEMOSTRACIN DE BLASTOS EN SANGRE O
MDULA SEA
CLASIFICACIN

PREDOMINAN EN ADULTOS
SE CARACTERIZAN POR MENOS INFILTRACIN
DE RGANOS
LOS BLASTOS PRESENTAN GRANULACIONES Y
CUERPOS DE AUER
SE SUBDIVIDEN EN 8 GRUPOS
Factores predisponentes.-(1)
Etiologa desconocida
De origen clonal
Posiblemente multifactorial:
Expresin de oncognes
MLL, MYC, ABL, BCL-2, RAS
Formacin de gnes quimricos
BCR/ABL (LAL o LGC)
PML/RAR-alfa (LAM-M3)
AML1/ETO (LAM)
Factores predisponentes.-(2)
Exposicin a derivados del benceno.
Exposicin a radiaciones ionizantes.
Exposicin a agentes alquilantes.
Virus
Retrovirus (HTLV-I, HTLV-II)
Alteraciones genticas
Sndrome de Down
Anemia de Fanconi
Clasificacin.-

Morfolgica
Citoqumica
Inmunolgica
Citogentica
Leucemia Aguda Linfoblstica.-

LAL-L1 Linfoblstica tpica
LAL-L2 Linfoblstica atpica
LAL-L3 Linfoblstica tipo Burkitt
LEUCEMIA AGUDA
LEUCEMIA AGUDA
LEUCEMIA AGUDA
LEUCEMIA AGUDA
Leucemia Aguda Mieloblstica.-
LA-M0 mieloblstica con diferenciacin
mnima
LA-M1 mieloblstica inmadura
LA-M2 mieloblstica madura
LA-M3 promieloctica hipergranular
LA-M4 mielomonoblstica
LA-M5 monoblstica pura
LA-M6 eritroleucemia
LA-M7 megacarioblstica
LABORATORIO

Anemia 90%
Leucocitosis 50-60%
Trombocitopenia 90%
Blastos circulantes
Factores pronsticos.-

Edad entre 18 meses y 10 aos
Estado nutricional normal o adecuado
Menos de 30,000 leucocitos al diagnstico
Leucemias de estirpe B
Ausencia de traslocaciones
Ausencia de marcadores mieloides
Ausencia de infiltracin al SNC
Ausencia de infecciones al diagnstico
Contenido euploide o hiperdiploide de ADN

SINTOMA LAL(%) LAM(%)
FATIGA 92 22
FIEBRE 71 75
INFECCION 17 31
HEMORRAGIA 51 22
DOLOR OSEO 79 18


CUADRO CLINICO(1)
SIGNO LAL(%) LAM(%)
ESPLENOMEGALIA 83 61
HEPATOMEGALIA 74 55
ADENOMEGALIA 76 55
DOLOR OSEO 69 65
HEMORRAGIA 50 46
INFILTRACION SNC 80 38


TINCION PRECURSOR
LAL-B
LAL-T LAM
MIELOPEROXIDASA NEG NEG POS
SUDAN NEGRO NEG NEG POS
ESTEARASA INESP. NEG NEG POS
(M4,M5)
PAS POS
(GRUESO)
NEG POS FINO
(EXCEPTO M6)
FOSFATASA ACIDA NEG POS NEG


TIPO DE LAL
CD19 CD10 CD2 CIg SIg
B TEMPRANA
POS NEG NEG NEG NEG
COMUN
POS POS NEG NEG NEG
PRE B
POS POS NEG POS NEG
B
POS POS NEG POS
DEBIL
POS
T
NEG POS
DEBIL
POS NEG NEG


TIPO DE
LAM
CD33 CD13 CD14
GLUCOFORINA CD41
M0
POS NEG NEG
NEG NEG
M1/2/2
POS POS NEG
NEG NEG
M4/5
POS POS POS
NEG NEG
M6
NEG NEG NEG
POS NEG
M7
NEG NEG NEG
NEG POS


Relativamente
Especificos

M2 t(8;21) (q22;q22)
M3 t(15;17) (q22;q21)
M4 inv(16) (q13;q22) o
del((16) (q22)
M4 (M5) t(8;16)
(p11;p13)
M5 t(9;11) (p21;p23)


Otros


t(9;22) (q34;q11)
t(6;9) (p23;q34)
t(3;3) (q21;q29) inv(3)
(q21q26)
+8
+21
5q-/-5
7q-/-7
t o del 12p11-p13
Leucemia aguda mieloblstica.-
PRECURSOR LAL-B
t(9;22) (q34;q11)
t(4;11) (q21;q23)
t(1;19) (q23;p13)
del(6q)
t(11;14) (q13;q32)
t o del 12p12
9p-
+21


LAL-B
t(8;14) (q24;q32)
t(8;22) (q24;q11)
t(2;8) (p11-13;q24)

LAL-T
t o del 14q11
t(11:14) (p13;q11)
t(10;14) (q24:q11)
t(1;14) (p34;q11)

Leucemia aguda linfoblstica.-
Tratamiento.-(1)

Induccin a la remisin
Consolidacin
Profilaxis al SNC
Intensificacin
Mantenimiento
? Transplante de mdula sea
Induccin

e.g. daunorrubicina
(o idamicina)
arabinsido de
citocina
thioguanina o
etoposido
Consolidacin(1)

e.g. daunorrubicina
arabinsido de
citosina
thioguanina o
etoposido

Consolidacin(2)

e.g. M-AMSA
etoposido
arabinsido de
citosina
Consolidacin(3)

e.g. mitoxantrona
arabinsido de
citosina
a dosis altas o
intermedias

Posible
transplante de
mdula sea
alognico o
autlogo
LEUCEMIA AGUDA
TRATAMIENTO(3)
LAL

Induccin

e.g. vincristina
prednisona
asparaginasa
dexametasona
Consolidacin(1)
(post-remisin)
e.g. daunorrubicina
arabinsido de
citosina
methotrexate
Profilaxis al SNC

methotrexate
arabinsido de
citosina
dexametasona
Intensificacin
tarda

methotrexate
etopsido
mitoxantrona
Mantenimiento

6-mercaptopurina
methotrexate
ciclofosfamida
Mantenimiento

6- mercaptopurina
methotrexate
ciclofosfamida
Pronstico.-

Remisin completa
LAL: 90%
LAM: 60% a 70%

Sobrevida libre de enfermedad a 5 aos
LAL: 60%
LAM: 20%
En la actualidad existen tratamientos
inteligentes dirigidos a la alteracin
molecular de la leucemia. Esto se aplica
especialmente a la leucemia
granuloctica crnica y en la leucemia
aguda promieloctica
El cido holotransretinoico es utilizado
para inducir diferenciacin en la
leucemia aguda promieloctica.
Esto ha mejorado el tratamiento de esta
variante de leucemia y en la actualidad
es la que tiene mejor pronstico.
El imatinib (Glivec) es utilizado para
bloquear la capacidad proliferativa y
metablica de las clulas en la
leucemia granuloctica crnica. Este
medicamento ha revolucionado el
tratamiento de esta variante de
leucemia.
El transplante de clulas
hematopoyticas se ha simplificado
y puede ser utilizado con menos
riesgo y costo lo cual ha permitido
su aplicacin cada vez con mayor
frecuencia.
Si bien la leucemia sigue siendo una
enfermedad de muy alto riesgo, en la
actualidad contamos con tratamientos
que pueden curar el 75% de los nios y
hasta el 50% de los adultos.
El diagnstico temprano y la utilizacin
de la tecnologa adecuada son
cruciales.
CLASIFICACION

LEUCEMIA MIELOIDE
CRNICA
(L M C)
Nowell P, Hungerford D.
1960. A minute
chromosome in human
chronic granulocytic
Leukemia. Science
132:1497

Cromosoma 22
e1
e1
e2
m-bcr
b1
b5
M-bcr
e19
-bcr
5
3
BCR
Cromosoma 9
ABL
5
3
a11
a3
a2
a1
b1
e1a2
b2a2
b3a2
a19a2
P190
BCR - ABL

P210
BCR - ABL

P230
BCR - ABL

NEJM, April 29, 1999; 1330-1338
Leukemia and Lymphoma, March 2005; 46(3); 357-366
CAT scan: massive
splenomegaly and
multiple adenopathy
BM aspirate:
compatible with
CML, blasts, 5%
basophils,
eosinophils.

Biopsy:
myeloproliferativ
e syndrome,
eosinophils and
megacariocytes
LEUCEMIA LINFOCITICA
CRNICA
(L L C)
Los sndromes linfoproliferativos crnicos
incluyen neoplasias de clulas B entre las ms
conocidas se encuentran.
LLC.
Leucemia prolinfoctica (LPL B y LPL T)
Leucemia de clulas peludas (LCP)
tricoleucemia.
Hoffman. 4 Edic. Principles of Hematology
Linfocitosis mayor 5 000 clulas/mm3
Indolente.
Hombres mayores de 60 aos.
Esplenomegalia.
Alteraciones hematolgicas.
Alteraciones autoinmunes.
Riesgo de transformacin (LNH, LLA, EH)
Hoffman. 4 Edic. Principles of Hematology
Bajo riesgo Estadio 0 Slo linfocitosis (>
5000/mm3 en sangre perifrica,
> 40 % linfocitos en aspirado de MO).
Riesgo intermedio Estadio I Linfocitosis y
adenomegalias
Estadio II Linfocitosis y
hepato y/o esplenomegalia
Riesgo alto Estadio III Linfocitosis y anemia
(Hb < 11 gr %)
Estadio IV Linfocitosis y
plaquetopenia (plaquetas< de
. 100.000/mm3)
Hoffman. 4 Edic. Principles of Hematology

Estadio A No anemia, no plaquetopenia,
menos de tres reas linfoides comprometidas
Estadio B No anemia, no plaquetopenia, 3
ms reas linfoides comprometidas
Estadio C Anemia (Hb < 10 gr %), plaquetas <
100.000 por mm3
Hoffman. 4 Edic. Principles of Hematology